« De la souffrance psychique au choix du symptôme : une interface pas si obscure que cela ? »

1. « De la souffrance psychique au choix du symptôme : une interface pas si obscure que cela ? » Société Algérienne de Psychiatrie El Aurassi 23 et 24 mai 2013 Mahmoud BOUDARENE Psychiatre TiziOuzou E-mail : dr.mboudarene@gmail.com Web : www.docteurboudarene.unblog.fr

2. Introduction 1 - Trois observations pour essayer de comprendre comment et pourquoi la souffrance choisit comme mode d’expression * voie somatique * voie psychique * voie psychosomatique « Le choix du symptôme » 2 - Interrogation quant à la pertinence du concept de maladie psychosomatique

3. Cas clinique 1 - Ali, 53 ans, marié six enfants, docker - Grand anxieux - Episodes dépressifs nombreux sa sœur est répudiée pour défendre les intérêts de celle-ci, il renvoie sa femme qui est la sœur de son beau frère graves conflits avec ses enfants et … avec lui-même, il s’entend bien avec son épouse Diabète quelques mois après la répudiation de sa sœur

4. Questions 1 - Pourquoi le diabète ? 2 - Pourquoi pas un nouvel épisode dépressif ?

5. Discussion - Ali ne pouvait pas présenter un trouble psychique (état dépressif) sans risquer de se disqualifier de son rôle de chef de famille. - Il fallait « garder la raison » pour prétendre à ce rôle, et avoir l’initiative sur la répudiation de sa sœur pour sauvegarder son honneur. - Le diabète constitue la porte de sortie, il témoigne de sa souffrance et il sauve la face. -Ses enfants l’ont bien compris. 1 - Changement de registre dans l’expression de la souffrance 2 - Passer par le corps est moins coûteux du point de vue de l’économie psychique et acceptable au plan social.

6. Cas clinique 2 • - Khadidja, 44 ans, 4 enfants, veuve • - Plusieurs menaces de mort reçues par son mari, magistrat • - Episode psychotique aigu • - Depuis traitée comme une psychose chronique – neuroleptiques • - Plusieurs hospitalisations en milieu psychiatrique • - Mari décédé d’un cancer osseux un an plus tard Considérée comme une grande malade, handicapée, elle perd l’initiative sur son existence et est gérée par sa belle famille coma hypothyroïdien

7. Questions 1 - Pourquoi le coma hypothyroïdien? 2 - Equivalent suicidaire?

8. Discussion - Considérée comme folle, acharnement thérapeutique - Handicapée, elle ne peut plus s’occuper de sa famille - Ses enfants lui sont retirés. - Apparition de complications - Visage bouffi et pâleur cireuse qui n’attirent pas l’attention (attribués aux effets secondaires des neuroleptiques) - Quelques semaines plus tard, épisode confusionnel. Ignoré

9. Discussion 1 - Médecins et famille sont restés sourd à sa détresse 2 - Symptômes somatiques (hypothyroïdie) n’ont pas été entendus 3 - Change de registre d’expression de la souffrance 4 - Coma : seule porte de sortie? Morte socialement, le suicide (tentative?) était le dernier recours

10. Cas clinique 3 - Mohammed, 28 ans, médecin - Bégaiement +++ - Opéré d’un ulcère du bulbe duodénal quelques années plus tôt Le jour de sa noce - température 40°C, frissons+++ - urgences médicales – examen clinique RAS - hospitalisation – bilan biologique et radiologique RAS - 4 jours – sortie de l’hôpital syndromefébrile nuptial

11. Questions 1 - Episode fébrile nuptial = quelle signification? 2- Equivalent impuissance nuptiale ?

12. Discussion - Hyperthermie : symptôme plus économique et moins dangereux - Impuissance sexuelle nuptiale (ou psychose) : inacceptable interpelle le sujet et le clan familial dans leur virilité. impuissance nuptiale socialement non tolérée blessure narcissique et déshonneur ? Pour exprimer sa souffrance, il reste dans le registre (psycho)somatique

13. Résumé Points communs - événement de vie grave ou important - expression somatique (de la souffrance) privilégiée car plus économique - passage du registre psychique à celui somatique (deux cas)

14. De la souffrance au choix du symptôme (maladie) Émotion normale Événement (stress) souffrance Échec (Widlöcher) émotion exagérée/pathologique 1 Trouble somatique Fonctionnel/transitoire Maladie somatique

15. De la souffrance au choix du symptôme (maladie) Émotion normale Événement (stress) souffrance Échec (Widlöcher) émotion exagérée/pathologique 2 Désordre psychique transitoire Maladie mentale

16. De la souffrance au choix du symptôme (maladie) Émotion normale Événement (stress) souffrance Échec (Widlöcher) émotion exagérée/pathologique Désordre psychique transitoire Implication biologique Trouble somatique Fonctionnel/transitoire 2 1 Médullosurrénale Corticosurrénale Maladie mentale Maladie somatique Balancement psychosomatique 3

17. Événement implication biologique cortex frontal hypothalamus/ système limbique CRFCRF hypophyse tronc cérébral ACTHDOPA /NA Corticosurrénale médullosurrénale ENERGIE/SUCRE cortisol/dhea(glucose)Adrénaline Inhibition des fonctions non concernées par la réponse de stress immunité, croissance, sexualité, thyroïde….

18. Adrénaline Réponse émotionnelle /signes fonctionnels Sentiment de contrôle Dopamine Cortisol Sentiment de perte du contrôle Inhibition des autres fonctions (situations chroniques)

19. Approfondissement de la réponse émotionnelle H. EY Evénement Échec de l’émotion normale (D.Widlöcher) santé Émotion pathologique 1 maladie Affection psychosomatique Henry EY (1978)

20. Approfondissement de la réponse émotionnelle Evénement Échec de l’émotion normale (D.Widlöcher) santé Émotion pathologique 2 maladie Affection psychique ou somatique ?

21. Question ? Quelle place occupent l’émotion et la parole dans la manifestation de la souffrance et le choix du symptôme ? Trouble psychique = inflation de la parole et débauche de l’expression émotionnelle ? Trouble somatique = mentalisation et parole pauvre ou impossible ?

22. Que devient le concept de maladie psychosomatique? Lien supposé du symptôme avec la vie psychique Trouble psychosomatique Trouble somatique mentalisation et parole pauvre Pensée opératoire (Marty, De Muzan) Alexithymie (Sifnéos)

23. Si le symptôme change, il est juste de penser que la souffrance n’a pas été entendue et que ce défaut de communication a rendu le dialogue avec l’interlocuteur difficile voire impossible. L’émergence d’un symptôme différent constitue une nouvelle tentative d’établir ce dialogue Balancement psychosomatique

24. « Tout se passe comme si le sujet avait à sa disposition deux claviers de réponse et comme si l’usage de l’un rendait inutile celui de l’autre… » H EY (1978)

25. ? Psychique Somatique Balancement psychosomatique? ?

26. L’organisation de la personnalité, l’histoire et les antécédents du sujet, le degré de tolérance du milieu jouent un rôle fondamental dans l’organisation des échanges entre le sujet et son environnement, et dans les voies choisies pour communiquer et exprimer la souffrance Déterminants pour le choix du symptôme

27. CONCLUSION Quand dire la souffrance est impossible, elle finit par se manifester dans le langage du corps ou dans les désordres de la vie psychique. Pour le praticien, s’inspirer de cette conception de la maladie modifie nécessairement la conduite de sa pratique quotidienne, pendant qu’il est amené - pour mieux comprendre la souffrance - à s’interroger en permanence sur la signification et le sens à attribuer au choix du symptôme. E-mail : dr.mboudarene@gmail.com Web : www.docteurboudarene.unblog.fr