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ECMO et assistance pour insuffisance circulatoire aigue. DESC Angers Sébastien FRANCO CHU Poitiers. Terminologie. ECMO : extra corporeal membrane oxygénation ECCO2 :extra corporeal CO2 removal ECLA : extra coporeal lung assist ECLS : extra corporeal life support. Matériel. Indications.

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ecmo et assistance pour insuffisance circulatoire aigue

ECMO et assistance pour insuffisance circulatoire aigue

DESC Angers

Sébastien FRANCO

CHU Poitiers

terminologie
Terminologie
  • ECMO : extra corporeal membrane oxygénation
  • ECCO2 :extra corporeal CO2 removal
  • ECLA : extra coporeal lung assist
  • ECLS : extra corporeal life support
indications
Indications
  • Myocardite fulminante
  • Intoxication cardiotrope
  • Hypothermie accidentelle
  • Choc cardiogénique post infarctus
  • Rejet aigu
  • Récupération post cardiotomie
  • Défaillance respiratoire (V-V)
hypothermie r chauffement actif interne
Hypothermie Réchauffement actif interne
  • La CEC / ECMO

-reste la méthode de REFERENCE

-efficacité: gain de 1-2°C/5mn pour débit de 2-3L/mn

Long WB, »Cardiopulmonary Bypass for rewarming profound hypothermia patients »,Critical Decisions in Hypothermia Annual International Forum, Portland 1992

-associable à l ’hémodialyse(intoxications)

hypothermie pronostic
Hypothermie : Pronostic
  • Aucun marqueur vraiment validé
  • Association statistiquement significative avec:
  • Hyperkaliémie(>10mmol/l) et PCO2

Schaller M-D and co,Hyperkaliema, a prognostic factor during acute severe hypothermia

Silfast T, Outcome from severe accidental hypothermia, Rescusitation

hypothermie pronostic long terme
Hypothermie Pronostic à long terme
  • « outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming »,Walpoth B.H et al,The New England Journal of Medecine,1997
  • 46 patients en hypothermie profonde accidentelle avec arrêt C-R
  • 32 patients traités par CEC de réchauffement
  • 15 survivants,âge moyen 25.2+/-9,9 7femmes et 8hommes
  • Intervalle moyen premier secours-normothermie par CEC=141+/-50mn
  • Etude IRM cérébrale, Echo-doppler TSA,EEG, tests neuropsychologiques
  • Résultats: examen neuro/neuro-psychologique chez 14 patients
  • 1 patient avec atrophie cérébelleuse à l ’IRM
  • SEQUELLES MINIMES MÊME APRES ARRET CIRCULATOIRE PROLONGE
intoxication
Intoxication
  • La mortalité globale 1 %
  • 15 à 20 % au cours des intoxications par cardiotropes.
  • Surmortalité nette induite par les molécules présentant un effet stabilisant de membrane et les antiarythmiques.
  • Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.
intoxication effet stabilisant de membrane
Intoxication : effet stabilisant de membrane
  • L'effet stabilisant de membrane concerne toutes les cellules excitables et ou le potentiel d'action joue un role fonctionnel important.
  • Il en résulte alors une augmentation des seuils d'excitabilité, une réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité. Cet effet stabilisant de membrane apparait non seulement au niveau des cellules du tissu musculaire contractile et du tissu nodal conductif du myocarde, mais également au niveau des cellules du système nerveux central, voire d'autres tissus.
intoxication effet stabilisant de membrane12
Intoxication : effet stabilisant de membrane
  • anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams
  • - beta-bloquants;
  • les antidépresseurs polycycliques :
  • - la carbamazépine ;
  • les phénothiazines
  • - antalgiques comme le dextropropoxyphène ;
  • - antipaludéens comme la chloroquine / quinine
  • - cocaine
myocardite aigue
Myocardite aigue
  • Infectieuse
  • Parasitaire
  • Toxique
  • Allergique
  • Dysimmunitaire
myocardite aigue14
Myocardite aigue
  • Insuffisance cardiaque aigue fébrile
  • Péricardite aigue avec dysfonction VG
  • Infarctus à coronarographie normale
  • Arythmie ventriculaire inexpliqué
  • BAV sujet jeune
  • CMD d’apparition récente

BIOPSIE MYOCARDIQUE

surcharge du vg
Surcharge du VG
  • Eviter distension du VG
    • Diminue récupération VG
    • Augmente risque d’OAP
    • Lésion pulmonaire
  • Interet dobutamine
  • Interet canule trans-septale
  • Interet septotomie atriale
slide17
CANULATION PERCUTANÉE BIDIRECTIONNELLE POUR OXYGÉNATEUR À MEMBRANE DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE (ECMO)

Smedira N, Moazami N, Golding CM et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 92-102.

Kasirajan V, Simmons I, King J et al. Technique to prevent limb ischemia during peripheral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2002; 17: 427-428.

Hendrickson SC, Glower DD. A method for perfusion of leg during cardiopulmonary bypass via femoral cannulation. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1807-808

resultats 40 ecmo 4 ans
Resultats 40 ECMO/ 4 ans
  • Age : 39.5 (14/66)
  • 72% MCE
  • x=112 mn

Dr Postel CHU Caen

conclusion
CONCLUSION
  • Utilisation simple
  • Système transportable
  • Mise en œuvre rapide
  • Bilan neurologique, cardiaque et étiologique
  • Donne le temps de l’analyse
  • Sevrage / Brigde / Transplantation
hypothermie accidentelle23
Hypothermie accidentelle
  • Température centrale<35°
  • >34°C:hypothermie légère
  • 28-34°C:hypothermie modérée
  • <28°C: hypothermie profonde
  • En centre hospitalier:
  • réchauffement externe passif:
  • réchauffement externe actif
  • réchauffement interne
hypothermie r chauffement externe actif
Hypothermie Réchauffement externe actif
  • Les méthodes :

-couverture chauffante

-matelas à circulation d ’air chaud

-bain chaud

  • INTERET: accessibilité et simplicité, gain de 1 à 2 °C/heure

Steele MT et al., Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia, Ann Emerg Med 1996)

  • INCONVENIENT: risque d ’AFTERDROP
hypothermie r chauffement externe actif25
Hypothermie Réchauffement externe actif
  • L ’ AFTERDROP:

- aggravation de l ’hypothermie par recirculation de sang froid conséquence d ’une vasodilatation périphérique

Hayward JS, Eckerson JD, Kemma D, »  thermal and cardiovascular changes duringe three methods of resuscitation from mild hypothermia », Resuscitation 1984

  • SURVEILLANCE++
hypothermie r chauffement actif interne26
Hypothermie Réchauffement actif interne
  • Indispensable si hypothermie sévère
  • Les méthodes:

-insufflation d ’air réchauffé

-lavage chaud des séreuses (dialyse péritonéale, irrigation pleurale, irrigation oeso)

-ECMO / CEC

intoxication aux cardiotropes
Intoxication aux cardiotropes
  • Le vérapamil et le diltiazem se montrent les molécules les plus cardiodépressives.
  • Ce sont les intoxications par le vérapamil qui ont le plus mauvais pronostic avec une mortalité de 25 % contre 7,4 et 7,1 % respectivement pour le diltiazem et la nifédipine.
  • Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.
  • La durée de massage cardiaque au cours des arrêts cardiocirculatoires dus aux intoxications aux cardiotropes n'est pas un facteur pronostique