1. Aspetti clinici dell�intossicazione acuta e cronica da monossido di carbonio Mauro Marenco Medicina d�Urgenza Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria

2. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDATI EPIDEMIOLOGICI Ricoveri Decessi Lombardia (96) 753 11 Italia 6000 / anno 350 / anno USA - 5600 / anno Inghilterra - 1000 / anno Svezia - 300 / anno Francia 5000 - 8000 / anno - Negli USA 10.000 persone perdono ogni anno almeno 1 giorno di lavoro per intossicazione da CO Questi dati sottostimano la reale incidenza dell�intossicazione

3. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFonti E� un gas incolore ed inodore che deriva dalla combustione incompleta di qualunque combustibile Gas di scarico dei motori Scaldabagni domestici Caldaie Stufe a legna, a kerosene, a carbone Incendi Fumo di tabacco

4. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFisiopatologia Legame del CO con l�Hb (elevata affinit�) ? riduzione del trasporto di O2 ? ipossia tissutale Spostamento della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina verso sinistra ? ipossia tissutale Legame del CO con la mioglobina ? riduzione della performance cardiaca Inibizione della respirazione cellulare per legame con i citocromi A3 e P450 Perossidazione dei lipidi cerebrali ? danno neurologico

5. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI I sintomi di presentazione sono variabili e vaghi ? Elevato rischio di errore diagnostico ? Diagnosi di intossicazione positivit� dell�anamnesi di esposizione presenza di sintomi e segni positivit� del valore di COHb Valutazione del danno d�organo uso ripetuto e integrato di diversi mezzi diagnostici follow-up

6. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Elementi circostanziali presenza di fonti di produzione di CO provenienza da ambienti confinati appartenenza a gruppi di lavoratori a rischio condizioni atmosferiche e stagionali caratteristiche interessamento contemporaneo di pi� soggetti dello stesso nucleo familiare, anche con sintomi differenti

7. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Elementi circostanziali insorgenza precoce della sintomatologia nei bambini o in coloro che soggiornano pi� a lungo nei locali a rischio miglioramento soggettivo con l�allontanamento da un determinato ambiente persistenza o reiterazione della sintomatologia

8. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Manifestazioni cliniche Sintomi d�esordio pi� comuni: cefalea e vertigini e/o nausea e vomito Possono associarsi difficolt� di concentrazione, debolezza, palpitazioni, dispnea da sforzo Nei casi gravi compaiono sincope, ipotensione, convulsioni, ottundimento del sensorio, coma Anche se qualsiasi apparato pu� essere colpito, cuore e cervello sono gli organi bersaglio

9. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Manifestazioni cardiache Tachicardia Ipotensione Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche Aritmie Comparsa o esacerbazione di angina pectoris Infarto miocardico

10. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Manifestazioni neurologiche Cefalea, vertigini Alterazioni del comportamento Deficit cognitivi e di memoria Agitazione, labilit� emotiva Disturbi della marcia, rigidit� muscolare Convulsioni, coma Sequele neurologiche tardive

11. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Manifestazioni oculari e dermatologiche Riduzione dell�acuit� visiva Neurite retrobulbare Scotomi paracentrali Edema della papilla Emorragie retiniche Cecit� corticale (di solito temporanea) Colorazione rosso ciliegia della cute (molto rara) Pallore o cianosi Necrosi dermica con formazione di bolle

12. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Manifestazioni fetali Il CO induce ulteriore spostamento della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina fetale verso sinistra ? ipossia tissutale L�eliminazione fetale di CO � ritardata Riduzione del peso alla nascita Ritardo psicomotorio Atrofia cerebrale, convulsioni, spasticit� Morte del feto

13. Intossicazione acuta da monossido di carbonioCOMPLICANZE IN FASE ACUTA Neurologiche �����.. edema cerebrale Cardiocircolatorie ���. shock, scompenso cardiaco, angina instabile, infarto miocardico acuto Polmonari �������. edema polmonare non cardiogeno, polmonite ab ingestis Gastroenteriche ����.ischemia intestinale, necrosi epatica Renali ��������� insufficienza renale acuta causata da rabdomiolisi Metaboliche������..acidosi lattica, iperglicemia Ostetriche ������� aborto

14. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Esame obiettivo Le alterazioni dei segni vitali riflettono la gravit� dell�intossicazione esame obiettivo generale obiettivit� neurologica obiettivit� cardiocircolatoria obiettivit� toracica stato di gravidanza

15. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Esame obiettivo esame obiettivo generale assenza di colorito rosso ciliegia, pallore, cianosi, presenza di segni indiretti di danno delle vie aeree, ... obiettivit� neurologica deficit mnesici a breve e lungo termine, valutazione stato di coscienza e gravit� del coma, non deficit focali obiettivit� cardiocircolatoria PA, FC, toni aggiunti, soffi obiettivit� respiratoria polipnea, rantoli, sibili stato di gravidanza

16. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Carbossiemoglobina valore diagnostico COHb > 5% nei bambini negli adulti non fumatori > 10% negli adulti fumatori non ha valore prognostico non � un indicatore di gravit� Misurabile su campione arterioso o venoso

17. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Carbossiemoglobina: interpretazione Il dosaggio della COHb da prelievo sulla scena dell�evento ben si correla con i sintomi L�allontanamento dal luogo dell�esposizione e/o la sommistrazione di O2 alterano il dato Esposizioni prolungate a livelli minimi possono essere pi� gravi di esposizioni brevi a livelli elevati, anche con simili dosaggi di COHb Dopo la terapia, nonostante livelli �normali� di COHb, i paz possono ancora essere sintomatici

19. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Carbossiemoglobina: quando misurarla Anamnesi positiva per esposizione a CO Anamnesi negativa ma sintomatologia e storia clinica suggestive Insufficienza cerebrale sine materia Patologie acute sistemiche o focali difficilmente inquadrabili in una determinata classe patologica Riacutizzazione o instabilit� inspiegabili di patologia cardiocircolatoria Valutazione dell�efficacia della terapia (?)

20. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Esami di laboratorio emocromo glicemia azotemia, creatininemia amilasi markers di necrosi miocardica e muscolare emogasanalisi ed elettroliti lattati test di gravidanza

21. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Esami strumentali valutazione neurologica Test neuropsicometrici EEG, TAC, RMN valutazione cardiologica ECG, ecocardiografia, scintigrafia miocardica, coronarografia valutazione ostetrica BCF, ecografia ostetrica

22. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Valutazione della gravit� Sintomatologia e segni clinici Volontariet� dell�atto Situazioni ambientali caratterizzate da bassa tensione atmosferica di ossigeno Intossicazioni miste Malattie preesistenti Durata dell�esposizione Risposta del paziente al trattamento

23. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI Classi di gravit� 1 asintomatico 2 cefalea, vertigini, nausea, vomito 3 confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, debolezza, atassia, anomalie comportamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia, alterazioni ai test psicometrici 4 sopore, ottundimento del sensorio, coma, convulsioni, sincope, disorientamento, alterazioni alla TAC encefalo, ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, aritmie, segni di ischemia all�ECG, edema polmonare, acidosi lattica, rabdomiolisi, bolle cutanee

24. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie neurologiche cefalea, emicrania, ischemia ed emorragia cerebrale, neoplasie cerebrali, epilessia Patologie psichiatriche sindrome ansioso-depressiva, isteria, demenza Patologie cardiovascolari sincope, angina pectoris, infarto miocardico, scompenso cardiocircolatorio Patologie gastroenteriche gastroenterite virale, tossinfezioni alimentari Alterazioni metaboliche cause di iperglicemia, acidosi Intossicazioni alimentari, alcool, neurodepressori, convulsivanti, cianuro ? Elevato rischio di errore diagnostico ?

25. Intossicazione acuta da monossido di carbonioTRATTAMENTO Obiettivi Allontanare il paziente dalla fonte di esposizione Trattare precocemente l�intossicazione con ossigeno al 100% Mantenere le funzioni vitali e prevenire le complicanze

26. Intossicazione acuta da monossido di carbonioTRATTAMENTO Fase preospedaliera Evitare l�intossicazione dei soccorritori Allontanare la vittima dall�ambiente contaminato Impedire o limitare l�attivit� fisica del soggetto Trattare con l�antidoto specifico il pi� precocemente possibile Monitorizzare i parametri vitali del paziente durante il trasporto (il saturimetro non fornisce dati attendibili)

27. Intossicazione acuta da monossido di carbonioTRATTAMENTO Modalit� e tempi di somministrazione dell�ossigenoterapia normobarica Maschera con reservoir Ossigeno ad alti flussi (12 - 15 l/min) Nelle intossicazioni di grado 1 e 2 Sino alla scomparsa dei sintomi ed alla normalizzazione della COHb Riduce l�emivita della COHb da 280 a 60 minuti

28. Intossicazione acuta da monossido di carbonioTRATTAMENTO Modalit� e tempi di somministrazione dell�ossigenoterapia iperbarica O2 al 100% a 3 atmosfere per 45-120 minuti Nelle intossicazioni di grado 3 e 4 Nei casi meno gravi ma con sintomi protratti Nelle donne gravide Al pi� presto, possibilmente entro 6 ore Accelera la risoluzione della sintomatologia e previene le sequele neurologiche Riduce l�emivita della COHb da 60 a 23 minuti

29. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Obiettivi Verificare l�assenza di sintomatologia dopo il rientro al domicilio Monitorizzare l�eventuale danno cardiaco Sorvegliare la comparsa di complicanze danno cardiaco ritardato sindrome da sintomi ricorrenti (riesposizione ?) sindrome neurologica tardiva

30. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Danno cardiaco ritardato markers di danno miocardico ECG ecocardiografia scintigrafia miocardica

31. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva Intervallo libero variabile (2 - 240 giorni) Decorso clinico fortemente invalidante pesante impatto umano e sociale per il paziente e la sua famiglia Incidenza 10 - 30 % negli studi pi� datati 30 - 60 % in casistiche selezionate

32. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: sintomatologia Deterioramento mentale Disturbi motori Incontinenza urinaria e fecale Cecit� corticale Quadri simili alla sclerosi multipla Neuropatie periferiche Deficit mnesici Mutismo Modificazioni della personalit� Psicosi

33. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: strumenti diagnostici Esame obiettivo neurologico Test neuropsicometrici EEG TAC RMN SPET PET Potenziali evocati

34. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: test neuropsicometrici Misurano il danno funzionale indotto da CO Somministrabili in 30 min da tecnici o infermieri Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery o Mini Mental Status Examination Precisano la classe di gravit� dell�intossicazione consentendo un trattamento pi� mirato Condizioni confondenti: intossicazione da alcool o farmaci, trauma cranico, malattie del SNC Applicabili solo in pazienti > 15 anni

35. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: fattori di rischio Et� > 40 anni Coma > 2 giorni Ipertensione Persistenza di alterazioni EEG Esposizione prolungata (soaking) La guarigione completa si verifica nei 2/3 dei casi

36. Intossicazione acuta da monossido di carbonioFOLLOW-UP Finalit� Corretto inquadramento diagnostico delle sequele Distinzione tra alterazioni funzionali e lesionali Informazione e rassicurazione del paziente e dei familiari

37. Intossicazione acuta da monossido di carbonioDOPO LA FASE ACUTA arrivo diagnosi di intossicazione 1 ora diagnosi di danno d�organo 24 ore monitoraggio danno cardiaco 1 settimana danno cardiaco ritardato sindrome da sintomi ricorrenti 1 mese risoluzione danno cardiaco 1 - 8 mesi danno neurologico tardivo

38. Intossicazione acuta da monossido di carbonioPERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

39. Linea Guida SIMEU

50. Mini Mental Status Examination ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE in che anno siamo ? ? dove si trova ? ? in quale stagione ? ? a che piano ? ? in quale mese ? ? in quale citt� ? ? quanti ne abbiamo oggi ? ? in quale regione ? ? che giorno � della settimana ? ? in quale nazione ? ? _____ (0 - 10) MEMORIA Nominare ad alta voce tre oggetti (casa, pane, gatto). Chiedere alpaziente di ripeterli fino a quando non li abbia imparati (max. 6 volte).Dare 1 punto per ogni oggetto ripetuto correttamente. _____ (0 - 3) n� tentativi _____ ATTENZIONE - CALCOLO Far sottrarre 7 da 100 per cinque volte consecutive. Dare 1 punto per ogni numero esatto prima del primo errore (93 _ 86 _ 79 _ 72 _ 65 _ ) Chiedere al paziente di dire la parola MONDO al contrario. Dare 1 punto per ogni lettera esatta prima del primo errore (O _ D _ N _ O _ M _ ) Eseguire entrambe le prove e conteggiare solo la prova migliore _____ (0 - 5) RICHIAMO Chiedere di ripetere i nomi dei tre oggetti nominati prima (casa, pane,gatto). Dare 1 punto per ogni risposta esatta. _____ (0 - 3)

51. Mini Mental Status Examination LINGUAGGIO Chiedere al paziente di riconoscere due oggetti che gli vengano indicati: - una matita ? - un orologio ? _____ (0 - 2) Ripetere �sopra la panca la capra canta (campa)�. _____ (0 - 1) Eseguire il seguente comando in tre tempi: - prenda un foglio con la mano destra ? - lo pieghi a met� ? - lo butti per terra ? _____ (0 - 3) Presentare al paziente un foglio con scritto �chiuda gli occhi�. Il paziente deve eseguire. _____ (0 - 1) Far scrivere una frase di senso compiuto. _____ (0 - 1) Far copiare al paziente il disegno indicato. _____ (0 - 1) PUNTEGGIO COMPLESSIVO _____ (0 - 30)

52. Intossicazione acuta da monossido di carbonioSEQUELE NEUROLOGICHE Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery (CONSB) Meisser & Myers, 1991