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L’evidence-based medicine nell’approccio farmacologico del dolore postoperatorio. Maria Grazia Allegretti S.C. di Farmacia ospedaliera Ospedale di Trento APSS. introduzione. il dolore postoperatorio è un sintomo atteso per ogni persona che si sottopone ad un intervento chirurgico

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Presentation Transcript
l evidence based medicine nell approccio farmacologico del dolore postoperatorio

L’evidence-based medicine nell’approccio farmacologico del dolore postoperatorio

Maria Grazia Allegretti

S.C. di Farmacia ospedaliera

Ospedale di Trento

APSS

introduzione
introduzione
  • il dolore postoperatorio è un sintomo atteso per ogni persona che si sottopone ad un intervento chirurgico
  • numerose pubblicazioni scientifiche mettono in evidenza che la gestione del dolore postoperatorio è ancorasubottimale
  • il trattamento del dolore postoperatorio migliora l’outcome del paziente

Comitato Ospedale senza dolore

terapia farmacologica
terapia farmacologica
  • analgesici non oppiacei
  • analgesici oppiacei
  • anestetici locali
  • adiuvanti

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici non oppiacei farmaci antiinfiammatori non steroidei fans
analgesici non oppiaceifarmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

gruppo eterogeneo di farmaci con unmeccanismo d’azione comune

inibizione del metabolismo dell’acido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore (ad es. bradichinina, istamina, sostanza P)

Comitato Ospedale senza dolore

fans farmacocinetica
FANSfarmacocinetica
  • possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili:
    • facilmente e rapidamente assorbiti dopo somministrazione orale e hanno un’alta biodisponibilità
    • elevato (>90%) legame con le proteine plasmatiche
    • vengono metabolizzati a livello epatico
    • vengono eliminati prevalentemente a livello renale

Comitato Ospedale senza dolore

fans effetti collaterali
FANSeffetti collaterali

gastropatia

Per inibizione della sintesi di prostaglandine

broncospasmo

In soggetti asmatici

insufficienza renale acuta

Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica

antiaggregazione piastrinica

Allungamento dei tempi di sanguinamento

prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche delnascituro

Comitato Ospedale senza dolore

fans effetti collaterali7
FANSeffetti collaterali

gastropatia – sanguinamento - ulcera

per inibizione della sintesi di prostaglandine

broncospasmo

in soggetti asmatici

insufficienza renale acuta

per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica

antiaggregazione piastrinica

allungamento dei tempi di sanguinamento

prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche delnascituro

Comitato Ospedale senza dolore

fans effetti collaterali8
FANSeffetti collaterali

la revisione del profilo di sicurezza dell’intera classe degli inibitori selettivi della COX-2 che ha confermato l’aumento del rischio cardiovascolare hanno sollevatopreoccupazioni anche sui FANS non selettivi.

perchè?

anche i FANS non selettivi possono avere un certo grado di selettività nei cfr dell’isoforma 2 della cicloossigenasi e quindi avere un potenziale effetto protrombotico

Sono controindicati nello scompenso cardiaco grave e comunque utilizzati con cautela in pz con insufficienza cardiaca, ipertensione e ritenzione di liquidi (effetti ma carico del rene dose-dipendente)

effetti gastrointestinali

reazioni cutanee anche gravi (dermatiti esfoliative, sindrome di Steven-Johnson)

NB PAZIENTI ANZIANI

MINIMA DOSE EFFICACE PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE

EMEA, press release (CHMP), 17 ottobre 2005

Comitato Ospedale senza dolore

slide9
FANS

ketoprofene

strutturalmente simile all’ibuprofene ma è gravato da maggiori effetti collaterali

diclofenac

paracetamolo

a differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dall’effetto antiinfiammatorio.

ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS

Comitato Ospedale senza dolore

slide10
FANS

Ketorolac

la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (l’uso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura)

La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato

Dear doctor letter, Ministero della salute, 2002

Comitato Ospedale senza dolore

fans interazioni
FANSinterazioni

antiaggreganti piastrinici

> del rischio di sanguinamento conclopidogreleticlopidina

anticoagulanti

> > aumento dell’effetto anticoagulante

metotressato

< riduzione dell’eliminazione

corticosteroidi

> del rischio di episodi emorragici a livello gastrointestinale e formazione di ulcere

diuretici

> del rischio di nefrotossicità dei FANS, in particolareketorolac antagonizza l’effettodiuretico

Comitato Ospedale senza dolore

fans interazioni12
FANSinterazioni

glicosidi cardiaci

I FANS possono esacerbare uno scompenso cardiaco e > le concentrazioni cardiache di glicosidi cardiaci

litio

< dell’eliminazione (rischio di tossicità)

miorilassanti

ibuprofenee forse altri fans < l’eliminazione di baclofene

tacrolimus

ibuprofenee forse altri fans > del rischio di nefrotossicità

vasodilatatori

> del rischio di sanguinamento associato a ketorolac

(evitare l’uso concomitante) e possibilità con altri FANS

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei
analgesici oppiacei

il nome oppiacei deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero)

oppiacei naturali:morfina, codeina

oppiacei di sintesi:metadone, petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil

è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei meccanismo d azione
analgesici oppiaceimeccanismo d’azione

1973-75

scoperta peptidi endogeni (oppioidi) endorfine, dinorfine, encefaline

Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k,  e  localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale

Vengono suddivisi in:

-agonistimorfina, codeina, metadone, ossicodone

-agonisti parziali buprenorfina

- antagonisti naloxone

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei effetti collaterali
analgesici oppiaceieffetti collaterali

Depressione respiratoria

Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori )

Sedazione

Legata ad azione diretta sul SNC

Miosi

E’ mediato dai recettori  e  presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei)

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei effetti collaterali16
analgesici oppiaceieffetti collaterali

Nausea – vomito

Per attivazione del centro del vomito a livello bulbare.

Prurito e orticaria

Incidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito d’iniezione)

Stipsi

Per aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell’intestino tenue e del normale riflesso della defecazione.

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei effetti collaterali17
analgesici oppiaceieffetti collaterali

Tolleranza

Si sviluppa molto rapidamente per l’effetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per l’effetto costipante.

Dipendenza fisica

Una persona dipendente da un oppioide risponde all’interruzione della somministrazione dell’oppioide con una sindrome di astinenza caratteristica.

Dipendenza psichica

Necessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere

l’uso terapeutico di oppiacei raramente porta ad abuso o dipendenza psichica

le dosi degli analgesici oppiacei possono richiedere aggiustamenti individualizzati secondo il grado di analgesia e gli effetti indesiderati e la risposta del singolo paziente

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei farmacocinetica
analgesici oppiaceifarmacocinetica
  • morfina
  • onset dopo somministrazione:
    • sottocutanea  15-30 min
    • epidurale  15-60 min
    • intratecale  15-60 min
    • intramuscolare  30-60 min
    • orale  variabile
  • l’effetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente)
  • durata dell’effetto dopo singola somministrazione: sottocutanea, intramuscolare  4-7 ore intratecale  fino a 24 ore epidurale  fino a 24 ore orale  variabile

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei farmacocinetica19
analgesici oppiaceifarmacocinetica

morfina

legame con le proteine plasmatiche

20 –36%

eliminazione

90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo la somministrazione

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei farmacocinetica20
analgesici oppiaceifarmacocinetica
  • fentanyl
  • onsetdopo somministrazione:
    • endovenosa  immediato
    • transdermica  12-24 h
    • durata dell’effetto dopo somministrazione:
      • endovenosa  30-60 min
      • transdermica  72 h
  • analgesia intraoperatoria

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei farmacocinetica21
analgesici oppiaceifarmacocinetica

metadone

onset e durata

dell’effetto dopo somministrazione im o sc: ~ morfina

legame con le proteine plasmatiche: 70-88%

lenta eliminazione per riassorbimento a livello renale

RISCHIO DI ACCUMULO !!!

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici oppiacei interazioni
analgesici oppiaceiinterazioni
  • ansiolitici e antidepressivi
  • > dell’effetto sedativo
  • antiaritmici rallentamento dell’assorbimento dimexiletina
  • antibatterici
  • < delle concentrazioni di ciprofloxacina (va evitata la premedicazione con analgesici oppioidi quando viene utilizzata come profilassi chirurgica)
  • metoclopramide e domperidone
  • antagonismo degli effetti a livello gastrointestinale
  • ketorolac
  • incompatibile in siringa

Comitato Ospedale senza dolore

analgesici non oppiacei farmaci antiinfiammatori non steroidei fans23
analgesici non oppiaceifarmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

rispetto agli oppiacei

non determinano depressione respiratoria

non influiscono sulla motilità gastrointestinale

possono essere inefficaci nel trattamento del dolore forte

Comitato Ospedale senza dolore

paracetamolo codeina
paracetamolo & codeina

l’associazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azione diverso

in questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci con un’attività antalgica superiore ai due componenti presi singolarmente e un effetto più prolungato nel tempo

Comitato Ospedale senza dolore

paracetamolo codeina25
paracetamolo & codeina

paracetamoloviene assorbito rapidamente a livello gastrointestinale con rapida diffusione nei liquidi organici e debole legame con le proteine plasmatiche; ha un’emivita di circa 2 ore

codeina è assorbita rapidamente a livello intestinale con emivita di circa 3 ore; attraversa la barriera placentare

sono entrambi metabolizzati a livello epatico ed eliminati per via urinaria

Comitato Ospedale senza dolore

tramadolo
tramadolo

analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori 

inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina

è dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina

effetti depressivi sulla funzione respiratoria scarsamente rilevabili

ha scarso potenziale d’abuso e dipendenza

Comitato Ospedale senza dolore

tramadolo farmacocinetica
tramadolofarmacocinetica

onset dopo somministrazione:- orale  30 min a 1 h

durata dell’effetto dopo somministrazione:- orale  4-6 h

biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita)

legame con le proteine plasmatiche: 20%

viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed

eliminatoper via renale per il 30% immodificato

Comitato Ospedale senza dolore

tramadolo farmacocinetica28
tramadolofarmacocinetica

Onset dopo somministrazione:- orale  30 min a 1 h

Durata dell’effetto dopo somministrazione:- orale  4-6 h

Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita)

Legame con le proteine plasmatiche: 20%

Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed

eliminato per via renale per il 30% immodificato

Comitato Ospedale senza dolore

tramadolo interazioni
tramadolointerazioni

non va associato ad inibitori delle MAO

associazione con depressori del S. N. C., compresi gli alcolici,

potenzia gli effetti sul S. N. C.

carmazepina (induttore enzimatico)

< effetto analgesico

< durata dell’azione del tramadolo

può indurre convulsioni e potenziare l’effetto degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici, antipsicotici e di altri farmaci che abbassano la soglia convulsivante

glicosidi cardiaci

tossicità da digossina

Comitato Ospedale senza dolore

anestetici locali
Anestetici locali

meccanismo d’azione

Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale d’azione di membrana della fibra nervosa

infiltrazione di ferite chirurgiche

blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale)

Ad es.: bupivacaina, ropivacaina, lidocaina

Comitato Ospedale senza dolore

anestetici locali effetti collaterali
Anestetici localieffetti collaterali

reazioni di tipo allergico (abbastanza rare)

Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito)

reazioni di tipo tossico

a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie)

ipotensione

Effetto della simpaticolisi farmacologica

Comitato Ospedale senza dolore

anestetici locali farmacocinetica
Anestetici localifarmacocinetica

Metabolizzati a livello epatico

Metaboliti eliminati con la bile e le urine

Comitato Ospedale senza dolore

farmaci adiuvanti
farmaci adiuvanti

sedativi, ansiolitici, antidepressivi

benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivanti

per diminuire l’ansia

produrre lieve sedazione

potenziare l’azione analgesica

antiemetici, lassativi, gastroprotettivi

(ad es. metoclopramide, ranitidina)

per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici

Comitato Ospedale senza dolore

conclusioni
conclusioni

numerosi fattori contribuiscono al trattamento subottimale del dolore nonostante la disponibilità di tecnologie per trattare il dolore postoperatorio

ottimizzare la gestione del dolore postoperatorio migliora la qualità dei servizi sanitari

Comitato Ospedale senza dolore

bibliografia
bibliografia
  • MICROMEDEX® Healthcare Series
  • GUIDA ALL’USO DEI FARMACI, Ministero della Salute, 3^ ed. 2005
  • Scott A. et al., Postoperative pain management: a pratical review, part. 1, Am J Health- Syst Pharm, Vol. 62, Sep 15, 2005
  • Scott A. et al., Postoperative pain management: a pratical review, part. 2, Am J Health- Syst Pharm, Vol. 62, Oct 1, 2005
  • Rudkin G. E., Rudkin A., Ambulatory surgery acute pain management: a review of the evidence, Acute Pain 7,41-49, 2005

Comitato Ospedale senza dolore

slide36

Grazie a tutti per l’attenzione

Maria Grazia Allegretti

Comitato Ospedale senza dolore