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Caso clínico

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Presentation Transcript

  1. Caso clínico Varón. 52 a. Fumador severo. HTA en tratamiento irregular. IAM anterior en 1992, con EPA y TVNS en la fase aguda. A raíz de varios episodios de angor prolongado y BAVC paroxístico se intervino de CDC (mDA+mCD+sMg) e implantación de MP (VVI). Ha ingresado varias veces por empeoramiento agudo de su disnea habitual (grado 2, a pesar de intenso tto.). Ingresa por agravamiento súbito de la disnea y ganancia de 3 kg desde hace 1 semana, a raíz de episodio catarral.

  2. Exploración PA 120/70. Sudor frío, disnea de reposo, ansiedad. Taquicardia arrítmica. Ingur-gitación yugular (++) a 45º. Tercer ruido. Soplo holosistólico musical 2/6 en área mitral. Hepatomegalia de 4 cm. Edema bilateral (+++). Estertores húmedos difusos.

  3. Electrocardiograma

  4. Radiografía de tórax

  5. Ventriculografía izquierda Telediástole Telesístole

  6. Monitorización ECG

  7. Insuficiencia cardíaca Fases evolutivas (ACC/AHA, 2001) A IC clínica (NYHA II-III) Afect. estruct. B IC terminal (NYHA IV) Síntomas C Fact. de riesgo (no disfunción ni IC) Síntomas refract. D Disfunción VI (no síntomas)

  8. IC: Clasificación Grado NYHA Fase ACC/AHA A: Alto riesgo B: Disfunción cardíaca I: No síntomas habituales II: Síntomas ej. ordinario C: IC clínica III: Síntomas ej. ligero IV: Síntomas en reposo D: IC refractaria

  9. Insuficiencia cardíaca Objetivos terapéuticos Mitigar síntomas Prevenir progresión Mejorar pronóstico

  10. IC: Resumen del tto. Jessup et al, 2003 D Paliat. C DAV, TC B Inotropos A Resinc. (BRI), cirugía Unidad IC (multidisciplinar) Na, diurético, digoxina, antiald. -B (todos los casos) -B (algunos casos) IECA / ARA (todos los casos) IECA / ARA (algunos casos) Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidos

  11. IC: Aplicación DPC 0 10 20 30 40 50 60 % IECA +tiaz. Estudio Cardiotens 1999 -bloqueantes ARA-II Antiarrítmicos n= 1.002 pac.con HTA e ICC TAO Nitratos Hipolipemiantes ACA Antiagregantes Digitálicos IECA Diuréticos

  12. -B: Uso escaso ¿Reacios a cambiar un concepto arraigado? ¿Escépticos acerca de la evidencia disponible? ¿Abrumados por la complejidad de este tratamiento? ¿Decepcionados ante la falta de resultados visibles?

  13. -bloqueantes en ICC Selección de pacientes Lo más importante: Deben estar estables con tto. habitual Independencia del grado funcional De cualquier edad (menos experiencia con muy ancianos) De cualquier etiología

  14. b - bloqueantes en ICC Contraindicaciones Inestables: Tto. por vía i.v. Edema pulmonar Bradicardia /hipotensión Contraindicaciones BB Clase IV muy avanzada?

  15. b - bloqueantes en ICC Instrucciones previas - Objeto del tratamiento - Posibilidad de empeoramiento inicial - Progresión de dosis hasta óptima - Peso diario - Canal comunicación médico - No es necesario ingreso

  16. b - bloqueantes en ICC Seguimiento Controles estrechos para valorar signos clínicos de ICC Si < PA: 1.  diuréticos/ 2.  IECA/ 3.  Carvedilol Si > disnea: 1.  diuréticos/ 2.  Carvedilol Si < FC: 1. Regular digoxinemia/ 2.  Carvedilol Si ingreso: Suspender Carvedilol Compensar con tto i.v. Reiniciar antes del alta

  17. IC: Copatología Directrices ESC, 2002 IC + disfunción sistólica Tratamiento habitual + Angina Arritmias V FA HTA Hidralazina Amlodipino DAI Amiodarona Nitrato Amlodipino ICP/CDC TAO Digoxina CVE/Amio

  18. IC: Antitrombóticos Tto. Indicación Nivel AAS No isquémica 2A Isquémica 1A TAO TE previo 1A Trombo VI 1A FA (crónica o parox.) 1A Resto 2B

  19. IC “diastólica”: Fármacos European Task Force, 2002 Grupo Indicación Empleo -B FC, diást. Dosif. menos lenta ACA (V) id. CI en IC sistólica IECA/ARA relaj., HVI Sobre todo si HTA Diuréticos Retenc. Na+ dosis, precaución

  20. Tto. actual IC: Limitaciones Número creciente de pacientes Mayor supervivencia tras SCA TC/DAV de aplicación limitada (donantes, edad, disponibilidad) Supervivencia vs. calidad de vida

  21. Células madre Células indiferenciadas capaces de: Proliferar (dar lugar a células idénticas) Diferenciarse (producir otros tipos celulares) Colonizar y repoblar un tejido

  22. Céls. madre: Procedencia Mórula compactada Células Madre Embrionarias Mórula Células Madre Pluripotentes Células Madre Totipotentes Célula Madre somática Célula Madre germinal Células somáticas Célula germinal primitival EndodermoEctodermoMesodermo Células Madre Multipotentes Hígado Intestino Páncreas Piel Pelo Nervios Sangre Músculo Hueso Cartilago Gametos

  23. Céls madre: Procedencia Embrionarias Adultas Objecciones éticas Obtención Potencialidad Compatibilidad Teratocarcinoma Marcadores específicos Aplicación clínica Ya 10-20 a

  24. CM: Aplicaciones Crear nuevos vasos Reducir IAM Mejorar isquemia Angiogénesis Regenerar miocardio Mejorar contracción Miogénesis

  25. Céls. madre y corazón Endoteliales (AC133) Hematopoyéticas Mesenquimales (MAPC) Angio- génesis Diferenciación (IAM) Diferenciación M.O. Embrionarias Diferenciación Mio- génesis Movilización Cardiomiocito Diferenciación (Disfunción VI) Mioblastos M.E.

  26. CM: Administración + Intramiocárdica Transendocárdica Intracoronaria Intravenosa Movilización periférica Especificidad Invasividad -

  27. CM: Estudio piloto Herreros et al, 2004 0,60 Basal 3 m. 1 a. 0,61 * 0,55 0,54 0,51 0,40 FEVI 0,40 0,37 0,20 Eco 2D Eco DAB

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