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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA - PowerPoint PPT Presentation


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HISTORIA CLINICA. EL CLINICO. Sabe escuchar, preguntar, captar mensajes no verbales ( gestos, cuerpo, partes ), sabe callar, hacer buen uso de oído, vista, olfato. Sus manos para palpar, percutir y auscultar.

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Presentation Transcript
el clinico
EL CLINICO
  • Sabe escuchar, preguntar, captar mensajes no verbales ( gestos, cuerpo, partes ), sabe callar, hacer buen uso de oído, vista, olfato.
  • Sus manos para palpar, percutir y auscultar.
  • Capacidad mental para analizar y sintetizar los datos proporcionados, identifica el problema.
que es
Que es?
  • Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo.
  • Forma parte del expediente clínico.
  • Documento Medico-Legal.
anamnesis
ANAMNESIS
  • Directo Paciente.
  • Indirecta Familiar, acompañante.

Proporciona el 50% del Dx.

Norma 168.

partes
PARTES
  • Ficha de Identificación. ( FI )
  • Antecedentes Heredo Familiares. ( AHF )
  • Antecedentes Personales NO Patológicos ( APNP )
  • Antecedentes Gineco-obstetricos. ( AGO )
  • Antecedentes Personales Patológicos. ( APP )
  • Padecimiento Actual. (PA )
  • Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas. ( IPAYS )
  • Exploración Física. ( EF )
ficha de identificacion
FICHA DE IDENTIFICACION.
  • Nombre.
  • Edad y fecha de nacimiento.
  • Sexo.
  • Domicilio
  • Teléfono.
  • Estado civil.
  • Ocupación.
  • Escolaridad.
  • Religión.
  • Lugar de Nacimiento.
  • Lugar de Residencia.
  • Nacionalidad.
slide8
Ahf
  • FAMILIARES DIRECTOS.

ABUELOS PATERNOS.

ABUELOS MATERNOS.

TIOS.

PADRES.

HERMANOS.

HIJOS.

FINADOS----- CAUSA.

slide9
ahf
  • Cardiovasculares.

Cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca, arritmias, endocarditis, hipertensión arterial, ateroesclerosis, aneurismas.

  • Pulmonares.

Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía, tuberculosis.

  • Renales.

Insuficiencia renal, litiasis, nefropatía.

slide10
ahf
  • Gastrointestinales.

Enf acido-peptica, mal absorción, enf. Inflamatoria, hernias, hemorroides, hepatitis, cirrosis, insuficiencia pancreática.

  • Hematológicas.

Anemias, purpuras, leucemias.

  • Osteoarticulares.

artritis reumatoide, gota, lupus eritematoso.

  • Neurológicas.

Epilepsia, convulsiones, Parkinson, Alzheimer, migraña, parálisis.

slide11
ahf
  • Mentales.

Psicosis, neurosis, esquizofrenia, anorexia nerviosa.

  • Infecciosas.

Tb, tifoidea, venéreas, herpes, sífilis, sida, micosis.

  • De los sentidos.

Cataratas, glaucoma, ceguera, sordera.

slide12
AHF
  • DIABETES MELLITUS. (DM )
  • HIPERTENSION ARTERIAL ( HTA )
  • CANCER (Ca )
  • EPILEPSIA.
  • CARDIOPATAS.
  • RENALES.
  • MALFORMACIONES CONGENITAS.
  • PROBLEMAS MENTALES.
  • INFECCIOSAS.
  • ASMA
slide13
APNP
  • Tabaquismo, inicio, cigarrillos/dia. Ex-fumador.
  • Alcoholismo.
  • Toxicomanías.
  • Habitación.
  • Higiene.
  • Alimentación.
  • Inmunizaciones.
  • Deporte y ejercicio.
  • Descanso, sueño.
  • Pasatiempos.
slide14
ago
  • Menarca.
  • Menstruación, ritmo, apósitos/ día
  • Fecha de ultima menstruación. (FUM )
  • Inicio de vida sexual activa ( IVSA )
  • Fecha ultimo parto. ( FUP )
  • Fecha pb de parto ( FPP )
  • Gesta___ para ___ cesáreas __ abortos____
  • Complicaciones.
slide15
AGO
  • Numero de parejas sexuales.
  • Lactancia.
  • Contracepción.
  • Menopausia.
  • Citología vaginal.
slide16
app
  • Enfermedades congénitas.
  • Malformaciones.
  • Criptorquidia.
  • Enfermedades propias de la infancia.

paperas, rubeola, sarampión, varicela.

  • Qx.
  • Traumáticos, Fx.
  • Alérgicos.
  • Transfusionales.
slide17
APP
  • Enfermedades.
  • Intoxicaciones.
  • Hospitalizaciones.
  • Estudios de laboratorio y gabinete.
  • Terapéutica empleada.
slide18
pa
  • Motivo de consulta.
  • Factores predisponentes, precipitantes y/o desencadenantes.
  • Inicio.
  • Sintomatología.
  • Evolución.
  • Estado actual.
dolor
dolor
  • Localización.
  • Modo de inicio. ( súbito o gradual )
  • Tipo.( cólico, opresivo, punzante, quemante,
  • Intensidad.
  • Irradiación.
  • Duración y frecuencia.
  • Factores agravantes.
  • Factores acompañantes.
ipays
IPAYS
  • CARDIO-RESPIRATORIO.

DISNEA. Ortopnea ( de decúbito ), platipnea ( parado ), de esfuerzo, paroxística nocturna ( almohadas )

TOS. Seca, productiva, única, en accesos, intensidad, frecuencia, emetizante.

ESPUTO, EXPECTORACION.

HEMOPTISIS.

PRECORDIALGIA.

PALPITACIONES.

SIBILANCIAS

ipays21
ipays

CIANOSIS.

SINCOPE.

LIPOTIMIAS.

  • VASCULAR.

CLAUDICACION

HIPOTERMIA, HIPERTERMIA

CIANOSIS

PALIDEZ.

VARICES

EDEMA

SENSIBILIDAD

ULCERACIONES.

ipays22
IPAYS
  • DIGESTIVO.

ULCERAS BUCALES,

GINGIBORREA,

SIALORREA,

HALITOSIS.

DISFAGIA,

ODINOFAGIA,

ERUCTOS Y AEROFAGIA,

REFLUJO, REGURGITACION,

PIROSIS,

ipays23
ipays

AGRURAS,

ACEDIAS,

ANOREXIAS,

NAUSEAS,

VOMITO ( Cantidad, color, olor, contenido.

HEMATEMESIS.

  • ABDOMEN

SENSACIÓN DE LLENADO,

DISTENSIÓN,

ipays24
ipays

CRECIMIENTO,

DOLOR,

DISPEPSIA-INDIGESTIÓN.

BORBORIGMOS,

METEORISMOS,

FLATULENCIA,

CONSTIPACIÓN –ESTREÑIMIENTO,

DIARREAS,

RECTORRAGIA,

MELENAS.

ipays25
ipays
  • DEFECACION ( dolorosa, pujo, tenesmo)
  • ANO ( dolor, prurito, ardor, lesiones, incontinencias.)
  • EXCREMENTO ( cantidad, color, olor, contenido: sangre, moco, grasa.
  • Hígado y vías biliares.

Intolerancia a colecistoquineticos.

Ictericia

dolor

ipays26
ipays
  • HEMATOLOGICO.

PALIDEZ.

PETEQUIAS.

PURPURA.

EQUIMOSIS.

HEMATOMAS.

SANGRADO.

ADENOMEGALIAS.

ipays27
IPAYS
  • URINARIO

DOLOR LUMBAR.

MICCION.

DISURIA.

POLIURIA. Mas de 3l en 24 hrs.

ANURIA. Menos de 100ml en 24 hrs.

OLIGURIA. Menos de 400 ml en 24 hrs.

NICTURIA.

HEMATURIA.

PIURIA.

ipays28
IPAYS

RETENCION VESICAL.

DOLOR VESICAL.

SECRECION URETRAL.

ENURESIS. Mas de 3 años de edad.

INCONTINENCIA

ipays29
IPAYS
  • GENITAL MASCULINO

PENE. ( lesiones, ulceras, secreción, prepucio, glande, erección, priapismo).

TESTICULOS. ( Dolor, masa, volumen, criptorquidia )

LIBIDO.

EYACULACION.

ANDROPAUSIA.

PRIAPISMO.

OORQUITIS.

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IPAYS
  • GENITAL FEMENINO

MENARCA

MENSTRUACION

Eumenorrea.

Dismenorrea.

Amenorrea.

Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado + )

Opsomenorrea.( ciclo largo, sangrado normal )

Polimenorrea ( ciclo nl, sangrado dura mas )

ipays31
ipays

Oligomenorrea ( ciclo nl, sangrado escaso. )

Metrorragia ( sangrado no menstrual )

Menorragia.

Secreción y flujo.

Dolor, prurito, ardor.

Prolapso.

Libido.

Menopausia.

Mamas. ( mastodinea, pesantez, lesiones, ulceras, retracción del pezón,

ipays32
ipays
  • NERVIOSO

CEFALEA.

CONCIENCIA.

SINCOPE.

CONVULSIONES.

MAREO.

VERTIGO.

CICLO SUEÑO- VIGILIA.

LENGUAJE.

PERSONALIDAD.

ipays33
IPAYS

MOTRICIDAD

MARCHA.

EQUILIBRIO.

SENSIBILIDAD.

ESFINTERES.

MEMORIA.

DIESTRO O ZURDO.

ipays34
ipays
  • ENDOCRINO

PERDIDA DE PESO.

POLIDIPSIA.

POLIFAGIA.

PILIURIA.

HIJOS MACROSOMICOS.

BOCIO.

INTOLERANCIA A FRIO O CALOR.

GALACTORREA.

BRADILALIA.

ipays35
IPAYS.

AMENORREA.

CARACTERISTICAS SEXUALES SECUNDARIAS.

GINECOMASTIA.

BOCHORNOS.

RUBORIZACION.

ipays36
IPAYS.
  • MUSCULO-ESQUELETICOS.

Músculos. Fuerza, disfunción, deformidades, calambres.

Mialgias.

Articulaciones-.

Artralgias.

Edemas.

Calor, rubor.

Rigidez.

Limitación de mov.

Deformidades.