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Critères décisionnels dans le choix d’un traitement de première ligne

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  1. Critères décisionnels dans le choix d’un traitement de première ligne Utilisation de facteurs cliniques / histologiques Âge: critère prédictif de toxicité (chimiothérapie, bevacizumab) PS, amaigrissement, comorbidités: facteurs pronostiques et prédictifs de la toxicité de la chimiothérapie et du bevacizumab Histologie: épidermoïde vs non-épidermoïde (pemetrexed, bevacizumab) signification pronostique dans les formes avancées Exposition au tabac: adénocarcinome du non-fumeur signification pronostique critère de réponse avec les EGFR-TKi Situation anatomique de la tumeur, excavation (bevacizumab) Utilisation de facteurs biologiques Mutations activatrices de l’EGFR dans les adénocarcinomes: TKi-EGFR en 1ere ligne Pérol M et al, Rev Mal Respir Actual 2009; 1: 401-414

  2. stades I, II opérable non opérable chirurgie réglée RX - chimio conco et/ou + curage RX stéréotaxique seule ou chimio seule (si RX sont CI) exérèse complète exérèse incomplète IA / IB IB* / IIA / IIB T3 pariétal RX - chimio conco Surveillance chimio adjvte chimio adjvte x 3 à 4 option : RX paroi chimio adjvte Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades I et II ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 234S-242S

  3. stade IIIAstade IIIA (minimal N2) potentiellement résécable exérèse chimio d’induction + curage + chimio adjvte down staging régression incomplète TEP négatif stabilisation progression exérèse + curage + chimio adjvte RX-chimio conco ± RX si résection ou chimio adjvte insuffisante Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades IIIA (N2) potentiellement résécables ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 243-265 SOR CNPC. Ed John Libbey, 2002

  4. Stades IIIA - IIIB (N3) non résécables Volume tumoral incluable Volume tumoral non incluable dans un champ d’irradiation dans un champ d’irradiation ou CI fonctionnelle à RX PS 2 - 3 PS 0 -1 Perte poids > 5 % perte poids > 5 % RX - chimio séquent. RX - chimio conco ou mono-chimio + RX hypofract chimio incluable dans champ RX oui non selon PS chimio Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades IIIA-IIIB non résécables (N3) ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 266-276

  5. stades IIIB pleural, IV PS 0-1, comorbidités non épiderrmoÏde épidermoïde mutation EGFR + mutation EGFR - bevacizumab - bevacizumab + platine + GEM TXL NVB TXT géfitinib platine + platine + pemetrexed pemetrexed GEM GEM TXL TXL NVB NVB TXT TXT

  6. stades IIIB pleural, IV progression 2ème ligne épidermoïde non épidermoïde erlotinib TXT pemetrexed erlotinib gemcitabine pemetrexed TXT 3ème ligne

  7. Traitements d’entretien → continuer l’administration d’une des molécules du doublet initial (1) → continuer avec une autre molécule (taxotère) (2) → continuer le traitement ciblé (bevacizumab) (ou cetuximab ?) (3) 1: brodowicz et a; 2 : fidias et al 3 : pirker et al

  8. 1ère ligne non épidermoïdeépidermoïde platine - 3ème génération (pemetrexed) platine - 3èmegénération (gemcitabine) ± bevacizumab maintenance ± bevacizumab 3ème génération jusqu’à progression jusqu’à progression si tox : pemetrexed 2ème ligne erlotinib chimio 3ème génération erlotinib femme non fumeuse homme fumeur 3ème génération toxicités pas de toxicités