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重症 H1N1 与机械通气治疗

重症 H1N1 与机械通气治疗. 华西医院重症医学科 金晓东. 机械通气的开始. 1949 – 1950 年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率 80% 1913 年 Janeway 第一台定型呼吸机. 机械通气的开始. 1952 年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31 名呼吸肌麻痹患者 27 名相继死亡 麻醉科医生 Bjan Ibsen 气管插管. 机械通气的开始. 呼吸机系统 简图. ICU 中的机械通气. 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8%

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重症 H1N1 与机械通气治疗

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  1. 重症H1N1与机械通气治疗 华西医院重症医学科 金晓东

  2. 机械通气的开始 • 1949–1950年Scandinavia • 脊髓灰质炎流行 • 呼吸麻痹者死亡率80% • 1913年Janeway • 第一台定型呼吸机

  3. 机械通气的开始 • 1952年Denmark • 脊髓灰质炎流行 • Blegdam Hospital • 31名呼吸肌麻痹患者 • 27名相继死亡 • 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管

  4. 机械通气的开始

  5. 呼吸机系统简图

  6. ICU中的机械通气 机械通气的适应症 • 急性呼吸功能衰竭 66% • ARDS 8% • 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% • 昏迷 15% • 神经肌肉疾病 5% Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458

  7. ICU中的机械通气 人工气道 • 气管插管 75% • 经口气管插管 96% • 经鼻气管插管 4% • 气管切开 24% • 面罩 1% Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458

  8. VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS … 呼吸模式

  9. 选择不同机械通气模式 • 改善气体交换 • 增加患者舒适性 • 加速自主呼吸的恢复

  10. 呼吸模式介绍 • 如何开始吸气 • 吸气如何进行 • 如何结束吸气 • 优点 • 缺点

  11. 通气模式

  12. 优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单 缺点 气道压力不恒定 吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗 容量控制通气: 评价

  13. 优点 压力恒定 通气均一 漏气补偿 设置简单 缺点 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 压力控制通气 – 评价

  14. 优点 气道压力恒定 缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率 压力支持通气 – 评价

  15. 优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善 缺点 模式复杂 SIMV + PSV – 评价

  16. 重症HINI流感的诊断 • 由于HINI流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，可具备以下三项之中的任何一项。 • 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min， • 且伴有下列情况之一： • ① 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶 总面积占双肺总面积的1/3以上； • ② 病情进展，24～48小时内病灶面积增大 超过50%，且在正位胸片上占双肺总面 积的1/4以上。 • 出现明显低氧血症，氧合指数低于300。 • 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）

  17. 急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推荐标准 （1994年北美及欧洲ARDS共识会）

  18. 病理生理改变

  19. 病理生理改变 • Influx of protein rich fluid into alveoli • Ventilation-perfusion mismatch, physiological shunting, ↑ dead space and impaired lung compliance • Patchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli

  20. ARDS的常规治疗 • 正确治疗基础疾病 • 液体治疗： • 维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注； • 避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。一般每日输液量不宜超过1500~2000ml，原则上量出为入，保持500~1000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。 • 胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。

  21. ARDS的常规治疗 • 肾上腺皮质激素 • 作用： • 减轻肺泡壁的炎性反应。 • 保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。 • 稳定细胞溶酶体，维护肺泡II型细胞分泌表面活性物质。 • 缓解支气管痉挛。 • 减轻组织的纤维化。 • 副作用：增加感染的发生率和严重性。 • 使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙80~160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。

  22. ARDS的常规治疗 • 营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态，恢 复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体 免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的 修复，宜尽早加强营养。 • 并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失 常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等 应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。

  23. ARDS的机械通气治疗 • 机械通气是 ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。 • 设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术，ARDS的死亡率仍高达50％—60％。 • 对通气机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。

  24. ARDS的传统有创通气方法 • 特点： • 超生理大潮气量，(10-15L/min) • 慢通气频率，(10-15次/min) • 生理性的吸呼比，(1:4-1:2) • 目的： • 维持正常血气，(pH、PaCO2) • 防止肺微小不张 • 加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg • 吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。

  25. 通气机所致肺损伤Ventilator induced lung injury,VILI

  26. 通气目标的变化 • 新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来 • 肺保护性通气策略 • 小潮气量通气 • 最佳PEEP

  27. 肺保护通气策略 • 弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg) • 严格限制跨肺压，推荐平台压＜35cmHO2 ，加用适当的PEEP。

  28. 肺保护策略的实施 • 容许性高碳酸血症 • 严格限制潮气量和吸气平台压 • 临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。 • 传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。

  29. PEEP的选择方法 • 先选择Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2 • 每次增加2cmHO2 PEEP，观察平台压增加 幅度，如果平台压的增加＞PEEP的增加则 表明肺泡过度扩张； • 两次连续PEEP的增加没有再显著改善氧 合，则强烈提示，此时的Vt和PEEP已达到 几乎完全的肺泡复张，需相应适当调低 PEEP水平。

  30. 俯卧位通气（Prone positioning） 肺复张（Recruitment manoeuvres）

  31. 肺复张手法 （recruitmentmaneuver，RM） 　　是指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全复张。

  32. 恢复肺通气均一性的方法 • 应用PEEP,观察对PEEP的反应 • 如氧合改善,应用RM,尽可能实现完全肺复张 • 滴定式调节PEEP,寻找并维持最佳PEEP • 如氧合无改善,则改变患者体位(如俯卧位),在体位变化的基础上应用RM和PEEP。

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