1 / 37

Livstruende hæmostaseforstyrrelser

Livstruende hæmostaseforstyrrelser. Jørn Dalsgaard Nielsen Enhed for Trombose & Hæmostase Rigshospitalet. Blødning efter spontan abort i 12. uge. Men kun kortvarigt!. Monitoring clotting by Thrombelastography (TEG). Examples of TEG results. Weak clot Platelet dysfunction ?

ahanu
Download Presentation

Livstruende hæmostaseforstyrrelser

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Livstruende hæmostaseforstyrrelser Jørn Dalsgaard Nielsen Enhed for Trombose & Hæmostase Rigshospitalet

  2. Blødning efter spontan abort i 12. uge Men kun kortvarigt!

  3. Monitoringclotting by Thrombelastography (TEG)

  4. Examples of TEG results • Weakclot • Plateletdysfunction ? • Lowfibrinogen ? Normal TEG • Slowclot formation • Factor deficiency ? • Anticoagulants ? Highfibrinolyticactivity

  5. Blødning efter spontan abort i 12. uge Hæmoglobin: 9,5  5,7 trods multiple transfusioner Trombocytter: 232  71 mia/l APTT: >400 sec INR: 1,4 Antitrombin: 0,64 IE/ml D-dimer: >138 mg FEU/l Fibrinogen: <2,0 µmol/l Konklusion: Hyperfibrinolytisk DIC

  6. The threeimportantplayers in DIC Coagulation/platelets Endothelialcells Inflammation

  7. TF Local clot formation TF TF Cytokines TF TF Endothelialdamage SUBENDOTHELIAL TISSUE ENDOTHELIAL CELLS NORMAL HAEMOSTASIS Haemostatic mechanisms Intravascular clot formation Activated monocyte Monocyte Activation of monocytes SYSTEMIC INFLAMMATION

  8. Systemic fibrin formation Systemic inflammation Multiple organ dysfunction Systemic bleeding Progression of DIC Onset of DIC Time

  9. Systemic inflammation Multiple organ dysfunction High fibrinolytic activity Low fibrinolytic activity Systemic bleeding Progression of DIC Systemic fibrin formation Abrupt onset of DIC Onset of DIC Time

  10. Thrombin- and stasis-induced release of tissue plasminogen activator FXII  FXIIa PrekallikreinKallikrein Plasminogen activator inhibitor-1  2-Plasmin inhibitor During DIC PC  APC inhibits PAI-1 Fibrinolyticactivity in patients with DIC Abrupt onset of DIC Plasminogen Plasmin Fibrin Fibrindegradationproducts

  11. Examples of hyperfibrinolytic DIC • DIC in women with post-partum bleeding • DIC in patients with promyelocytic leukaemia • Early after severe trauma • Sepsis with bacteria producing plasminogen activator • Contact with Lonomia caterpillars

  12. Hyper- and non-hyperfibrinolytic DIC • Hyperfibrinolytic DIC • Main problem: Severe bleeding • Non-hyperfibrinolytic DIC • Main problem: Microvascular occlusion • DIC in septic patients is usually a • non-hyperfibrinolytic type of DIC

  13. Case Frede • Født 22.03.10 Herlev Hosp. – Vedvarende umbilical blødning • 31.03.10 RH: APTT >240 s, F(II+VII+X) 0,51, normal FVIII og FIX • Årsager til forlænget APTT ?

  14. Algoritm for evaluation of prolonged APTT Fibrinogen > 3 M Explore Thrombin time: Heparin? INR: Vitamin K antagonist? Explore hypofibrinogenaemia No Yes Pt:NP 1:1 mix immediate APTT Corrects APTT Pt:NP 1:1 mix Incub 2h  APTT Fails to correct APTT Fails to correct APTT Corrects APTT Phospholipid dependent Inhibitor present Factor deficiency Procoagulant factor deficiency Lupus inhibitor Fails to correct APTT Pt:APTT-reagent Incub 10 minutes Phospholipid independent Corrects APTT Specific inhibitor Contact factor deficiency

  15. Algoritm for evaluation of prolonged APTT Fibrinogen > 3 M Explore Thrombin time: Heparin? INR: Vitamin K antagonist? Explore hypofibrinogenaemia No Yes Pt:NP 1:1 mix immediate APTT Corrects APTT Symptoms Pt:NP 1:1 mix Incub 2h  APTT Fails to correct APTT Fails to correct APTT Corrects APTT Phospholipid dependent Inhibitor present Factor deficiency Thombosis Bleeding Procoagulant factor deficiency Lupus inhibitor Fails to correct APTT Pt:APTT-reagent Incub 10 minutes Phospholipid independent Bleeding None Corrects APTT Specific inhibitor Contact factor deficiency

  16. Evaluation of 177 consecutive cases of prolonged APTT Results Chng et al. 2005

  17. Factor deficiencies: 15 % Evaluation of 177 consecutive cases of prolonged APTT No obvious cause LA Chng et al. 2005

  18. Case Frede • 28.04.10 Blødning efter BP. Beh. m. Fgn-C • 05.03.11 Blødning i ve knæ. Beh. m. Fgn-C • 28.04.11 Blødning i ve knæ. Beh. m. Fgn-C • 21.06.11 Faldet, overlæbeblødning. Beh. m. Fgn-C • 03.07.11 Samme faldtraume, sen blødning i ve. nates. Beh. m. Fgn-C • 10.07.11 Mundtraume. Frenulumblødning. Beh. m. Fgn-C • 02.08.11 Blødning i ve. crus. Beh. m. Fgn-C • 08.08.11 Opkastning. Beh. m. Fgn-C i forb. m. iv-adgang • 12.08.11 CT: blødning i duodenal tarmvæg. Beh. m. Fgn-C • 14.08.11 Recidiv af duodenalblødning. Beh. m. Fgn-Cdgl. til 18.08.11 • 30.08.11 Anlæggelse af port-a-cath. Blødningsprofylakse med Fgn-C. • Født 22.03.10 Herlev Hosp. – Vedvarende umbilical blødning • 31.03.10 RH: APTT >240 s, F(II+VII+X) 0,51, normal FVIII og FIX • Umålelig Fgn. Beh. m. FFP

  19. Substitution med fibrinogenkoncentrat 3 µmol/l 0,07 x (1-hæmatokrit) • Lægemiddel: fibrinogenkoncentratRiaSTAP(CLS Behring) • Dosis (gram) = stigning (g/l) x plasmavol. x vægt (kg) • Halveringstid: 3-5 dage, kortere ved blødning • Målværdier: • 3 µmol/l ved blødning og indtil ophør af blødning • 1,5 µmol/l ved opheling af sår

  20. Lungeblødninghos 65-årig mand INR3.2 APTT 55 sec. Fibrinogen 4.5 µmol/l Antitrombin0.25 IE/ml Trombocytter 80 mia/l D-Dimer 6.3 µg/ml Lungebetændelse, dårligiltning respirator Behandlesmedantibiotika, væskevasopressorermedgodeffektindtildag 3, hvor der opstårblødningfralungerne

  21. Lungeblødninghos 65-årig mand Koagulationsstatus 1 månedførindlæggelsen: INR2.3 APTT 43 sec. Fibrinogen 1.2 µmol/l Antithrombin0.30 IE/ml Trombocytter 110 mia/l D-Dimer 2.5 µg/ml INR3.2 APTT 55 sec. Fibrinogen 4.5 µmol/l Antitrombin0.25 IE/ml Trombocytter 80 mia/l D-Dimer 6.3 µg/ml Lungebetændelse, dårligiltning respirator Behandlesmedantibiotika, væskevasopressorermedgodeffektindtildag 3, hvor der opstårblødningfralungerne

  22. 78-årig kvinde med hjerneblødning Fik for 2 år siden påvist atrieflimren, behandles med Digoxin og Marevan Pt har i en uge fået Brentan-gel mod svamp i munden Indlægges med pludselig opstået højresidig lammelse CT-scanning af kraniet viser intracerebral blødning INR: >10 Behandles med protrombinkomplekskoncentrat 2000 IE INR: 1,3 Restitueres med bevaret gangfunktion efter langvarig optræning

  23. Trombose OPERATION Blødning

  24. Forebyggelse af blødningskomplikationer- Præoperativ screening for blødningstendens - Præoperativ hæmostase-evaluering Screening for hæmoragisk diatese • Aktiveret partiel tromboplastin tid (APTT) • Protrombintid (PT) (F(II+VII+X) eller INR) • Fibrinogen (eller trombintid) • Trombocyttal • Suppleres med inhibitortest, lupusantikoagulans, antistoffer mod koagulationsfaktorer enkelt-faktor-bestemmelser, D-dimer og blødningstid, hvis anamnese eller resultater af ovennævnte analyser taler herfor • Familiær disposition ? • Tidligere blødningskomplikation ? • Antitrombotisk behandling ? • Tegn på blødningstendens ? JA Alle NEJ operation

  25. Score for predictingbleeding events duringacutecoronarysyndrome Criteria * Points • History of bleeding 3 • Creatinineclearance • <30 ml/min 2 • 30-50 ml/min 1 • Femalegender 1 • PAD 1 • Smoking 1 • ST deviation 1 • Age >30 y 1/decade Platelet inhibitor CABG Total: *Basedonpredictors of bleeding in the GRACE registry Correia et al. Circulation 2008:118:S_660 Correia et al. Arq. BrazilCardiol 2010, Epub.

  26. Antitrombotisk behandling ved AKS • Antikoagulantia • UFH el. LMWH el. Bivalirudin el. Fondaparinux • Trombocythæmmere • ASA + • Clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor • Evt. GP IIb/IIIa-hæmmer • PCI eller fibrinolysebehandling • Der anvendes kombinationer med dokumenteret effekt og sikkerhed. • Gives i fast dosering uden monitorering

  27. AKS-patienten bløder – årsag? • Hvad har patienten fået af antikoagulantia? • UFH? • LMWH? • Fondaparinux? • Bivalirudin? For kraftig antikoagulation? For kraftig trombocythæmning? Fibrinolytisk blødning? Vaskulær årsag: Karlæsion efter PCI? Høj præoperativ blødningsrisiko?

  28. Interlaboratoriel variation

  29. Bestemmelse af anti-FXa • Anti-FXa kan benyttes til kvantitering af den antikoagulante effekt af UFH, LMWH og fondaparinux – men… • Analysen skal være kalibreret til bestemmelse af den anvendte FXa-hæmmer • Man kan altså ikke bruge én og samme analyse til kvantitering af både UFH, LMWH og fondaparinux.

  30. AKS-patienten bløder – årsag? • Hvad har patienten fået af trombocythæmmere? • ASA? • Clopidogrel? • Prasugrel? • Andre? For kraftig antikoagulation? For kraftig trombocythæmning? Fibrinolytisk blødning? Vaskulær årsag: Karlæsion efter PCI? Høj præoperativ blødningsrisiko?

  31. Kvantitering af effekten af trombocythæmmere • Trombocytaggregationsundersøgelse • Der findes flere analysemetoder, men de er kun tilgængelig få steder og ikke uden for dagtiden. Tvivlsom klinisk relevans ved mistanke om overdosering. • Kapillærblødningstid • Simpel metode, men høj CV% og tidkrævende analyse. Derfor forladt de fleste steder.

  32. AKS-patienten bløder – årsag? • Hvornår har patienten fået fibrinolysebehandling? For kraftig antikoagulation? For kraftig trombocythæmning? Fibrinolytisk blødning? Vaskulær årsag: Karlæsion efter PCI? Høj præoperativ blødningsrisiko?

  33. Hæmostaseforstyrrelser efter fibrinolysebehandling Markant stigning i D-dimer og andre nedbrydnings-produkter af fibrin og fibrinogen. Nedbrydningsprodukterne medfører hæmning af trombocytterne og fibrindannelsen T½ for nedbrydningsprodukterne ved normal nyrefunktion: 4-5 timer. Fibrinolysebehandling medfører et fald i P-fibrinogen og FVIII. Faktorerne normaliseres typisk i løbet af 1 døgn.

  34. Nye orale antikoagulantia • I løbet af de kommende år vil vitamin K-antagonister blive erstattet af nye orale antikoagulantia • De nye midler har direkte hæmmende virkning på en enkelt koagulationsfaktor: trombin eller faktor Xa • Trombinhæmmere • Dabigatran (Pradaxa®) • Faktor Xa-hæmmere • Rivaroxaban (Xarelto®) • Apixaban(Eliquis®) • Edoxaban

  35. Nye orale antikoagulantia De nye antikoagulantia kræver ikke monitorering Men hvad gør man, hvis man står med en blødende patient og gerne vil vurdere effekten af den antikoagulante behandling? INR stiger lidt under behandling – men kun lidt APTT stiger endnu mindre Disse analyser er derfor uegnede til vurdering af behandlingseffekten Der kræves nye analyser

  36. Nye orale antikoagulantia • Dabigatran • Trombinhæmningen kan vurderes ved hjælp af analysen ”ecarintid” • Ecarin er en slangegift, der aktiverer protrombin • Processen hæmmes proportionalt med dabigatran-koncentrationen • Alternativt anvendes kalibreret trombintid (Hemoclot) • Faktor Xa-hæmmere • Faktor Xa-hæmningen bestemmes ved anti-FXaassay kalibreret til bestemmelse af den givne faktor Xa-hæmmer

  37. AKS-patienten bløder – behandling? • Protaminsulfat • Neutraliserer UFH og LMWH • Tranexamsyre • Fibrinolytisk blødning. Anvendes som koagelstabiliserende middel ved andre blødninger • Fibrinogenkoncentrat • Ved blødning hos patienter med nedsat eller lav normal P-fibrinogen efter behandling med fibrinolysemidler eller trombocythæmmere • Protrombinkomplekskoncentrat • Hurtig neutralisering af overdoseret AK-behandling • Blodkomponentterapi • FFP, TC, SAG-M erytrocytter • Lokale hæmostasemidler ved karlæsion efter PCI • rFVIIa ved behandlingsresistente, livstruende blødninger

More Related