Aspetti clinici dell intossicazione acuta e cronica da monossido di carbonio - PowerPoint PPT Presentation

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Aspetti clinici dell intossicazione acuta e cronica da monossido di carbonio

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Aspetti clinici dell intossicazione acuta e cronica da monossido di carbonio

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    1. Aspetti clinici dellintossicazione acuta e cronica da monossido di carbonio Mauro Marenco Medicina dUrgenza Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria

    2. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DATI EPIDEMIOLOGICI Ricoveri Decessi Lombardia (96) 753 11 Italia 6000 / anno 350 / anno USA - 5600 / anno Inghilterra - 1000 / anno Svezia - 300 / anno Francia 5000 - 8000 / anno - Negli USA 10.000 persone perdono ogni anno almeno 1 giorno di lavoro per intossicazione da CO Questi dati sottostimano la reale incidenza dellintossicazione

    3. Intossicazione acuta da monossido di carbonio Fonti E un gas incolore ed inodore che deriva dalla combustione incompleta di qualunque combustibile Gas di scarico dei motori Scaldabagni domestici Caldaie Stufe a legna, a kerosene, a carbone Incendi Fumo di tabacco

    4. Intossicazione acuta da monossido di carbonio Fisiopatologia Legame del CO con lHb (elevata affinit) ? riduzione del trasporto di O2 ? ipossia tissutale Spostamento della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina verso sinistra ? ipossia tissutale Legame del CO con la mioglobina ? riduzione della performance cardiaca Inibizione della respirazione cellulare per legame con i citocromi A3 e P450 Perossidazione dei lipidi cerebrali ? danno neurologico

    5. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI I sintomi di presentazione sono variabili e vaghi ? Elevato rischio di errore diagnostico ? Diagnosi di intossicazione positivit dellanamnesi di esposizione presenza di sintomi e segni positivit del valore di COHb Valutazione del danno dorgano uso ripetuto e integrato di diversi mezzi diagnostici follow-up

    6. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Elementi circostanziali presenza di fonti di produzione di CO provenienza da ambienti confinati appartenenza a gruppi di lavoratori a rischio condizioni atmosferiche e stagionali caratteristiche interessamento contemporaneo di pi soggetti dello stesso nucleo familiare, anche con sintomi differenti

    7. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Elementi circostanziali insorgenza precoce della sintomatologia nei bambini o in coloro che soggiornano pi a lungo nei locali a rischio miglioramento soggettivo con lallontanamento da un determinato ambiente persistenza o reiterazione della sintomatologia

    8. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni cliniche Sintomi desordio pi comuni: cefalea e vertigini e/o nausea e vomito Possono associarsi difficolt di concentrazione, debolezza, palpitazioni, dispnea da sforzo Nei casi gravi compaiono sincope, ipotensione, convulsioni, ottundimento del sensorio, coma Anche se qualsiasi apparato pu essere colpito, cuore e cervello sono gli organi bersaglio

    9. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni cardiache Tachicardia Ipotensione Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche Aritmie Comparsa o esacerbazione di angina pectoris Infarto miocardico

    10. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni neurologiche Cefalea, vertigini Alterazioni del comportamento Deficit cognitivi e di memoria Agitazione, labilit emotiva Disturbi della marcia, rigidit muscolare Convulsioni, coma Sequele neurologiche tardive

    11. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni oculari e dermatologiche Riduzione dellacuit visiva Neurite retrobulbare Scotomi paracentrali Edema della papilla Emorragie retiniche Cecit corticale (di solito temporanea) Colorazione rosso ciliegia della cute (molto rara) Pallore o cianosi Necrosi dermica con formazione di bolle

    12. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni fetali Il CO induce ulteriore spostamento della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina fetale verso sinistra ? ipossia tissutale Leliminazione fetale di CO ritardata Riduzione del peso alla nascita Ritardo psicomotorio Atrofia cerebrale, convulsioni, spasticit Morte del feto

    13. Intossicazione acuta da monossido di carbonio COMPLICANZE IN FASE ACUTA Neurologiche .. edema cerebrale Cardiocircolatorie . shock, scompenso cardiaco, angina instabile, infarto miocardico acuto Polmonari . edema polmonare non cardiogeno, polmonite ab ingestis Gastroenteriche .ischemia intestinale, necrosi epatica Renali insufficienza renale acuta causata da rabdomiolisi Metaboliche..acidosi lattica, iperglicemia Ostetriche aborto

    14. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esame obiettivo Le alterazioni dei segni vitali riflettono la gravit dellintossicazione esame obiettivo generale obiettivit neurologica obiettivit cardiocircolatoria obiettivit toracica stato di gravidanza

    15. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esame obiettivo esame obiettivo generale assenza di colorito rosso ciliegia, pallore, cianosi, presenza di segni indiretti di danno delle vie aeree, ... obiettivit neurologica deficit mnesici a breve e lungo termine, valutazione stato di coscienza e gravit del coma, non deficit focali obiettivit cardiocircolatoria PA, FC, toni aggiunti, soffi obiettivit respiratoria polipnea, rantoli, sibili stato di gravidanza

    16. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Carbossiemoglobina valore diagnostico COHb > 5% nei bambini negli adulti non fumatori > 10% negli adulti fumatori non ha valore prognostico non un indicatore di gravit Misurabile su campione arterioso o venoso

    17. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Carbossiemoglobina: interpretazione Il dosaggio della COHb da prelievo sulla scena dellevento ben si correla con i sintomi Lallontanamento dal luogo dellesposizione e/o la sommistrazione di O2 alterano il dato Esposizioni prolungate a livelli minimi possono essere pi gravi di esposizioni brevi a livelli elevati, anche con simili dosaggi di COHb Dopo la terapia, nonostante livelli normali di COHb, i paz possono ancora essere sintomatici

    19. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Carbossiemoglobina: quando misurarla Anamnesi positiva per esposizione a CO Anamnesi negativa ma sintomatologia e storia clinica suggestive Insufficienza cerebrale sine materia Patologie acute sistemiche o focali difficilmente inquadrabili in una determinata classe patologica Riacutizzazione o instabilit inspiegabili di patologia cardiocircolatoria Valutazione dellefficacia della terapia (?)

    20. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esami di laboratorio emocromo glicemia azotemia, creatininemia amilasi markers di necrosi miocardica e muscolare emogasanalisi ed elettroliti lattati test di gravidanza

    21. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esami strumentali valutazione neurologica Test neuropsicometrici EEG, TAC, RMN valutazione cardiologica ECG, ecocardiografia, scintigrafia miocardica, coronarografia valutazione ostetrica BCF, ecografia ostetrica

    22. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Valutazione della gravit Sintomatologia e segni clinici Volontariet dellatto Situazioni ambientali caratterizzate da bassa tensione atmosferica di ossigeno Intossicazioni miste Malattie preesistenti Durata dellesposizione Risposta del paziente al trattamento

    23. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Classi di gravit 1 asintomatico 2 cefalea, vertigini, nausea, vomito 3 confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, debolezza, atassia, anomalie comportamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia, alterazioni ai test psicometrici 4 sopore, ottundimento del sensorio, coma, convulsioni, sincope, disorientamento, alterazioni alla TAC encefalo, ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, aritmie, segni di ischemia allECG, edema polmonare, acidosi lattica, rabdomiolisi, bolle cutanee

    24. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie neurologiche cefalea, emicrania, ischemia ed emorragia cerebrale, neoplasie cerebrali, epilessia Patologie psichiatriche sindrome ansioso-depressiva, isteria, demenza Patologie cardiovascolari sincope, angina pectoris, infarto miocardico, scompenso cardiocircolatorio Patologie gastroenteriche gastroenterite virale, tossinfezioni alimentari Alterazioni metaboliche cause di iperglicemia, acidosi Intossicazioni alimentari, alcool, neurodepressori, convulsivanti, cianuro ? Elevato rischio di errore diagnostico ?

    25. Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Obiettivi Allontanare il paziente dalla fonte di esposizione Trattare precocemente lintossicazione con ossigeno al 100% Mantenere le funzioni vitali e prevenire le complicanze

    26. Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Fase preospedaliera Evitare lintossicazione dei soccorritori Allontanare la vittima dallambiente contaminato Impedire o limitare lattivit fisica del soggetto Trattare con lantidoto specifico il pi precocemente possibile Monitorizzare i parametri vitali del paziente durante il trasporto (il saturimetro non fornisce dati attendibili)

    27. Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Modalit e tempi di somministrazione dellossigenoterapia normobarica Maschera con reservoir Ossigeno ad alti flussi (12 - 15 l/min) Nelle intossicazioni di grado 1 e 2 Sino alla scomparsa dei sintomi ed alla normalizzazione della COHb Riduce lemivita della COHb da 280 a 60 minuti

    28. Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Modalit e tempi di somministrazione dellossigenoterapia iperbarica O2 al 100% a 3 atmosfere per 45-120 minuti Nelle intossicazioni di grado 3 e 4 Nei casi meno gravi ma con sintomi protratti Nelle donne gravide Al pi presto, possibilmente entro 6 ore Accelera la risoluzione della sintomatologia e previene le sequele neurologiche Riduce lemivita della COHb da 60 a 23 minuti

    29. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Obiettivi Verificare lassenza di sintomatologia dopo il rientro al domicilio Monitorizzare leventuale danno cardiaco Sorvegliare la comparsa di complicanze danno cardiaco ritardato sindrome da sintomi ricorrenti (riesposizione ?) sindrome neurologica tardiva

    30. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Danno cardiaco ritardato markers di danno miocardico ECG ecocardiografia scintigrafia miocardica

    31. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva Intervallo libero variabile (2 - 240 giorni) Decorso clinico fortemente invalidante pesante impatto umano e sociale per il paziente e la sua famiglia Incidenza 10 - 30 % negli studi pi datati 30 - 60 % in casistiche selezionate

    32. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: sintomatologia Deterioramento mentale Disturbi motori Incontinenza urinaria e fecale Cecit corticale Quadri simili alla sclerosi multipla Neuropatie periferiche Deficit mnesici Mutismo Modificazioni della personalit Psicosi

    33. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: strumenti diagnostici Esame obiettivo neurologico Test neuropsicometrici EEG TAC RMN SPET PET Potenziali evocati

    34. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: test neuropsicometrici Misurano il danno funzionale indotto da CO Somministrabili in 30 min da tecnici o infermieri Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery o Mini Mental Status Examination Precisano la classe di gravit dellintossicazione consentendo un trattamento pi mirato Condizioni confondenti: intossicazione da alcool o farmaci, trauma cranico, malattie del SNC Applicabili solo in pazienti > 15 anni

    35. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: fattori di rischio Et > 40 anni Coma > 2 giorni Ipertensione Persistenza di alterazioni EEG Esposizione prolungata (soaking) La guarigione completa si verifica nei 2/3 dei casi

    36. Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Finalit Corretto inquadramento diagnostico delle sequele Distinzione tra alterazioni funzionali e lesionali Informazione e rassicurazione del paziente e dei familiari

    37. Intossicazione acuta da monossido di carbonio DOPO LA FASE ACUTA arrivo diagnosi di intossicazione 1 ora diagnosi di danno dorgano 24 ore monitoraggio danno cardiaco 1 settimana danno cardiaco ritardato sindrome da sintomi ricorrenti 1 mese risoluzione danno cardiaco 1 - 8 mesi danno neurologico tardivo

    38. Intossicazione acuta da monossido di carbonio PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

    39. Linea Guida SIMEU

    50. Mini Mental Status Examination ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE in che anno siamo ? ? dove si trova ? ? in quale stagione ? ? a che piano ? ? in quale mese ? ? in quale citt ? ? quanti ne abbiamo oggi ? ? in quale regione ? ? che giorno della settimana ? ? in quale nazione ? ? _____ (0 - 10) MEMORIA Nominare ad alta voce tre oggetti (casa, pane, gatto). Chiedere al paziente di ripeterli fino a quando non li abbia imparati (max. 6 volte). Dare 1 punto per ogni oggetto ripetuto correttamente. _____ (0 - 3) n tentativi _____ ATTENZIONE - CALCOLO Far sottrarre 7 da 100 per cinque volte consecutive. Dare 1 punto per ogni numero esatto prima del primo errore (93 _ 86 _ 79 _ 72 _ 65 _ ) Chiedere al paziente di dire la parola MONDO al contrario. Dare 1 punto per ogni lettera esatta prima del primo errore (O _ D _ N _ O _ M _ ) Eseguire entrambe le prove e conteggiare solo la prova migliore _____ (0 - 5) RICHIAMO Chiedere di ripetere i nomi dei tre oggetti nominati prima (casa, pane, gatto). Dare 1 punto per ogni risposta esatta. _____ (0 - 3)

    51. Mini Mental Status Examination LINGUAGGIO Chiedere al paziente di riconoscere due oggetti che gli vengano indicati: - una matita ? - un orologio ? _____ (0 - 2) Ripetere sopra la panca la capra canta (campa). _____ (0 - 1) Eseguire il seguente comando in tre tempi: - prenda un foglio con la mano destra ? - lo pieghi a met ? - lo butti per terra ? _____ (0 - 3) Presentare al paziente un foglio con scritto chiuda gli occhi. Il paziente deve eseguire. _____ (0 - 1) Far scrivere una frase di senso compiuto. _____ (0 - 1) Far copiare al paziente il disegno indicato. _____ (0 - 1) PUNTEGGIO COMPLESSIVO _____ (0 - 30)

    52. Intossicazione acuta da monossido di carbonio SEQUELE NEUROLOGICHE Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery (CONSB) Meisser & Myers, 1991