gi bl dning n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
GI blødning PowerPoint Presentation
Download Presentation
GI blødning

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 61

GI blødning - PowerPoint PPT Presentation


  • 280 Views
  • Uploaded on

GI blødning. Peter Vilmann Gastroenheden Herlev Hospital Endoskopien Z-806, Gentofte Hospital. Kbh 2009. GI blødning. 150/100.000 pr. år (7500) 4/5 esofagus , ventrikel eller duodenum 1/5 fra Colon Sjælent fra jejunum eller ileum. Hæmatemese- frisk/gammel Melæna-hæmatokesi

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'GI blødning' - badru


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
gi bl dning
GI blødning

Peter Vilmann

Gastroenheden Herlev Hospital

Endoskopien Z-806, Gentofte Hospital

Kbh 2009

gi bl dning1
GI blødning
  • 150/100.000 pr. år (7500)
  • 4/5 esofagus, ventrikel eller duodenum
  • 1/5 fra Colon
  • Sjælent fra jejunum eller ileum.
  • Hæmatemese- frisk/gammel
  • Melæna-hæmatokesi
  • Okkult blødning
gi bl dning2

Øvre GI blødning

  • Midt GI blødning
  • Nedre GI blødning
GI blødning
  • Konkreticering
  • Evidensbaserede endoskopiskerekommendationer
  • Nyt endoskopisk tilbehør: hvad bør man mestre?
  • Nye metoder til diagnostik og behandling af midt GI blødning
  • Sedation
rsager til vre gi bl dning
Årsager til øvre GI blødning
  • Peptisk ulcus 50%
  • Varicer 10%
  • Angiodysplasi 5%
  • Mallory Weiss 5%
  • Hæmorrhagisk gastrit 15%
  • Oesofagitis 5%
  • Andre 10%

(neoplasmer, GAVE, aortoenteriske fistler, hæmobili, Mb. Dieulafrois, hæmosuccus pancreaticus)

initial behandling
Initial behandling
  • Hæmatemese- frisk/gammel
  • Melæna-hæmatokesi
  • Okkult blødning
  • IV adgang, BT og puls
  • CVP, evt. timediurese
  • Type og forlig
  • HB, trombocytter og koagulationsfaktorer
  • Ventrikelsonde
  • Saltvand, plasmaekspander, erythrocytkoncentrat
  • Ilt

Afhængerafpatientenstilstand

uafh ngige risikofaktorer
Uafhængige risikofaktorer.
  • Alder over 60 år
  • Alvorligekonkurrerendelidelser
  • Blødninghosindlagtepatienter.
  • Frisk blodigtaspiratellervedvarendehæmatokezi
  • > 6 portionerblod/24 timer
  • Reblødning
  • Koagulopati
bl dende ulcus problemet konkreticeret
Blødendeulcusproblemetkonkreticeret.
  • Duodenum/ventrikel 50%/50%
  • 10% mortalitet
  • 70% standser spontant
  • 30% bløder fortsat og har en ca 20% mortalitet.
bl dende ulcus behandling
Blødendeulcus: behandling.
  • Stabilisering
  • Endoskopi.
  • Kirurgi
slide10

Bleau et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. GIE 2002

  • Reblødning reduceret fra 34% til 5%

Konklusion: In patients with GI bleeding caused by gastric or duodenal ulcers with an adherent clot found on endoscopy, endoscopic therapy with injection of the base of the clot, clot removal, and heat probe coagulation significantly reduces the rate of recurrent bleeding compared with medical therapy alone.

hvordan skal bl dende ulcus behandles idag endoskopisk behandling
Hvordanskalblødendeulcusbehandlesidag? Endoskopiskbehandling.
  • Endoskopiskbehandlingnedsættermortaliteten
  • ( Oxner et al. Lancet 1992 )
  • Endoskopiskbehandlinger Cost-Effektivsammenlignet med kirurgiskbehandling (Gralnek et al. GI Endosc 1997 )
  • Endoskopiskbehandlingkanstandseaktivblødningi 90% aftilfældende
  • De flestereblødningerskerinden for de første 24 timer
hvordan skal bl dende ulcus behandles idag medicinsk behandling
Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Medicinsk behandling.
  • Somatostatin eller octreotid ?
  • H-2 blokker eller PPI ?
  • Antibiotika ?
slide14

a. Spurting

  • b. Oozing
  • Type I
  • Type II
  • Type III

Forrest Classification

  • Visible vessel
  • b. Adherent clot

a. Flat spot

b. Clean base

hvordan skal bl dende ulcus behandles idag kirurgisk behandling
Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Kirurgisk behandling?
  • Mortalitet ved akut kirurgi 25-50%
  • Mortalitet ved elektiv kirurgi 5-15%
ulcus bl dning endoskopisk behandling evidens baserede rekommendationer
Ulcus blødning: endoskopisk behandling (evidens baserede rekommendationer)
  • Tidlig endoskopi (indenfor 24 timer)
  • Ingen forskel mellem umiddelbar endoskopi og indenfor 24 timer ( Schacker GM., Endoscopy 2005)(evidens: retrospektiv undersøgelse)
  • Kombinations behandling bedre end enkelt (Lin 1999, Park GIE 2004) (evidens: høj)
  • Injektionsvolumen: 40 ml significant bedre end 20 ml (Park GIE 2004)(evidens:høj)
  • Endoskopisk behandling giver færre komplikationer end kirurgi ved I reblødning(Lau NEJM 1999) (evidens: høj)
s dan skal bl dende ulcus behandles idag
Sådanskalblødendeulcusbehandlesidag!
  • Somatostatinelleroctreotid
  • Endoskopiskbehandlingefterrisikovurdering.
  • Tidligendoskopived frisk hematemese
  • PPI tilnedsættelseafpH.
  • Tidligelektivkirurgihosptt over 60 med konkurrerendelidelser
  • PPI ikombination med antibiotikai 7 dagesomprofylakse.
h morrhagisk gastritis 15
Hæmorrhagisk Gastritis 15%
  • NSAID
  • Alkohol.
  • Portal hypertention
  • Stress
esophagus varicer 10
Esophagus varicer 10%
  • Endoskopi (injection/banding)
  • Sengstakensonde
  • Glypressin-vasopressin
  • Beta-blokade
  • TIPS-Porto-systemisk shunt-lever transplantation
akut esofagus varicebl dning
Akut esofagus variceblødning
  • Nutidigt sug og skyl
  • Terapeutisk endoskop
varice bl dning status endoskopisk behandling baveno iv recommendationer
Varice blødning: status-endoskopisk behandling (Baveno IV recommendationer)
  • Scleroterapi og banding ligeværdig til primær hæmostase (Lo GH) (evidens:høj)
  • Banding medfører signifikant færre umiddelbare reblødninger end skleroterapi (evidens:høj)
  • Stærk evidens for endoskopisk behandling kombineret med medicinsk behandling (Villanueva et al., Hepatol 2006)
  • Cyanoacrylat bedste endoskopiske løsning til gastriske varicer (evidens: gode case serier)
  • Sengstaken sonden må kun benyttes som midlertidig nødløsning (de Franchis 2006)
cyanoacrylat bedste endoskopiske l sning til gastriske varicer evidens gode case serier
Cyanoacrylat bedste endoskopiske løsning til gastriske varicer (evidens: gode case serier)
  • Lipiodol 0,8 ml
  • Histoacryl 0,5 ml
  • 20-21 G scleroterapi nål
  • Flush med glucose
  • Undgå at suge
slide24

Nye metoder til variceblødning:Hubmann et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006

  • 20 pt med endoskopisk terapiresistente blødende esofagusvaricer
  • Stent fjernet efter 2-14 dage
  • Alle ophørte med blødning
andet
Andet
  • Portal hypertensivgastropati
  • Mallory Weiss syndrom
  • Blødendeesophagitis
  • Angiodysplasi el vaskulærektasi
  • Neoplasmer
nedre bl dning frisk mindre
Nedre blødning: Frisk/mindre
  • Hyppigt forekommende
  • Hæmorrhoider 80%
  • Analfissurer 10%
  • Andet 10%-cancer skal udelukkes.
    • Fistel
    • Proctitis el CU
    • C. ani el recti
    • Adenomer
    • Traumer-angiomer-prolaps etc
  • anamnese
  • Inspektion
  • Rektaleksploration
  • Anoskopi
  • Sigmoideoskopi
nedre bl dning frisk st rre
Nedre blødning: Frisk/større
  • Divertikler
  • Angiodysplasi
  • Cancer-CU-iskæmisk colitis-hæmorrhoider
  • Ulcus ventriculi el. varicer
  • Meckels divertikel
  • Vaskulære malformationer i tyndtarmen
  • Tyndtarmstumorer
  • Peutz-Jegher/ Osler
behandling st rre nedre bl dning
behandling:størrenedreblødning
  • Stabilisering
  • Endoskopisk
  • Kirurgisk
  • Radiologisk-embolisering
unders gelsesprogram st rre nedre bl dning
Undersøgelsesprogram:størrenedreblødning
  • Gastroskopi
  • Ventrikelsonde
  • Analinspektion-rektaleksploration
  • Sigmoideoskopi eller koloskopi
  • Angiografi
  • Scintigrafi
  • Kapselendoskopi/pushenteroscopy/DBE
slide32

Injektion

  • saltvand-adrenalin
  • polidocanol
  • alcohol
  • thrombin
  • fibrinklæber
  • cyanoacrylat
  • etanolamin oleate
thermiske metoder
Thermiskemetoder
  • Elektrokoagulation (mono-bi- eller multipolær ( BICAP, Gold probe ))
  • Heater probe
  • YAG Laser
  • Argon Laser
  • Argon Plasma Coagulation
  • Microwave
slide35
Enkeltmetoder ligeværdige ÷ APC (Kanai, Endoscopy 2004) (evidens:høj)
  • Kombinationsterapi bedre end monoterapi (evidens: høj)

Cave: APC og hæmoklip

slide36

Saltzman et al. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT--UGI bleeding). Am J Gastroenterol 2005

Clips ligeværdig med kombinationsterapi

Lin et al. Endoscopic haemoclip versus heater probe thermocoagulation plus hypertonic saline-epinephrine injection for peptic ulcer bleeding. Dig Liv Dis 2003.

CONCLUSIONS: If the haemoclip can be applied properly, the clinical outcomes of the haemoclip group would be similar to those of the heater probe group in patients with peptic ulcer bleeding. However, if the bleeders are located at the difficult-to-approach sites, heater probe plus hypertonic saline injection is the first choice therapy.

metal klips til endoskopisk h mostase
Metal klips til endoskopisk hæmostase

Clipmaster-3clip (braun scand)

Resolution klips (BSci)

TriClip (Cook)

QuickClip (Olympus)

slide38
GAVE

APC

endoskopisk behandling af gi bl dning
Endoskopisk behandling af GI blødning
  • Man skal kunne benytte et spektrum af forskellige teknikker og metoder til endoskopisk behandling af varierende årsager til GI blødning.
  • Det endoskopiske udstyr skal være optimalt-skop, sug, skyl
  • Man bør benytte evidensbaserede rekommendationer, herunder kombinationsbehandling af blødende ulcus.
dobbelt ballon endoskopi dbe
Dobbelt ballon endoskopi: DBE

Undersøgelse og behandling af diverse tyndtarmslidelser. Udviklet mhp panenteroskopi

  • Udviklet af dr. Yamamoto, Jichi Medical School, Japan 1997- kommercialiseret 2003 af Fujinon
  • Indført i DK marts 2004
  • Gentofte
  • Hvidovre
  • BBH (single ballon)
  • ÅKH
  • Ålborg
slide41

Overtube

Enteroscope

Overtube

indikationer
Indikationer
  • OGIB (midt GI blødning) (60-70%)
      • Def: papil til coecum
  • Polypper/tumorer
  • Mb. Chron
  • Coeliaki
  • Andre (malabsorption, diaré, mavesmerter)
  • Vanskelig koloskopi
  • ERCP hos B-II eller Roux-en-Y pt
  • Ændret GI kanal (feks. Gastric by-pass)
slide45

In press SJG

  • 83 patients referred with MGIB
  • Selection for DBE based on specific video capsule findings
  • Choice of acces route and choise of anestesia based on capsule findings
selection of patients for dbe
Selection of patients for DBE

26 out of 83 patients had specific findings on capsule endoscopy

follow up at 12 month s
Follow-up at 12 month’s
  • None of the 57 patients without findings on capsule were re-referred for DBE
  • 18/24 patients no longer required blood transfusions (2 pts lost for follow-up)= 75%
  • 6 patients still bleeding
      • Multiple angiodysplasier 5
      • Lymph angiectasia hereditaria 1
what did we learn
What did we learn?
  • Ressource demanding
  • Repeat upper and lower endoscopy advisable (38%)
  • High diagnostic and therapeutic gain
  • Selection algoritm seems to be usefull
      • Remember the Golden hour!!!!!!
  • NAPS?
sedation til endoskopi
Sedation til endoskopi
  • Svær akut GI blødning
      • GA
  • Stabiliseret GI blødning
      • Midazolam/Phentanyl
      • NAPS
slide52

Is non-anesthesiologist administered propofol sedation safe?

  • Rex DK et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137:1229-37
    • 646.080 patients
    • Intubations: 11 patients
    • Mask ventilation: 489 patients (0,1%)
    • Neurologiccomplications: 0
    • Mortality: 4 patients
      • 1 directlyrelated to sedation
slide53

NAPS/ Conventionalsedation

  • Similar rates of adverse events
  • Higher post-procedure patient satisfaction
  • Decreased time to sedation and recovery time
  • Decreaseddischarge time
  • Increasedquality of examination
fordele og muligheder ved naps
Fordele og muligheder ved NAPS
  • Flere undersøgelser i samme seance
  • Belastende undersøgelser kan oftere afsluttes i en seance
  • Reduceret udskiftningstid på hvilestuen
  • Højere succesrate og nøjagtighed
      • Færre andre undersøgelser (colografi)
  • Information samme dag
  • Øget pt. tilfredshed.

Opnormering af Sgpl til NAPS

propofol dosis median 300 mg 50 2120mg
Propofol dosis: median 300 mg ( 50- 2120mg)

ASA 1 : 34%

ASA 2 : 56%

ASA 3 : 10%

slide57

Alle patienter, undtaget 2 havde rettet sig på få minutter inden anæstesien ankom.

2 pt. blev intuberet, hhv. pga aspiration efter udtømning af 3L stor cyste og pga hoste. Efter intubation kunne begge behandlinger færdiggøres.

9/11 gange anæstesien blev tilkaldt er inden for de første 630 ptt.!!!!!!!!!!

10/11 var øvre skopier.

endoscopy 2010 42 960 74 eur j anaesthesiol 2010 27 1016 30
Endoscopy. 2010;42:960-74

Eur J Anaesthesiol. 2010;27:1016-30

sfr i an stesi i hovedstadsregionen
SfR i anæstesi i Hovedstadsregionen

Propofolsedationallowed for patients in ASA 1 and 2.

slide60

NAPS uddannelsen: Region hovedstaden

  • Praktisk og teoretisk NAPS-kursus for læger
  • Observation af NAPS (½ dag)
  • Udførsel af NAPS under supervision, bedside undervisning (½ dag)
  • 4 timers teoriundervisning
  • 1 dag med praktisk træning af luftvejs-håndtering
  • 1 dag med simulator træning med teori og praktisk øvelse i håndtering af komplikationer
  • Afsluttende skriftlig prøve, multiple choice
  • Praktisk og teoretisk NAPS-kursusforsygeplejersker:
  • teoretisk og praktisk superviseret oplæring i 6 uger.
  • De første 2 uger
  • Observation af NAPS (2-3 dage)
  • Udførsel af NAPS under supervision, bedside undervisning (Ca. 20 patienter)
  • 4 timers teoriundervisning
  • 1 dag med praktisk træning af luftvejs-håndtering med anæstesisygeplejerske
  • De sidste 4 uger
  • 4 uger med selvstændig NAPS, til udvalgte patienter i tæt samarbejde med NAPS vejleder
  • Simulator træning med teori og praktisk øvelse i håndtering af komplikationer
  • Afsluttende skriftlig prøve, multiple choice
visioner og planer
Visioner og planer
  • At indføre NAPS uddannelse/diplom tilbudt andre
  • At fungere som hovedstadsregionens monitorerings og uddannelsescenter
  • At starte implementeringen af NAPS i Danmark
  • Forske i NAPS og endoskopi
  • Uddannelse
  • Kompetencer
  • Retningslinjer
  • Instrukser
  • Kvalitetssikring
  • Dokumentation
  • Komplikationer
  • Ansvarsfordeling
  • Patientforløb
  • Patienttilfredshed
  • Evaluering