CASO CLÍNICO Dor Lombar

1. CASO CLÍNICODor Lombar Hospital Regional da Asa Sul. Internato em Pediatria. Aluno: João Paulo Antunes. Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

2. IDENTIFICAÇÃO • N M dos S B. • Sexo: feminino. • Idade: 1 ano e 10 meses. • Cor: parda. • Naturalidade: Brasília-DF. • Residência e procedência: Santa Maria-DF. • Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica. • Data: 05/11/2006.

3. QUEIXA PRINCIPAL • Dor nas costas e dificuldade para andar há 2 semanas.

4. HISTÓRIA ATUAL • Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2 semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em região lombo-sacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e piorava com exercícios (deambulação), melhorava com o repouso e com uso de analgésicos prescritos pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e com incapacidade de deambulação e de se colocar em posição sentada.

5. REVISÃO DE SISTEMAS • Negava febre. • Apetite preservado e evacuações habituais. Negava vômitos e perda ponderal. • Diurese habitual. • Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas. • Negava alterações articulares.

6. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS • Mãe G1P1A0. • Gravidez não planejada, mas bem aceita. • Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem intercorrências. • Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrências. • Puerpério sem intercorrências.

7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS • Mãe G1P1A0. • Gravidez não planejada, mas bem aceita. • Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem intercorrências. • Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrências. • Puerpério sem intercorrências.

8. ANTECEDENTES NEONATAIS • Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer. • Peso: 3350gr. • Estatura: 45 cm. • Alta com 24h de vida. • Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

9. ANTECEDENTES ALIMENTARES • Seio materno exclusivo até o 4º mês. • Desmame adequado. • Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de suplementação com leite de vaca.

10. ANTECEDENTES VACINAIS • Imunizações completas.

11. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Refere infecções virais respiratórias episódicas. • Nega traumas. • Nega cirurgias. • Nega transfusões. • Nega reações de hipersensibilidade. • Nega hospitalizações. • Nega uso crônico de medicações.

12. ANTECEDENTES SOCIAIS • Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede de água. • Boa convivência familiar. • Não criam animais no peridomicílio.

13. EXAME FÍSICO • BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. • PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm • Cabeça e pescoço: sem alterações. • Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital, auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais. • Ectoscopia: sem alterações.

14. EXAME FÍSICO • AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade normal em bases e ápices, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios bilateralmente. • ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

15. EXAME FÍSICO • Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. • MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos, pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais flogísticos. • SNC: Sem irritação meníngea.

16. EXAME NEUROLÓGICO • Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado porque a paciente não ficava em posição ortostática e não deambulava. • Força muscular: preservada em MMSS e MMII. • Coordenação: normal. • Reflexos superficiais e profundos: normais. • Sensibilidade: normal. • Motricidade: resistência à mobilização do tronco e dos MMII.

17. HEMOGRAMA

18. MARCADORES INFLAMATÓRIOS

19. EAS

20. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD) DOR LOMBAR A ESCLARECER

21. CONDUTA • Internação. • Analgésicos de horário. • Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. • Solicitado ecografia de coluna lombar. • Encaminhada à enfermaria de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP).

22. EVOLUÇÃO NA DIP • Data: 06/11/06. • 2º dia de internação hospitalar (DIH). • Criança evoluindo com manutenção do quadro sintomatológico e do exame físico da admissão. • HD: Dor no dorso a esclarecer.

23. DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO SÍNDROME DOLOROSA NO DORSO EM CRIANÇA

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS REUMATOLÓGICAS • ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS • DOENÇAS NEOPLÁSICAS • DOENÇAS INFLAMATÓRIAS • DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS REUMATOLÓGICAS • Artrite reumatóide juvenil • Síndrome de Reiter • Espondilite anquilosante • Artrite psoriática

26. ARTRITE REUMATÓIDE • Uma das doenças reumáticas mais comum na infância. • Critérios diagnósticos: • Inflamação em uma ou mais articulações; • Duração da doença por mais de 6 semanas; • Idade de início menor de 16 anos; • Oligoartrite (menos que 5 articulações); • Exclusão de outras causas de artrite.

27. ESPONDILITE ANQUILOSANTE • Doença inflamatória crônica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental. • Critérios diagnósticos: • Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora com exercícios); • Limitação funcional da coluna lombar; • Redução da capacidade de expansão do tórax; • Presença de sacroiliíte (critério radiológico).

28. ARTRITE PSORIÁTICA • Artrite inflamatória crônica associada à psoríase. • Critérios diagnósticos: • Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou ungueais típicas de psoríase.

29. SÍNDROME DE REITER • Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.

30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS REUMATOLÓGICAS • Artrite reumatóide juvenil X • Síndrome de Reiter X • Espondilite anquilosante X • Artrite psoriática X

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS • Anomalias do quadril-pelve • Hérnia de disco • Síndromes de uso excessivo • Fraturas de estresse vertebrais

32. HÉRNIA DE DISCO • Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiação para metâmero que acompanha a raiz nervosa comprometida. • Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais neurológicos.

33. ANOMALIAS DO QUADRIL • Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve. • Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias. • Manifestada por quadro álgico no quadril com irradiação para região lombar. Dificuldade de sustentação do tronco e claudicação. • Exames de imagem demonstrando derrame articular.

34. SÍNDROME DE USO EXCESSIVO • Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. • Patologia comum em adolescentes atletas causadas pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e articulações.

35. FRATURAS DE ESTRESSEVERTEBRAL • Perda estrutural da solução de continuidade da vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse). • Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios. • Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.

36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS • Anomalias do quadril-pelve X • Hérnia de disco X • Síndromes de uso excessivo X • Fraturas de estresse vertebrais X

37. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS NEOPLÁSICAS • Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico) • Tumor metastático (neuroblastoma) • Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma) • Câncer de medula óssea (LLA) • Tumores benignos (osteoma)

38. DOENÇAS NEOPLÁSICAS • Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso. • Assume importância diagnóstica, além do quadro álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim como quadros neurológicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.

39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS NEOPLÁSICAS • Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X • Tumor metastático (neuroblastoma) X • Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X • Câncer de medula óssea (LLA) X • Tumores benignos (osteoma osteóide) X

40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: • Osteomielite • Abscesso espinhal • Pielonefrite • Pancreatite • Discite

41. PANCREATITE AGUDA • Inflamação do parênquima pancreático. • Patologia incomum em crianças, quando ocorre é quase sempre decorrente de alterações das vias biliares. • Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui evolução rápida para quadros sistêmicos graves. • Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).

42. PIELONEFRITE • Infecção bacteriana aguda do tecido renal. • Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). • Exames laboratoriais com alta sensibilidade.

43. OSTEOMIELITE • Infecção supurativa do osso. • Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo quase sempre como complicação de patologias traumáticas. • Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos sutis para infecções generalizadas (sepse). • Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente à movimentação do membro afetado. • Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

44. ABSCESSO ESPINHAL • Coleção infecciosa em região espinhal. • Complicação de processo infeccioso, na maioria das vezes pós-traumático. • Manifestações clínicas infecciosas típicas, geralmente acompanhadas de sinais neurológicos por compressão medular. • Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

45. DISCITE • Processo inflamatório do espaço discal. • Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e traumática). • Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por sinais neurológicos. • Imagens radiográficas evidentes.

46. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: • Osteomielite X • Abscesso espinhal X • Pielonefrite X • Pancreatite X • Discite

47. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO • Espondilolistese • Escoliose

48. ESCOLIOSE • Alterações do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal. • Na maioria das vezes é idiopática. • Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede torácica posterior, assimetria da altura dos ombros. • Facilmente diagnosticada por exames de imagem.

49. ESPONDILOLISTESE • Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vértebra afetada em relação ao corpo da vértebra subjacente a ela. • Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns. • O diagnóstico é realizado através de exames de imagem.

50. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO • Espondilolistese • Escoliose X