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REVISIÓN-ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA HTA EN ATENCION PRIMARIA

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REVISIÓN-ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA HTA EN ATENCION PRIMARIA

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  1. REVISIÓN-ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA HTA EN ATENCION PRIMARIA BEATRIZ BUSTOS BELTRAN MARIA DOLORES AICART RAFALAFENA

  2. HTA:DEFINICIÓN • HTA cuando las cifras promedio de PAS y/o PAD, medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90mm Hg, respectivamente, en adultos >18 a. ( impte. toma correcta de la PA). • Según la Guía Española de HTA 2005 (SEH-LELHA,2005),”el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de la presión en la consulta,puesto que aún con una técnica correcta y un nº adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes tendrán hipertensión aislada en la consulta. • Para ayudar a establecer el diagnóstico se pueden emplear técnicas com- plementarias, como la Automedida de la PA (AMPA) efectuada en el domicilo del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA). La más precisa es la MAPA, tiene una excelente correlación pronóstica y permite descartar la HTA aislada en la consulta pero su coste limita su uso insdiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA.

  3. Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA.Fuente: Rotaeche del Campo, 2008

  4. Indicaciones de la AMPA • Sospecha de HTA de bata blanca o HTA clínica aislada • Sospecha de HTA enmascarada • Sospecha de HTA refractaria • Variabilidad de cifras de PA • Valoración de respuesta al tratamiento AMPA. Documento de Consenso Español 2007

  5. OTRAS DEFINICIONES DE HTA • HTA EN EL EMBARAZO:PAS ≥140mmHg o PAD≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30mmHg en la PAS o de 15mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA,debenser seguidas con atención,especialmentesi además tienen proteinúria e hiperuricémia (ac.úrico >6mg/dl?). • HTA aislada en la consulta o clínica aislada: HTA hallada únicamente en la consulta, mientras que las cifras ambulatorias de 24 h y la media diurna registradas mediante MAPA permanecen en límites normales Su diagnóstico también puede basarse en los valores obtenidos con AMPA, cuando el promedio de las lecturas de varios días es <135/85mmHg.

  6. OTRAS DEFINICIONES DE HTA (I) · HTA ambulatória aislada o hipertensión enmascarada: PA es normal en consulta con valores elevados en MAPA o en AMPA. (ESH-ESC2007) · HTA Resistente: PA≥ 140/ 90mmHg con un adecuado cumplimiento terapéutico y que reciben triple terápia farmacológica a dosis adecuadas, siendo uno de los medicamentos un diurético. En pacientes ancianos con HTSA, se considera HTA resistente cuando PAS>160mmHg

  7. Clasificación de los pacientes en el seguimiento por AMPA o MAPA (II)

  8. Actitud tras la toma inicial de la PA • Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee proponía la actuación a seguir según Algoritmo ( JNC 6,1997)*. • El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de: - la medición anterior de la PA - otros FRCV o - enfermedades de órganos diana (ESH-ESC,2007)

  9. Actitud tras la toma inicial de PA (JNC 6. )

  10. ESTUDIOS QUE SE DEBEN HACER AL PACIENTE HIPERTENSO • La evalución inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos: 1.Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. 2.Buscar la existencia de causas tratables de HTA 3.Valorar si existe afección de órganos diana y/o ECV. 4.Detectar la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular. 5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento. 6.Evaluar el estilo de vida del paciente.

  11. Después del estudio del paciente podemos clasificar la HTA por : 1- Cifras de PA: siguiendo las directrices de la ESH-ESC, 2007. 2-Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria. 3-Riesgo cardiovascular del paciente

  12. Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA

  13. Para calcular el Riesgo CV del paciente hipertenso hay que tener en cuenta: -1. FFRCV -2. AFECTACIÓN DE ORGANO DIANA -3. DIABETES -4. ENF.CV o RENAL

  14. Factores de riesgo cardiovascular • Niveles de PAS y PAD • Presión del pulso (ancianos) • Edad (H > 55 años, M > 65 años) • Tabaco • Dislipidemia: colesterol total> 190 mg/dl o c-LDL >115 mg/dl o c-HDL en H < 40, M < 46 mg/dl o TGC > 150 mg/dl • Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) • TTOG alterado Historia de ECV prematura en familiar de 1er grado: • H < 55 años • M < 65 años • Obesidad abdominal (perímetro abdominal): • H > 102 cm • M > 88 cm JHypertens 2007; 25:1105-87.

  15. Factores de riesgo cardiovascular • El conjunto de3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM): -Obesidad abdominal -Glucemia basal alterada -PA > 130/85 mmHg -Colesterol-HDL bajo -Aumento de Triglicéridos

  16. Lesión de órganos diana Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma). Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular. Velocidad onda de pulso carótida-femoral > 12 m/s Índice tobillo-brazo < 0,9. Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H: 22, M ≥ 31 mg/g). Disminución del FG* ( < 60 ml/min/1,73 m2) )o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min.) J Hypertens. 2007; 25: 1.105-87

  17. Enfermedad clínica asociada • Diabetes: -Glucosa plamática basal>126 mg/dl en medidas repetidas o -Glucosa plamática postsobrecarga oral >198 mg/ dl

  18. Enfermedad clínica asociada Cardiovascular o Renal Enfermedad cerebrovascular Ictus isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio Enfermedad cardiaca Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada Hemorragias o exudados Edema de papila J Hypertens. 2007; 25: 1.105-87

  19. Métodos de cálculo de RCV Prevención CV ·SCORE (2007) ·Framingham clásico ·Framingham calibrado(REGICOA) ·Framingham adaptado (DORICA) ·Otros.. Hipertensión ·ESH/ESC(2007) ·WHO/ISH (2003) ·JNC 7 ·CHEP (2007) ·Otros

  20. Tabla de riesgo del proyecto SCORE para poblaciones de bajo RCV en base al colesterol total (Riesgo a 10 años de ECV mortal) Fourth Joint Task Force ESC. Eur Heart J. 2007

  21. Tabla de riesgo relativo (individuos jóvenes) Fourth Joint Task Force ESC. Eur Heart J. 2007

  22. Tabla SCORE calibrada para España Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de RC para España. Rev Esp Cardiol. 2007; 60: 476-85.

  23. Clasificación para la estratificación de RCV Guías Europeas 2007 NORMAL PAS 120-129 o PAD 80-84 NORMAL ALTA PAS 130-139 o PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 GRADO 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 GRADO 3 PAS  180 o PAD  110 Sin FRC adicionales RIESGO DE REFERENCIA RIESGO DE REFERENCIA RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO 1 o 2 FRC adicionales RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 3 o más FRC, SM, diabetes o LOD RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO Enf. CV o renal establecida RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años (Framingham) < 15% 15 - 20% 20 - 30% > 30% < 4% 4 - 5% 5 - 8% > 8% (Score) ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1.105-87

  24. ¿Como tratar la HTA? Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes ( De la Sierra A 2008; ESH-ESC 2007) : -Población general: <140/90 mmHg.En pacientes < 55 años es aconseja- ble reducirla hasta valores inferiores, si es posible cercanos a la PA óp- tima (120/80 mmHg), siempre que el tratamiento sea bien tolerado. -Diabetes: <130/80 mmHg -Accidente cerebrovascular:< 130/80 mmHg -Enfermedad coronaria:< 130/80 mmHg -Insuficiencia renal con proteinúria <1g./d: <130/ 80 mmHg -Insuficiencia renal con proteinuria >1g./d: <125/75 mmHg

  25. Modificaciones del estilo de vida • Las que han demostrado reducir la PA son las siguientes: -Descenso de peso. -Disminución del consumo de alcohol:< 30g al dia en H y de 20 en M. -Redución de la ingesta de sodio(< 6g de sal al dia) -Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar…) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 min. al día. -Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensión): rica en K y Ca. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales con disminución de la ingesta total de grasas.Se recomienda comer más pescado • La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el RCV global.

  26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (De la Sierra A 2008;Rotaeche R,2008,JNC 7,ESH-ESC 2007) • En ensayos frente a palcebo,el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA sistólica y diastólica, como en pacientes ancianos con HTA sistólica aislada. • El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases terapéuticas de antihipertensivos

  27. Directrices de elección del tratamiento antihipertensivo (ESH/ESC 2007)

  28. ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA Monoterapia: (según ESH-ESC 2007) Diuréticos:deberían ser considerados los medicamentos de 1ª elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatórias pa- ra el empleo de otra clase de fármacos.(OMS,ISH y VII informe del NJC (2003)) Calcioantagonistas(CA) Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECAS) Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARAII)

  29. ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA • Beta-bloqueantes (BB)no se recomiendan como fármacos de 1ª línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada (Nice,2006; Rotaeche R,2008) • Α-bloqueantes adrenérgicos, losagentes centrales(del tipoa2-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina) y los antagonistas de la aldosteronapueden serútiles en las terapias combinadas (De la Sierra et al,2008; SEH-LELHA,2005) • Fármaco inhibidor directo de la renina: Aliskiren (introducido en España 2008) • Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. • Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA<10mmhg),repetir el ciclo con otro fármaco (ESH-ESC, 2007)

  30. Combinaciones entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos Diuréticos tiazídicos Antagonistas de receptoresde angiotensina β-bloqueantes α-bloqueantes Calcioantagonistas Inhibidores ECA 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105-1187

  31. Farmacos Antihipertensivos y combinaciones • Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diuré tico. • Combinaciones de riesgo:* -Diuréticos distales+IECAS por riesgo de hiperpotasemia -B-Bloqueantes+ CA no dihidropiridínicos por riesgo de Bradicardia • Dado que los diuréticos tiazídicos y los B-Bloqueantes tienen efectos dismetabólicos,que son más pronunciados cuando se administran en combinación,ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes. Sí, puede ser adecuada en asociación con más fármacos en:-HTA resistente -pacientes con enf. Cardiovascular *De la Sierra et al,2008...

  32. Farmacos Antihipertensivos y combinaciones ·La asociación de BBe IECA o ARA-IIno es sinérgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o de prevención secundária de cardiopatía isquémica. ·La asociación de IECA y ARAII ha demostrado utilidad únicamente en nefropatías proteinúricas e insuficiencia cardiaca. ·En el año 2008,un ensayo clínico(Jamerson K,2008) confirmó la hipótesis de que en pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial de IECA+ CA sería preferible a la de IECA + diurético ·Existen situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapiacombinada, y en estos casos se podría elegir como estrategia inicial: -PA>160/100mmHg -Pacientes con RCV alto o muy alto -Objetivos de control sean<130/80mmHg

  33. Farmacos Antihipertensivos y combinaciones • TRES FÄRMACOS • Diurético+2 fármacos de las asociaciones recomendadas • Si nose logra el control en 1-3 meses => HTA resistente ( cuya causa debe estudiarse) • En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo puede acortarse en la HTA de grado 3 • Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas • Reducción de dosis: - HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año. - Disminución de la dosis cada 4 semanas

  34. Combinación previa a la dosis plena Asociar 3 fármacosa dosis bajas Estrategias de monoterapia y de combinación de fármacos Considerar nivel de PA y RCV HTA leveRCV bajo/moderado HTA grado II-III RCV alto/muy alto Monoterapia a dosis bajas Combinación de dos fármacos a dosis bajas Si no control de PA Fármaco previo a la dosis plena Sustituir por otro diferente a dosis baja Si no control de PA Combinación de 2-3 fármacos Monoterapia a dosis plena Combinación de 2-3 fármacos a dosis efectivas 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105-1187

  35. Selección según condiciones asociadas (I)

  36. Tratamiento antihipertensivo Selección según condiciones asociadas (II)

  37. y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (II)

  38. Control y seguimiento del paciente hipertenso • Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar controles cada 2-4 sem. para ajustarlo, hasta que se consiga una PA correcta. • Pacientes con HTA grado1 ó 2, una vez alcanzado el control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados una vez al año en consulta por el médico. • La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individulales: - cifras de PA (más frecuentes en HTA grado 3) - enfermedades asociadas - grado de riesgo cardiovascular - tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo… · Cuando haya cambios en el tratamiento, conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo

  39. Actividades a realizar en las visitas de seguimiento • Consulta médica: -Exploración completa, atendiedo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeo y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc… • Petición de pruebas complementárias periódicas: si el paciente no presenta ninguna cirunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones: - Creatinina sérica anual. - Glucemia, perfil lipídico y uricemia anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o b-bloqueantes,con mayor frecuencia si la HTA se aso- cia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. - Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en paciente tratados con diuréticos, IECA o ARA II. - Sistemático de orina y microalbuminúria anuales. - ECG cada 2 años, si el previo es normal.

  40. Remisión al nivel secundário • Hipertensos < 30 años • Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa • HTA con IRC (creat. > 2mg/dl o FG <30ml/ min/1.73 m2 si edad<70años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria> 0.5g/l). • HTA en el embarazo • Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA. • HTA resistente al tratamiento. . • Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento. • Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

  41. Actualizaciones 2009 Revisión de Guias Europeas de HTA 2009

  42. Revisión de las Guías Europeas de HTAInicio del tratamiento Farmacológico • En pacientes con HTA de grado 1 (PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg) y riesgo bajo-moderado parece razonable recomendar el inicio del tratamiento farmacológico tras un periodo de tiempo apropiado de cambios de estilos de vida, aunque la evidencia procedente de ensayos clínicos es escasa. • En pacientes con HTA de grado 1 asociada a un riesgo elevado o si las cifras de PA son de grado 2 ó 3 es recomendable iniciar el tratamiento precozmente. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  43. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso 2008

  44. Revisión de las Guías Europeas de HTA (2009)Inicio del tratamiento farmacológico • En sujetos con PA normal-alta (PAS 130-139 o PAS 85-89 mmHg) sin diabetes ni complicaciones cardiovasculares previas, no hayevidencias procedentes de ensayos clínicos sobre el beneficio del tratamiento, excepto en el retraso del desarrollo de hipertensión (sobrepasar el punto de corte de 140/90 mmHg). • La evidencia en relación con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con eventos cardiovasculares previos si no hay HTA, es controvertida Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  45. Revisión de las Guías Europeas de HTA (2009) Inicio del tratamiento farmacológico • El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos clínicos prospectivos. • De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica (en particular microalbuminuria o proteinuria). • La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica (especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes con diabetes. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  46. Revisión de las Guias Europeas de HTA(2009) Elección de los fármacos antihipertensivos • Los metaanális a gran escala confirman, que las principales clases de fármacos antihipertensivos,no difieren aignificativamente en lo relativo a su capacidad global de reducción de la PA en la hipertensión. • No hay tampoco una evidencia indiscutible que indique que las principales clases de fármacos difieran en su capacidad de protección frente al RCVG o los eventos CV de causas específicas como el ictus y el inf.miocardio. Puede confirmarse, pues, que los DIU, IECAS, CA, ARA II y BB pueden considerarse apropiados para iniciar el tratamiento antihipertensivo, así como para su mantenimiento.

  47. 6. Control de la presión arterial