HISTORIA CLINICA

1. HISTORIA CLINICA

2. HISTORIA CLINICA • ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO. • SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. • ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.

3. CONTENIDO • Datos generales • Síntoma principal ( motivo de consulta) • HEA • FOG • IOAS (ROAS) • Antecedentes personales patológicos. • Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumaticos. • Antecedentes inmunoalergicos • Antecedentes no patológicos • Antecedentes familiares • Examen físico.

4. Datos Generales • Nombre • Sexo • Edad • Lugar y fecha de nacimiento • Lugar de residencia • Raza • Religión • Estado civil • Escolaridad • Ocupación • Informante • Credibilidad • Fecha y hora de elaboración • Historiador • Numero de expediente

5. Síntoma Principal • Cronología • Sitio • Cualidad • Cantidad(intensidad, frecuencia, numero, volumen, extensión o tamaño, duración, grado de deterioro de la función) • Condición que lo produce • Condiciones que lo agravan. • Condición atenuante • Relacionado con otros síntomas. • Actitud del paciente • Médicos consultados y resultado del tratamiento.

6. Funciones Orgánicas Generales • Apetito • Sed • Micción • Defecación • sueño • Peso • Talla • Perímetros corporales

7. INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

8. S N C • Paresia • Parestesia • Parálisis • temblor • Mareo • Vértigo • Lipotimia • convulsiones

9. Cabeza • Cefalea • Alopecia • Traumas • Masas • ectoparásitos

10. Ojos • Escotomas • Fosfenos • Fotofobia • Uso de lentes • Diplopía • Dolor • Lagrimeo (epifora)

11. Oídos • Zumbidos( tinitus) • Otalgia • Otorrea • Hipoacusia • Vértigo • Traumas • otorragia

12. Nariz • Traumas • Epistaxis • Rinorrea • Prurito • Alteraciones olfatorias • Obstrucción nasal

13. Boca y Garganta • Disfonía • Disfagia • Odinofagia • prótesis • Gingivorragia • Halitosis • Queilitis • queilosis

14. Cuello • Tumoración • Masas • Dolor • Bocio • Rigidez de nuca

15. Respiratorio • Tos • Expectoración • Disnea • Dolor pleurítico • Disfonía • hemoptisis

16. Cardiovascular • Palpitaciones • Disnea • Palidez • ortopnea • Dolor precordial • Edema • lipotimia

17. Digestivo • Anorexia • Disfagia • Nauseas • Vómitos • Estreñimiento • Tenesmo • pirosis • Disfagia • Distensión abdominal • Hematemesis • Melena • Diarrea • Ictericia • acolia

18. Genitourinario • Poliuria • Dolor lumbar • ETS • Polaquiuria • Disuria • Piuria • Hematuria • Masa inguinal • Nicturia • Oliguria • Anuria • Incontinencia • Traumas • Secreciones • Cálculos • prurito

19. Osteomuscular • Calambres • Artralgias • Mialgias • Lumbalgias • Fracturas • Deformidad articular • rigidez

20. Hematológico • Anemia • Palidez • Equimosis • Petequias • Epistaxis • gingivorragia

21. Piel y faneras • Cicatrices • Alopecia • Ictericia • Petequias • Equimosis • Prurito • Alteración en las uñas • ulceras

22. endocrino • Nerviosismo • Temblor • Poliuria • Intolerancia al calor • Intolerancia al frio • Polifagia • polidipsia

23. Antecedentes HQT • Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma

24. Antecedentes Inmunológicos • Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos

25. APNP • Nacimiento • Complicaciones • Grado de escolaridad • Ajuste temperamental • Ajuste social • Ajuste marital • Ajuste sexual • Ajuste laboral • Vivienda • Deposición de excretas • Agua potable • Animales en el hogar • Hábitos • dieta

26. ETV ETH • HTA • Asma • Obesidad • Diabetes • Artritis gotosa • Cáncer • Epilepsia • Enfermedad cardiaca • TBC • ETS • Hepatitis • Neumonía • Paludismo • Enfermedad mental • Muerte en núcleo familiar Antecedentes Familiares

27. EXAMEN FISICO

28. Apariencia General • Edad y sexo • Aspecto físico • Orientación • Estado nutricional • Biotipo • Colocación • Vestimenta • Higiene • cooperación

29. Signos Vitales • Presión arterial • Pulso • Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria • Temperatura

30. cabeza • Normocefalo • Color de cabello • Implantación • Alopecia • Masas • Hundimientos • Ectoparásitos • Dolor a la palpación

31. Ojos • Simetría de las cejas • Ptosis • Edema palpebral • Simetría de los ojos • Conjuntivas palpebrales • Tinte ictérico • Isocoria, anisocoria • Reflejos • Movimientos oculares • Campimetría • Fondo de ojo

32. Oídos • Simetría de las orejas • Pabellones auriculares • Implantación • Adenopatías • Cerumen • Descripción de la membrana timpánica

33. Nariz • Simetría • Rectitud • Tabique nasal • Secreciones • Cornetes • Dolor a la palpación de los senos paranasales • Frontales y maxilares

34. Boca • Simetría • Hidratación • Comisuras labiales • Queilitis • Queilosis • Gingivorrea • Dentadura • estomatitis • Desviación de la lengua • Movimientos • Paladar duro y blando • Úvula • Reflejo nauseoso • Hiperemia en la mucosa

35. Cuello • Simetría • Movilidad pasiva y activa • Regurgitación yugular • Adenopatías • Tráquea • bocio

36. respiratorio • Simetría del tórax • Manchas y cicatrices • Signo de extravasación sanguínea • Movimientos respiratorio regular • Músculos accesorios • Expansibilidad torácica • Percusión • Murmullo vesicular • Ruidos patológicos o adventicios

37. Corazón • Choque de punta • R1 Y R2 • R3 Y R4 • Soplos • Arritmias

38. Abdomen • Simetría • Plano o globoso • Masas • Circulación colateral • Cicatrices • Ruidos intestinales • Masas o adenopatías en región inguinal • Onda ascítica • Órganos, hígado, riñones y bazo

39. Extremidades • Simetría • Cicatrices • Masas • Ulceras • Petequias • Edema • equimosis

40. Examen Neurológico

41. Examen Neurológico • Conciencia( Glasgow) • Funciones corticales superiores • Pares craneales • Motor • fuerza • Tono • Sensibilidad • Pruebas vestíbulo- cerebelosas • Reflejos • Signos meníngeos