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EV71感染重症病例 临床救治专家共识 （ 2011 年版）

EV71感染重症病例 临床救治专家共识 （ 2011 年版）. 韦 丹 广西医科大学第一附属医院儿科. 指南演变过程. 2008 年 4 月 30 日 :《 肠道病毒（ EV71 ）感染诊疗指南（ 2008 年版） 》 。 2008 年 11 月 19 日 :《 手足口病诊疗指南（ 2008 年版） 》 。 2010 年 4 月 21 日 :《 手足口病诊疗指南（ 2010 年版） 》( 增 加了临床分型 ) 。 2011 年 4 月 29 日 :《 肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例临

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EV71感染重症病例 临床救治专家共识 （ 2011 年版）

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  1. EV71感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）EV71感染重症病例临床救治专家共识（2011年版） 韦 丹 广西医科大学第一附属医院儿科

  2. 指南演变过程 • 2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008 年版）》 。 • 2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》。 • 2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》(增 加了临床分型)。 • 2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临 床救治专家共识（2011年版）》

  3. 《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临 床救治专家共识（2011年版）》 特点: 1、强调的是重症及危重症病人 2、增加了分期（5期） 3、细化了各期的具体治疗方案 4、不主张用大剂量激素，特别是冲击治疗 5、规范了诊疗流程

  4. 共识的主要内容 • 临床分期 • 重症病例早期识别 • 治疗要点 • 治疗措施 • 诊疗流程

  5. 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期 痊愈 痊愈 痊愈 死亡 痊愈或后遗症 第5期 第2期 第4期 第3期 第1期 手足口出疹期 神经系统受累期 心肺功能衰竭前期 心肺功能衰竭期 恢复期 普通型 重型 危重型 危重型

  6. 各期表现、诊断及处理

  7. 第1期（手足口出疹期） 发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、 小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。

  8. 手、足、口、臀皮疹

  9. 第1期治疗要点 • 无须住院治疗，以对症治疗为主。 • 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现 EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 利巴韦林 10-15 mg/（kg·d）分2次静滴 3-5天 对症治疗

  10. 第2期（神经系统受累期） 病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、 易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、 颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑 脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常

  11. 脑干MRI改变

  12. 第2期治疗要点 • 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制 液体入量；对有脊髓受累表现或病情进展较快和持 续高热等中毒症状的病例可应用丙种球蛋白，一般 不主张使用糖皮质激素。 • 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度 变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。

  13. 脱水药物应用 20％甘露醇 • 0.5-1.0 g/kg·次，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射 10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。 • 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/kg·次，2-4h一次。 10％甘油果糖 • 0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后 开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。 速尿：1-2 mg/kg。 人血白蛋白：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。

  14. 第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内。 呼吸系统：呼吸增快、慢，不规则。 循环系统：心率快、血压升高、出冷汗、皮肤花纹、 四肢发凉，心脏射血分数可异常。 其他：血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，

  15. 第3期治疗要点 • 在2期治疗基础上 • 血管活性药物 • 脱水剂加强 • 丙种球蛋白

  16. 第3期治疗要点 米力农：负荷量50-75μg /kg，维持量0.25- 0.75μg/kg·min，一般使用不超过72小时。 IVIG： 1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）

  17. 第4期（心肺功能衰竭期） 多发生在病程5天内，年龄0-3岁。 呼吸系统：呼吸急促或减慢、口唇紫绀，神经源性肺 水肿及出血，咳粉红色泡沫痰或血性液体。 循环系统：心动过速或心动过缓，持续血压降低或休克。 神经系统：频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环 衰竭等严重脑功能衰竭为主要表现，而肺水 肿不明显。

  18. 第4期治疗要点 • 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机。 • 低血压休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去 甲肾上腺素等。 • 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

  19. 机械通气模式 常用压力控制通气 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气

  20. 机械通气参数调节 目标 维持PaO2在60-80mmHg以上 PaCO2在35-45 mmHg 控制肺水肿和肺出血 肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气 是唯一止血的方法

  21. 机械通气参数调节---仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度：21-40% PIP：15-25 cmH2O（含PEEP） PEEP：4-5 cmH2O 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量：6-8 ml/kg

  22. 机械通气参数调节---肺水肿或肺出血者 建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度：60%-100% PIP: 20-30cmH2O（含PEEP） PEEP: 6-12cmH2O 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量:6-8 ml/kg 参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控 制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不 超过20cmH2O，注意同时调节PIP

  23. 第4期血管活性药物使用 • 多巴胺：5-15μg/kg·min • 多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min • 肾上腺素：0.05-2μg/kg·min • 去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min • 血管加压素：每4小时静脉缓慢注射20μg/kg，用药时间视血 流动力学改善情况而定

  24. 糖皮质激素应用 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。 甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d，氢化可的松3-5mg/kg·d， 地塞米松0.2-0.5 mg/kg·d）。 病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

  25. 镇静药物 ①苯巴比妥: 负荷量10-15mg/kg·d，静脉注射或肌注。 ②10% 水合氯醛：0.5ml/kg·次，灌肠。 ③安定：0.3-0.5mg/kg·次；最大剂量：30天-5岁，5mg/ 次；5岁以上10mg/次（缓慢静推，呼吸抑制）。 ④咪唑安定：0.1mg/kg·次静脉推射一次，0.3-0.5mg / kg·h 维持。

  26. 第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常。 对血管活性药物的依赖逐渐减少。 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗 留神经系统后遗症状。 康复治疗

  27. 儿童严重高血压定义 年龄 <7天 8-30天 <2岁 3-5岁 血压： 收缩压(mmHg) >106 >110 >118 >118 舒张压(mmHg)>82 >84

  28. 诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期 • 2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。 • 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。 • 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。 • 不能及时发现2、3期，是目前重症手足口病的最大问题。

  29. 重症病例早期识别 持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。 神经系统：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不 稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/ 分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）。 血WBC升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

  30. 快速识别神经源性肺水肿-呼吸 • 呼吸频率 • 呼吸节律 • 呼吸费力程度/呼吸力学 • 气体进入情况 • 皮肤颜色和温度

  31. 快速识别神经源性休克-循环 • 心率 • 全身灌注 • 血管搏动 • 皮肤灌注 • 意识水平 • 尿量 • 血压

  32. 快速识别神经源性休克—触摸脉搏

  33. 快速识别神经源性休克-皮肤灌注 皮肤灌注情况 • 四肢温度 • 毛细血管再充盈时间（CRT）：环境温度 • 皮肤颜色 • 红润 • 发花 • 苍白 • 紫绀

  34. 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒

  35. 快速识别神经源性休克-肾脏灌注 尿量（正常1-2ml/Kg.h） • 反映肾小球滤过率 • 反映肾血流 • 反映重要脏器的灌注

  36. 谢 谢

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