Suivi biologique « simplifié » dans les pays du Sud

1. Suivi biologique « simplifié » dans les pays du Sud Eric Delaporte CHU Gui de Chauliac, Montpellier UMR 145 IRD / UM1

2. Accès au traitement dans les Pays du Sud 2007 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 Vancouver Constat FSTI Esther “Accès universel” Programmes Pilotes Ex: Sénégal Access Générique Fonds Global PEPFAR Et Autres agences OMS “3 X 5” UNAIDS Drug Initiative Bithérapie ONG Prévention Traitement Prévention et traitement

3. Difficultés d’accès au traitement Accessibilité,infrastructure Manque de médecins et « turn over »  • 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun • Surtout en milieu rural • 1 médecin / 30 000 habitants Rôle des infirmiers++ Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH (coûts,logistique,disponibilité) Ressources financières insuffisantes - oui, mais…

4. Approche de Santé Publique Approche intégrée et décentralisée  Des traitements simplifiés et standardisés « 4 S » -Start,-Subsitute,-Switch,-Stop  Un suivi biologique simplifié

6. Recommandation OMS • Charge virale non nécessaire • CD4 important, mais pas un obstacle.

7. Facile: Candidose orale Leucoplasie chevelue langue Tuberculose dans l’année Infections bactériennes sévères Difficile: Perte de poids> 10% Diarrhée chronique> 1mois Fièvre chronique > 1 mois Evaluer l’éligibilité Stade III de l’OMS

8. Facile Tuberculose extrapulmonaire Sarcome de Kaposi Méningite à crypto. Difficile: Toxoplasmose cérébrale Cryptosporidiose Cytomegalovirus Evaluer l’éligibilité Stade IV de l’OMS

9. Approche de référence NFS, plaquettes ALAT/ASAT Amylasémie Créatininémie Cholestérol Triglycérides Glycémie Approche SP NFS, plaquettes ALAT/ASAT Glycémie si glycosurie + Ou orienté par la clinique Tolérance

10. Approche de référence Charge virale CD4 (Critères cliniques) Approche SP Critères cliniques Stade IV Efficacité

12. RéplicationVirale Résistance TCD4 Echec Virologie Echec Immunologie Manifestation clinique Quel échec? Et quelles conséquences? 10 000 1 000 Temps

14. Test de résistance • En santé publique a. Evaluation de l’efficacité de la prise en charge sur une cohorte b. Surveillance de l’émergence de souches résistances aux antirétroviraux chez les patients non traités

15. Pour répondre à l’urgence mise en place d’une stratégie « allégée » de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

17. DART Trial : « Extensive resistance evolues over 48 weeks in those with viremia who continue to receive first line treatment ». Pillay et al, CROI 2007 Expérience de Durban +/- 50% de mutations de résistance après 10 mois Marconi et al CROI 2007

18. EXPERIENCECAMEROUNAISE • Etude « STRATALL » ANRS/ESTHER S Koulla-Shiro,Ch Kouanfack,Ch Laurent,Delaporte

19. Approche alternative proposée (OMS) • Tous les niveaux de la pyramide sanitaire • Hôpitaux nationaux, régionaux, de district • Centres de santé • Critères simplifiés • Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables • Bilan de tolérance limité • Critères cliniques ++ • Personnel • Médecins • Infirmiers • Agents de santé communautaires

20. Objectifs de l’étude • Objectif principal • Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district • Objectifs secondaires • Comparer entre les 2 approches • L’efficacité virologique et clinique • La tolérance clinique et biologique • L’observance • L’émergence de résistances virales • L’impact sur la vie quotidienne des patients • L’acceptabilité pour les patients et les soignants • Les performances coût-efficacité

21. Schéma d’étude • Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité • 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) • Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres • 2 x 215 patients • Durée du suivi : 24 mois • Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

22. Caractéristiques à l’inclusion (1)

23. Caractéristiques à l’inclusion (2)

24. Gain en CD4 à M6

25. 1.00 Approche de santé publique 0.75 Approche de référence 0.50 0.25 Test du log-rank : p=0,4 0.00 0 30 60 90 120 150 180 Jours Survie à M6 Délai médian des décès : 28 jours (EIQ 16-79)

26. Suivi Virologique • - Méthode classique : • coût / appareillage • Mais une baisse sensible des coûts,qui profite à ? • PCR Temps réel et test générique,mais « qualification » en attente • ANRS, Ch.Rouzioux • Méthodes alternatives : • -Ag P24 US : oui pour l’enfant non pour le suivi de cohorte • -Test cavidi (mesure de la RT),cher et peu évalué • Test dipstick H Lee??

27. Proposition d’une stratégie adaptée aux pays du Sud pour un passage à l’échelle des tests de CV VIH-1 selon 3 niveaux en fonction du degré d’exigence souhaité. François ROUET et Christine ROUZIOUX Niveau 1 Niveau 2 Niveau3 Approchequalitative Approchesemi-quantitative Approchequantitative Routine Routine Recherche DIAGNOSTICPEDIATRIQUE SUIVI DE L’EFFICACITEDES HAART ESSAISCLINIQUES  Test ANRS Test p24 US  Test ANRS Test Dipstick Test Cavidi  Test moléculairesagrées Test ANRS Fréquencedes mesures Une/an Quatre/an Une à 4-6 semaines de vieSi négatif, une autre 2 mois après arrêt de l’allaitement maternel < 5-10€/test > 20€/test Coût < 5-10€/test Niveau des ressources humaines/infrastructures/équipememnt Moyen Elevé Moyen PlasmaDBS/DPS? Prélèvements PlasmaDBS/DPS Plasma

28. Place du DBS: CV /Résistance Papier filtre sous pli fermé Papier filtre sous pli fermé Papier filtre sous pli fermé NC Toure Kane

29. Conclusions : • Evolution des recommandations/labo • Nécessité absolue d’une recherche/accompagnement d’évaluation • Importance de la recherche pour la mise au point de techniques alternatives de suivi Les indicateurs d’efficacité des programmes internationaux ne peuvent plus se limiter au « décaissement » et au nombre de personnes mis sous ARV.

30. Laboratory capabilities for ART monitoring in resource-limited settings

31. Clinical staging events to guide decision-making on switching

32. a Refers to clinical stages while on ART for at least six months(termed T1, T2, T3,T4). b Differentiation of opportunistic infections from immune reconstitution inflammatory syndrome is necessary. c Treat and manage the staging event before measuring CD4 cell count. d Certain WHO clinical stage 3 conditions(e.g. pulmonary TB, severe bacterial infections) may be indicator of treatment failure and thus require consideration of second)line therapy; response to appropriate therapy should be used to evaluate the need for switching of therapy. e Some WHO clinical stage 4 conditions (lymph node TB, uncomplacated TB pleural disease, oesophageal candidiasis, recurrent bacterial pneumonia) may not be indicators of treatment failure and thus do not require consideration of second-line therapy; response to apprope-riate antimicrobial therapy should be used to evaluate the need to switch therapy.