r gles du suivi des patients sous anticoagulant l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Règles du suivi des patients sous anticoagulant PowerPoint Presentation
Download Presentation
Règles du suivi des patients sous anticoagulant

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 53

Règles du suivi des patients sous anticoagulant - PowerPoint PPT Presentation


  • 927 Views
  • Uploaded on

Règles du suivi des patients sous anticoagulant. AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998) . Accidents hémorragiques AVK : 1ère cause d'accident iatrogène France 500 000 sujets sous AVK (1% population) 17 000 hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK. AVK et MG.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Règles du suivi des patients sous anticoagulant' - Audrey


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
afssaps enqu te iatrog nie 1998
AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998)
  • Accidents hémorragiques AVK :

1ère cause d'accident iatrogène

  • France 500 000 sujets sous AVK

(1% population)

  • 17 000 hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK
avk et mg
AVK et MG
  • Prescription initiale des anticoagulants :

95 % par un spécialiste

  • Suivi du traitement :

90% par le médecin généraliste

facteurs de coagulation vitamino k d pendants
Facteurs de coagulation Vitamino K-Dépendants

Vitamine K

VII

Synthèse de Facteurs de Coagulation Fonctionnels

IX

X

II

m canisme d action des avk8
Mécanisme d’action des AVK

Vitamine K

Antagonisme

de

Vitamine K

VII

Synthèse de Facteurs de Coagulation

Non Fonctionnels

IX

X

II

Warfarine

g n tique et avk variation de l effet
Génétique et AVK : variation de l’effet
  • Mutations gènes VKOR (vit K époxyde réductase)
  • Cytochrome 2C9 : oxydation warfarine
en pratique poser l indication
En pratique : poser l’indication
  • Traitements de basse intensité :

(INR entre 2 et 3)

TVP/EP en relais de l'héparinothérapie

Valves cardiaques biologiques et sans complications (Durée de 3 mois en post op )

Valvulopathies mitrales rhumatismales

FA chronique non valvulaire.

slide11

En pratique : poser l’indication

  • INR compris entre 2,5 et 3,5

Echec des traitements de basse intensité Valves mécaniques de seconde génération

  • INR compris entre 3 et 3,5

Prévention des récidives des thromboses du SAPL

  • INR compris entre 3,5 et 4,5

Echec d'un tt de plus basse intensité ou FDR particulier

Valves mécaniques de 1ère génération

en pratique recherche de contre indications
En pratique:recherche de contre-indications
  • Grossesse + allaitement
  • Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients
  • Insuffisance hépatique sévère
  • En association avec :acide acétylsalicylique >=3g/j miconazole (voie générale ou gel buccal) millepertuis (plante utilisée en phytothérapie) phénylbutazone par voie générale
en pratique fdr h morragiques
En pratique, FDR hémorragiques
  • Lésion organique susceptible de saigner

ulcère gastroduodénal récent ou évolutif  

varices oesophagiennes

HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg)

Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente  

AVC récent (sauf en cas d'embolie systémique)

  • Toute anomalie préexistante de la coagulation
  • Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20 ml/min)
  • Association à : acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale

AINS par voie générale Chloramphénicol Diflunisal Fluoro-uracile

evaluation du risque de chute du sujet g
Evaluation du risque de chute du sujet âgé
  • Ne pas systématiquement CI els AVK si 1 chute
  • Distinguer chute: à l’emporte pièce/avec prodromes
  • Evaluer le risque de chute

nombre de chutes dans l’année écoulée

patient sur 1 pied pendant 5 secondes

d cision th rapeutique
Décision thérapeutique
  • MVTE
  • FA : peser le rapport bénéfice attendu/risque hémorragique
en pratique traitement avk
En pratique : traitement AVK
  • Initiation du traitement

Dose d’équilibre attendue

Education du patient

Carnet d’anticaogulation

  • Equilibration du traitement

En fonction de l’ INR

Surveillance rapprochée INR

Education du patient

  • Surveillance de l’INR au long cours

Education du patient

quel avk instaurer
Quel AVK instaurer?
  • ½ vie longue +++
  • Meilleure stabilité de l’anticoagulation
  • WARFARINE +++ (cp 5, 2 mg, sécables)
d nominations et vies des avk
Dénominations et ½ vies des AVK

Dénomination T1/2

  • Warfarine COUMADINE* Cp sécables 2 et 5mg 36
  • Acénocoumarol SINTROM*, cp quadrisécables à 4 mgMINI-SINTROM* , cp à 1 mg 9
  • Fluindione PRÉVISCAN* cp quadrisécables à 20 mg 31
quand commencer les avk
Quand commencer les AVK?
  • Le plus tôt possible
  • Dès le début de l’héparinothérapie
  • Sauf examen invasif prévu (avec biopsies)
  • Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée
  • Arrêt de l’héparine lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
  • Maintenir au moins 5 jours les 2 traitements simultanément
instauration
Instauration
  • Prise unique
  • Pas de dose de charge

risque hémorragique et thrombotique

n’accélère pas la stabilité de l’anticoagulation

  • Diminuer la dose initiale

sujet âgé

sujet maigre

insuffisant hépatique

dénutri

slide23

Dose de charge puis dose d’équilibre

Dose

d’équilibre

Dose quotidienne

Dose quotidienne

inr international normalized ratio
INR: International Normalized Ratio
  • “Correction” mathématique (du TP) pour les différences de sensibilité des thromboplastines
  • INR : TP aui aurait été obtenu avec la thromboplastine de référence
  • Permet de comparer les résultats entre les labos et de standardiser les TP
  • INR : devrait être seul prescrit et réalisé
slide25
INR

(

)

ISI

TP Patient en Secondes

TP Moyen Normal en Secondes

INR =

INR = International Normalized Ratio

ISI = International Sensitivity Index

adaptation posologique
Adaptation posologique
  • INR dans les 48 (+ 24 h pour AVK 12 vie longue) après la 1ère prise

(Dépistage d'une hypersensibilité individuelle)

si INR>2, diminuer la posologie

  • LA POSOLOGIE D’EQUILIBRE EST STRICTEMENT INDIVIDUELLE, LA SENSIBILITE ETANT IMPREVISIBLE
surveillance ajustement des doses
Surveillance : ajustement des doses
  • Contrôler l'INR cible tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs
  • Si l'INR cible n'est pas atteint après 5 jours:

ajustement de la dose par ¼ de cp (PREVISCAN®, ou par ½ cp(COUMADINE® 2mg) en fonction de l’INR

contrôle de l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à obtention de l'INR cible

maintien de la dose

espacement progressif des contrôles

surveillance
Surveillance
  • Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis tous les 15 jours

puis 1 contrôle tous les mois, minimum indispensable

  • Surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins une fois par mois
  • Si possible, éviter des posologies journalières variables
surveillance d but de traitement
Surveillance +++ début de traitement
  • Risque d’accident hémorragique : maximal durant les premiers mois du traitement
  • Surveillance +++ début du traitement
  • En particulier lors du retour à domicile d’un patient hospitalisé
attention aux interactions m dicamenteuses
Attention aux interactions médicamenteuses
  • Lors de chaque changement de prescription (mise en route ou arrêt d'un médicament associé)

consulter la rubrique "Interactions médicamenteuses "

contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification

  • L'automédication est dangereuse

+++ aspirine ou anti-inflammatoire.

m canismes de la potentialisation
Mécanismes de la potentialisation
  •  de synthèse endogène de vit K
  •  du métabolisme hépatique de l'AVK
  •  fraction libre du médicament
  • effet antiagrégant plaquettaire
  • agression de la muqueuse GD
pr cautions d emploi
Précautions d'emploi
  • Allopurinol Erythromycine
  • Fibrates Amiodarone
  • Anabolisants stéroïdiens alkyles C17
  • Fluoroquinolones
  • Cimétidine Ciprofloxacine
  • Cipraside Norfloxacine
  • Danazol Fluoconazole
  • Disulfirame Hthyroïdiennes
  • Glucocorticoïdes N-5-imidazoles
  • Cyclines Tamoxifène
m canismes de la r duction d effet
Mécanismes de la réduction d'effet
  • induction enzymatique
  • augmentation de synthèse des facteurs vitamine K dépendants
  • diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant
pr cautions d emploi35
Précautions d'emploi
  • Barbituriques (diverses spécialités)
  • Colestyramine (Questran)
  • Phénobarbital (diverses spécialités)
  • Griséofulvine (Fulcine, Grisefuline)
  • Primidone (Mysoline)
  • Rifabutine (Ansatipine)
  • Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, Rifinah)
  • Carbamazépine (Tégrétol)
  • Phénazone antipyrine (Theinol)
  • Phénytoïne (Di-Hydan)
informez et duquez votre patient le patient doit conna tre
Informez et éduquez votre patientle patient doit connaître :
  • l'indication pour laquelle ce tt lui a été prescrit
  • l'INR cible
  • les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement
  • le risque lié à l'automédication
  • les signes annonciateurs d'un surdosage
  • L’importance de la surveillance de l’INR
  • Le carnet d’anticoagulation
les signes vocateurs de surdosage
Les signes évocateurs de surdosage
  • banals: gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes
  • plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant
  • soit trompeurs: fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué
  • Dans tous les cas, contrôle de l'INR +++
le carnet d information et de suivi pr vu dans l autorisation de mise sur le march des avk
Le carnet d'information et de suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK
  • rappelle les règles de bon usage
  • permet de disposer des résultats d'INR
  • permet de noter les événements survenus
  • toujours signaler la prise d'AVK au:

médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère), pédicure

quel r gime alimentaire
Quel régime alimentaire?
  • Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé
  • Cependant l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR
  • Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard
evitez
Evitez
  • Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants
  • Les prélèvements suivants :

PAS D’IM

Pas de ponction lombaire

Pas de ponction articulaire

  • Vaccins, prélèvements sanguins possibles, SC autorisées
h morragie sous avk 2 situations
Hémorragie sous AVK : 2 situations
  • Lésion hémorragique méconnue(ulcèregastro-duodénal, fibrome utérin, par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré.A EXPLORER
  • Surdosage en AVK (le plus souvent) :

risque hémorragique dépendant du niveau d'anticoagulation

+++ si INR >5

fdr h morragiques sous avk
FDR liés au patient

HD

AVC

HTA

Cardiopathie évoluée

Ins rénale, hépatique

Cancer

FDR liés au tt

Intensité du tt

(x1,4 par point d'INR)

Stabilité ACG

Durée d'exposition

(+++ 3 premiers mois)

TT associés

FDR hémorragiques sous AVK
quelle intensit d anticoagulation pour un meilleur rapport b n fice risque
Quelle intensité d’Anticoagulation pour un meilleur rapport bénéfice/risque
  • Traitement de faible intensité:

L’efficacité diminue rapidement quand l’INR s’éloigne de 2

Inefficacité pour INR < 1.5

  • Traitement de forte intensité:

Sécurité compromise pour INR >4

risque d h morragie intracranienne et inr
Risque d’hémorragie intracranienne et INR

Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

intensit d anticoagulation et pr vention du risque d avc dans la fa
Intensité d’anticoagulation et prévention du risque d’AVC dans la FA

INR below 2.0 results in a higher risk of stroke

Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

contr les d inr suppl mentaires si
Contrôles d’INR supplémentaires si :
  • maladie intercurrente
  • troubles digestifs (vomissements, diarrhées)
  • introduction ou retrait de tout médicament associé
  • à chaque modification de posologie
  • Dans ces situations, contrôle de l’INR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement.
surdosage sous avk comprendre
Surdosage sous AVK : comprendre
  • Rechercher une pathologie intercurrente
  • Evaluer l’observance
  • Automédication?
  • Changement thérapeutique
  • Si doute : contrôle +++
surdosage sous avk cat

INR<5, pas de saignement

Sauter la prochaine prise ou  la posologie (ou ne rien changer si INR peu élevé) (Gr2C)

  • INR 5-9, pas de saignement

Sauter la prochaine prise, surveiller l’INR (réduction en 24h) puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible  

Eventuellement 1 à 2 mg vit K per os si risque hémorragique élevé (Gr 2C)

  • INR>9, pas de saignement

Arrêt de l’AVK 

5 mg vit K per os, surveiller l’INR (réduction en 24-48h)

  redonner de la Vit K si nécessaire +surveillance

puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible (Gr 2C)

  • Saignement majeur

Arrêt de l’AVK

Vitamine K 10 mg IV lente

Renouveler éventuellement la vitamine K

Eventuellement PFC (Grade 1C)

Surdosage sous AVK : CAT
relais en cas de geste invasif

Risque thrombotique de fond ayant indiqué le traitement AVK / risque hemorragique de l’acte

Conduite thérapeutique

Faible risque thrombotique

Arrêt AVK J-4 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte)

Risque thrombotique intermédiaire

Arrêt AVK J-4 (+HBPM prophylactique depuis J-2 et post opératoire jusqu’à retour à l’INR cible)

HBPM dose thérapeutique possible

Risque thrombotique élevé

Arrêt AVK J-4 (+HBPM curatif depuis J-2 et post op jusqu’à retour à l’INR cible)

Risque de saignement faible

Diminution de l’AVK à partir de J-4 pour INR 1.3-1.5 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte)

Relais en cas de geste invasif
avk et sujets g s
AVK et sujets âgés
  • Indications et contre indications
  • Efficacité du traitement +++
  • Comorbidité++
  • Interactions médicamenteuses
  • Age (<85) n’est pas une contre-indication aux AVK
dose d avk l quilibre et ge
dose quotidienne moyenne de warfarine (mg)

Age du Patient <50 50–59 60–69 70–79 >80

Gurwitz, et al, 1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND

James, et al, 1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5

Dose d’AVK à l’équilibre et âge

Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.

James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.

en pratique
En pratique
  • Commencer par la dose à l’équilibre attendue

(sinon dose de charge …)

  • Délai à l’équilibre plus long
  • Etre patient+++
conclusion
Conclusion
  • Prise en charge du tt AVK : s’intègre dans la prise en charge globale du patient
  • Réévaluer à chaque visite le traitement
  • Education+++