de siste timer og dager legenes perspektiv l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
De siste timer og dager Legenes perspektiv PowerPoint Presentation
Download Presentation
De siste timer og dager Legenes perspektiv

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 39

De siste timer og dager Legenes perspektiv - PowerPoint PPT Presentation


  • 236 Views
  • Uploaded on

De siste timer og dager Legenes perspektiv. Bettina Sandgathe Husebø Universitet i Bergen Bergen Røde Kors Sykehjem Kavli forskningssenter for aldring og demens. Ivan Iljitsj` livshistorie var den enkelste og vanligste og frykteligste. Ivan Iljitsj døde i en alder av femogførti år...

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'De siste timer og dager Legenes perspektiv' - ata


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
de siste timer og dager legenes perspektiv

De siste timer og dagerLegenes perspektiv

Bettina Sandgathe Husebø

Universitet i Bergen

Bergen Røde Kors Sykehjem

Kavli forskningssenter for aldring og demens

bettina.husebo@isf.uib.no

slide2

Ivan Iljitsj` livshistorie var den enkelste og vanligste og frykteligste. Ivan Iljitsj døde i en alder av femogførti år...

Alle var friske og sunne hos Golovins. At Ivan Iljitsj nå og da hadde en merkelig smak i munnen og litt vondt i venstre siden av magen, kunne knapt kalles sykdom.

De siste dagene led han forferdelig. Han skrek uopphørlig, time etter time. I tre døgn skrek han med samme stemme, det var uutholdelig.

innhold
Innhold

Palliativ care vs. langtids-omsorg

Noen detail

Vurdering og behandling av kvalme

Vurdering og behandling av smerte

Vurdering og behandling av dyspnoe og dødsralling

Aktiviteter livet ut

Personalets verdighet

slide4

Cancer trajectory

Better treatment of pain, dyspnoea,

constipation (p<0.001)

Information, communication

Decision making

Not restricted in activities until final

stages, then rapid decline

Long-term trajectory

More pressure ulcer, pneumonia,

fever, feeding tubes (p<0.001)

Less advanced directives

”Do not resuscitate”

”Do not hospitalise”

Less standing orders for analgesics

More burdensome procedures

Low level of baseline function

Harris D 2007

to identify the terminal phase
To identify the terminal phase

"Would I be surprised if my patient was to die in the next 6-12 months?“

Lynn J 2001

slide6

De laget egen mat til ham etter legens forskrifter, men denne maten syntes han stadig ble vondere og vondere, mer og mer motbydelig.

Også for avføringen ble det brukt særskilte midler, og hver gang var det en pine, en pine på grunn av urensligheten, uanstendigheten og lukten ...

kvalme oppkast
Vurdering

Vurder kvalme og oppkast hver for seg

Forsvinner kvalme etter oppkasten?

Intrakranill trykk, hodepine

Undersøkelse abdomen, rectal

Angst, Smerte

Sykdom

Lever-nyresvikt, gastritt

Creatinin, kalsium, albumin,

digitoxin

Infeksjon, paraneoplastisk syndrom

Behandling

Review medikamentregime

Opioid, jern, digitoxin,

antibiotika, ASA

Strålebehandling, sellegift,

Kvalme – oppkast
kvalme sitter i hode mekanisme
Kvalme sitter i hode -mekanisme

Neurotransmitterreseptorer er ansvarlige for kvalme og oppkast

  • Histamin
  • Acetylcholin
  • 5-hydrotoxytryptalamin
  • Dopamin

Transmitter ligger i 4 ventrikkel i middel hjernen og hjernestammen

Stimuleres av sentrale og perifere årsak

antiemetika behandlingstrapp
Antiemetika - behandlingstrapp

Seponer medikamenter

Munnstell

Avføringstiltak

Fjern mat med sterk lukt

Små måltider

Reduser dårlig lukt (ulsera, kolstomi, tumor)

Prednisolon (Kortikosteroid)

Domicum, Valium (Benzodiazepin)

Valoid+Haldol (Kombinasjon)

Zofran (5-HT3 blokk)

Nozinam (antipsykotisk)

II

Tenk:

Smertepumpe eller

s.c. medisinering!

Afipran (prokinetisk)

Marzine, Valoid (antihistamin)

Haldol (antipsykotisk)

I

henge opp drypp til d ende
For

Lindre tørste

Ikke gi opp

Pårørende forlanger det

Forebygge nyresvikt

Forebygge delir

Bedre effekt av medikamenter

Mot:

Lindrer ikke tørste

Munnstell, fukting av lepper, munn svelg er oppgaven

Vi bør fokusere på forestående død

Nyresvikt er bra!

Kateter er ikke nødvendig…

Lungeødem ikke nødvendig

Naturen har gode løsninger

Henge opp drypp til døende?
munnstell
Munnstell

Sjekk hver dag!

Munnen er et sentralt organ

Fra respirasjon gjennom nesen til munnen

Soppinfeksjoner, tørr munn

Munnstell minst 4x /t (liste på nattbordet)

Pårørende!

Mycostatin

slide12

”Hvorfor ikke, medisinen kan kanskje hjelpe meg ennå?” Han tok en skjefull.

”Nei, det hjelper ikke. Alt dette er dumhet og bedrag”, tenkte han så snart han følte den søte, håpløse smaken i munnen.

”Nei, jeg kan ikke tro på noenting mer. Men disse smertene, hvorfor må jeg plages av disse forferdelige smertene? Bare de ville gi seg et lite øyeblikk.”

kognitiv svikt og smerte
Kognitiv svikt og smerte

Pasienter på sykehjem lider av vedvarende,

underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte

(AGS-Panel 1998; Weiner 1999; Frampton 2003)

83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig

Smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert

livskvalitet (Ferrell 1995)

De fleste pasienter er bevissthetsreduserte timer/dager før

døden intreffer, 45% av kreftpasienter utvikler delir

i livets slutt (Bruera 2006)

mobid 2 pain scale
MOBID-2 Pain Scale

Mobilization

Observation

Behaviour

Intensity

Dementia

pain dementia bpsd
Pain – dementia – BPSD

>50% avsykehjemspasienter med demensharatferdsproblemer (BPSD)

<25% fåradekvatsmertebehandling

30-60%fårantipsykotiskemedikamenter – detfordobblerdødsraten (Ballard C 2009)

Impact of Pain on BPSD in Patients with

Dementia. A Cluster Randomised Study.

who s smertebehandlingstrapp
WHO’s smertebehandlingstrapp
  • Tilleggsmedisin
  • Antidepressiva
  • Antiepileptika
  • Kortison
  • Laksansien
  • Antiemetikum

”STERKE” OPIOIDER

I KOMBINASJON MED I

III

+ tilleggs-medikasjon!

”SVAKE” OPIOIDER

I KOMBINASJON MED I

II

IKKE-OPIOIDER

I

ikke opioider novalgin
Indikasjon

Akutt og kronisk smerte fra muskel- og skjelett system, hodepine

Feberreduserende

Ingen sedering

Tak-effekt, max 1gx4

Kombinasjon med morfin ved tumorsmerte

Bivirkninger

Sjeldne, levkopeni, trombocytopeni

Ved levermetastaser!

Bruk

Oral, s.c., i.v., smertepumpe

Ikke-opioider - Novalgin
morfin til d ende sc
Morfin – naive

Start med 2,5-5-10 mg sc

Øk med 50-100% pr. døgn til pasienten har god effekt

Gi ekstradoser inntil x 4-6

Husk tilleggsmedisin

Kun effekten styrer dosis

Sedering = Nok

Morfin – erfarne

Behold dosering om bra effekt

Øk med 50-100% av total

døgndose om mangelfull effekt

Reduser 25-50% om overdosert

Gi ekstradoser om nødvendig

Morfin til døende sc.
bruk av smerteplaster
Bruk av smerteplaster

I livets slutt - vær oppmerksom på:

  • Kakeksi
  • Feber, svette
  • Smertetopper
  • Dyspnø
  • „Mangelnde effekt“
  • Ingen studier inkluderer gamle pasienter
slide22

For han skjedde alt dette på et øyeblikk, og betydningen av dette øyeblikk varte ved. For dem som sto hos ham, varte dødsangsten enda i to timer. Det var noe som boblet i brystet på ham; hans uttærte legeme skalv.

Så ble rallingen sjeldnere og sjeldnere.

  • Det er slutt! Sa en stemme over ham.
dys pnoe generell hva er rsaken
Angst

Hjertesvikt

Lungeødem

Feber

Pneumoni

Ascites

Anemi

Dødsralling

Hjernetrykk

Lymphangiosis carcinomatosa

Muskelsvikt

Dys-Pnoe generellHva er årsaken?
dyspnoe generell
Dyspnoe generell

Sett deg ned, observer, tenk nøye før du gjør noe

Ofte kan man behandle årsaken

Ofte kan man ikke behandle årsaken

Viktig å beholde roen

Noen skal vær med pasienten

terminal hjertesvikt m lunge dem
65% av pasientene dør pga. hjertesvikt:

Ekstravaskulær væske i lungevev og luftveier pga.

forandring av kapillær kapasitet

Intensiv dyspnoe

Diuretika?

Kun v/ utsikt på bedring

Hjelper ikke v/lavt blodtrykk og nyresvikt

Surstoff?

Kun v/ massiv akutt hjertesvikt (f.e. hjerteinfarkt)

Terminal hjertesvikt m/ lungeødem
d ende hvorfor ikke surstoff
Døende – hvorfor ikke Surstoff?

O2 øker kun med m/tett maske

Økt CO2årsak til dyspnoe

Målsettingen ikke lenger er å forlenge livet

Morfin: beste behandling for dyspnoe hos døende

„Reduksjon av teknisk utstyr“

morfin ogs ved dyspnoe hvorfor
Morfin også ved dyspnoe!HVORFOR?
  • Virker på limbisk system = likegyldighet
  • Virker på respirasjonssentrum fra overfladisk til dyp, langsom respirasjon
  • Økonomisering av respirasjonsarbeide
  • Virker på hostereseptorer i lungen
  • Reduserer motstanden i lille kretsløp = hjerte får avlastning

ALLEMÅVITEDET!!!

d dsralling definisjon
”Dødsralling”- Definisjon

Støyende respirasjon i livets siste timer

eller dager

Pasienten er halvvåken eller bevisstløs,

kan ikke svelge spytt eller hoste opp slim

Er forårsaket på grunn av løs obstruksjon i

luftveiene eller glottis - området

d dsralling
Type I

Økt spytt sekresjon

Siste timer

Ingen svelgereflekser

Redusert bevissthet

?Ingen? dyspnoe

SCOPOLAMIN

Type II

Økt bronkial sekresjon i

flere dager

For svak til å hoste

Våken

Dyspnoe

Pneumoni?

Antibiotika?

Dødsralling

Bennett 1996

d dsralling behandling
Leieforandring

Ikke sug!

Morfin v/dyspnoe

Informasjon til pårørende

og personal

Antikolinergika

Scopolamin

(Hyoscine hydrobromide)

Buscopan

(Hyoscine butylbromide)

Atropin

”Dødsralling” - Behandling
hvorfor ikke suge
Hvorfor ikke suge?

Fordi blind suging i munn og svelg fører til: mer irritasjon, mer slim, mer blødning

Fordi det egentlige problem sitter i luftrøret = trachealsug

Fordi trachealsug krever spesialkompetanse, og er mer enn veldig plagsomt

slide32
Symptomlindring - de siste dager og timer Gi medikamenter subkutant, bruk butterflynål eller sprøytepumpe
god smertelindring i terminalfasen
God smertelindring i terminalfasen

Det er viktig å slå fast at dersom en pasient som følge av god smertelindring i terminalfasen skulle dø noe tidligere enn uten, er dette verken aktiv eller passiv dødshjelp.

Hartvig P. Dødshjelp og omsorg ved livets slutt. DNLT 1990.

slide34

En gang da Ivan Iljitsj ville sende ham fra seg, sa han til og med helt åpent:

  • Vi må jo alle dø en gang. Hvorfor skulle vi ikke hjelpe til litt?

Og med dette ville han uttrykke at han ikke fant det besværlig å pleie Ivan Iljitsj nettopp fordi han gjorde det for en som skulle dø, og han håpet at noen ville gjøre det samme for ham når hans tid kom.

institutt for samfunnsmedisinske fag uib
Institutt for samfunnsmedisinske fag, UiB

Allmennmedisin / geriatri

Sykehjemsmedisin

Legemiddelepidemiologi

Søvnforstyrrelser

Etikk og prioriteringer

NOKLUS

Urinveissykdommer

Legevaktsmedisin

Kommunikasjon

Sosial-/arbeidsmedisin

Sykefravær i pleie/omsorg

Fysioterapi

Balanse og fall

Senter for farmasi

Legemiddelbehandling

Sykepleievitenskap

Livskvalitet og mestring

Epidemiologi/statistikk

Registerforskning

sykehjemsforskning i bergen
Sykehjemsforskning i Bergen

Pågående (PhD, post-doc)

Elektronisk pasientjournal

Legemiddelsanering

Forsterket sykehjem

Smerte – demens – BPSD

Etiske utfordringer

Narrativ medisin

Musikkterapi og demens

Planlagte (PhD, post-doc)

Depresjon

Hoftebrudd

Frivillighet på sykehjem

”Smertefritt sykehjem”

MOBID-2 Palliativ Care versjon

4 doktorgrader 2004-2009: legemidler, søvn, smerte, livskvalitet

forskningssenter for sykehjemsmedisin
Forskningssenter for sykehjemsmedisin

Formidling og undervisning for leger og studenter

Vitenskapelig og popularisert

Helseprofesjonsutdanning

Forskning

Oppbygging av kompetanse

Rekruttering av leger, annet helsepersonell, stipendiater

Implementering

Formidling av forskningsresultater

Faglig standard for sykehjemsmedisin, akademisk forankring

Formalisert kompetanse områd i alders- og sykehjemsmedisin basert på andre spesialiteter