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  1. Etats de choc

  2. Rappel physiologique • Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. Systolique Ao OG VG Pouls TA différentielle = TAS - TAD

  3. Loi de Starling Rappel physiologique • Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont : • La précharge Jugulaires, hydratation, PVC

  4. Rappel physiologique • Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont: • La précharge • La fonction myocardique • Contractilité • Rythme cardiaque ECG

  5. Rappel physiologique • Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont: • La précharge • La fonction myocardique • Contractilité • Rythme cardiaque • La postcharge

  6. Rappel physiologique • T.A. ~ Débit X Résistance TA diastolique, marbrures, extrémités froides ou chaudes

  7. Définition du choc Insuffisance circulatoire aiguë Diminution de la perfusion sanguine aux tissus. Hypoxie tissulaire – acidose lactique

  8. Conséquences de l’insuffisance circulatoire • Réactions de stress : • Stimulation adrénergique • Stimulation du système Rénine-Angiotensine • Libération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon Buts : • Perfuser les organes nobles • Retenir eau et sel • Libérer les substrats énergétiques

  9. Conséquences de l’insuffisance circulatoire • Hypoxie tissulaire • Augmentation de la perméabilité capillaire => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficace • CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoire • Dysfonction d’organes: • Poumon • Foie • Rein • SNC

  10. Conséquences pulmonaires Les dysfonctions d’organes Hypoxémie Hyperventilation Augm. Travail respiratoire Epuisement A.R.D.S.

  11. Conséquences pulmonaires • Conséquences rénales Les dysfonctions d’organes Oligurie Insuffisance rénale

  12. Conséquences pulmonaires • Conséquences rénales • Conséquences digestives Les dysfonctions d’organes « Foie de choc » Ischémie muqueuse Ulcérations digestives Translocation bactérienne Ileus

  13. Conséquences pulmonaires • Conséquences rénales • Conséquences digestives • Atteinte hématologique Les dysfonctions d’organes C.I.V.D.

  14. Conséquences pulmonaires • Conséquences rénales • Conséquences digestives • Atteinte hématologique • Agression métabolique Les dysfonctions d’organes Réaction de stress Augm. besoins en O2 Catabolisme azoté Intolérance au glucose Lipolyse

  15. Conséquences pulmonaires • Conséquences rénales • Conséquences digestives • Atteinte hématologique • Agression métabolique • Encéphalopathie Les dysfonctions d’organes M.O.D.S.

  16. Types de choc • Hypovolémique • Distributif • Cardiogénique • Obstructif

  17. Choc hypovolémique Le choc le plus fréquemment rencontré ! • Diminution de la précharge • Hémorragie • Déshydratation • Séquestration liquidienne ileus, ascite … • Troubles de la perméabilité capillaire

  18. Choc hypovolémique • Conséquences : • Jugulaires plates • Tachycardie • Vasoconstriction périphérique : • initialement augmentation de la TAD, puis hypotension • marbrures, extrémités froides, cyanosées

  19. Estimation de la perte liquidienne

  20. Choc distributif « Choc chaud !! » • Hypovolémie relative • Vasodilatation !!! • Augmentation de la perméabilité => Jugulaires plates • Il peut y avoir une cardiodépression • Débit cardiaque ~ • Hypotension • Périphérie chaude • Oedèmes

  21. Choc distributif • Choc spinal • Paraplégie • Niveau sensitif • Perte du tonus sympathique • Vasodilatation • Bradycardie

  22. Choc distributif • Choc spinal • Choc anaphylactique • Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophiles • Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, …. • Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, …

  23. Choc distributif • Choc spinal • Choc anaphylactique • Intoxication médicamenteuse • CHOC SEPTIQUE !

  24. Le choc septique Facteur XII Complément C1 C9 Fibrinolyse Kallikréine Kinines Mastocytes Coagulation C3a Histamine C5a Plaquettes Chemotaxis Prostaglandines P.A.F. PMNs, Macrophages Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines

  25. Pathophysiologie du choc septique • Vasoplégie • Atteinte de la perméabilité capillaire • Dépression myocardique • Trouble de la microcirculation Hypotension Augm. D.C. Dim.S.V.R.I. Dim.Pr. remplissage Oedèmes C.I.V.D. Acidose lactique

  26. L’ischémie myocardique Nécrose étendue Infarctus du cœur droit Complication mécanique CIV IM Choc cardiogénique

  27. Choc cardiogénique • L’ischémie myocardique • Myocardiopathie dilatée terminale • Myocardite aiguë • Incompétence valvulaire aiguë • Intoxication médicamenteuse

  28. Choc cardiogénique • Les tachy-arythmies • Supraventriculaires rapides • Ventriculaires • TACFA • Les bradyarythmies

  29. Choc cardiogénique • Cardiomégalie • Dilatation des jugulaires • Épanchements, oedèmes, O.A.P. • Vasoconstriction périphérique, marbrures

  30. Choc obstructif La tamponnade Le pneumothorax suffocant

  31. Choc obstructif L’embolie pulmonaire massive La dissection aortique

  32. Choc obstructif • Présentation clinique similaire au choc cardiogénique • Jugulaires saillantes • Bas débit cardiaque • Vasoconstriction périphérique • Contractilité myocardique maintenue • Volume sanguin circulant normal • Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace !

  33. Type de choc: orientation rapide • Choc froid • Pouls pincé • Périphérie froide • marbrures • Choc chaud • Pouls bondissant • Périphérie chaude • PVC basse • Jugulaires plates • PVC haute • Jugulaires saillantes Choc cardiogénique Choc obstructif • Choc distributif • Septique • Anaphylactique • Intoxication • Spinal Choc hypovolémique

  34. Traitement du choc • Support hémodynamique "Keep the patient alive !" • Remplissage vasculaire • Catécholamines • Traitement causal

  35. Prise en charge urgente • Evaluer la conscience • Répercussion du choc sur le conscience • Intubation si conscience perturbée

  36. Prise en charge urgente • Evaluer la conscience • Evaluer la respiration • Souvent hyperventilation • Pneumothorax = cause de choc • Donner O2 • Mesurer saturation

  37. Prise en charge urgente • Evaluer la conscience • Evaluer la respiration • Evaluer la circulation • Perfusion périphérique Choc vasoplégique Choc hypodynamique

  38. Prise en charge urgente • Evaluer la conscience • Evaluer la respiration • Evaluer la circulation • Perfusion périphérique • Jugulaires Tamponnade CPA Pneumothorax

  39. Prise en charge urgente • Evaluer la conscience • Evaluer la respiration • Evaluer la circulation • Perfusion périphérique • Jugulaires • FC : brancher monitoring Bradyarrythmie Tachyarrytmie Tachycardie sinusale

  40. Prise en charge urgente • Evaluer la conscience • Evaluer la respiration • Evaluer la circulation • Perfusion périphérique • Jugulaires • FC • TA Placer perfusion Fluid challenge

  41. Bilan secondaire • Examen clinique complet, température • ECG 12 dérivations • Radiographie du thorax • Bilan sanguin • NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase • Hémocultures si Température > 38° ou > 36 • Bilan bactériologique et/ou toxicologique guidé par la clinique • Echocardiographie • TDM • Mise en place des sondes urinaires, cathéters centraux et artériel

  42. CRISTALLOÏDES • Fuite capillaire • Oedèmes • Colloïdes synthétiques • Coagulopathie • Insuffisance rénale • Surcharge S.R.E. • Albumine • Pouvoir oncotique • Hypoalbuminémie: indice de mauvais pronostic • Rôle pharmacocinétique • Rôle dans la cicatrisation Support hémodynamique Choix de la solution de remplissage

  43. Guides du remplissage • Etat clinique du patient • T.A. • Circulation périphérique • Fréquence cardiaque • Diurèse • P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC) • SVO2 • Acide lactique

  44. S.V. Loi de Starling Le déterminant du volume d’éjection est le volume de remplissage du V.G. et non une pression, comme mesuré par la PVC V.E.D.V.

  45. La compliance Ventriculaire PTDVG c b a VTDVG

  46. Pressions de remplissage PVC ou PCWP Valeur de départ < 10 mm Hg 10 - 15 mm Hg > 15 mm Hg Remplissage: 200 ml en 10 min. 100 ml en 10 min. 50 ml en 10 min. Epreuve de remplissage Elévation de la pression sous remplissage < 3 mm Hg 3 - 7 mm Hg > 7 mm Hg Correction du remplissage: Continuer Continuer, mais réduire la quantité infusée en 10 min.: de 200 à 100 ml, de 100 à 50 ml, si déja 50 ml, alors arrêter l'épreuve de remplissage Arrêter l'épreuve de remplissage

  47. Epreuve de remplissage simplifiée: élévation des jambes !!

  48. Contrôle du remplissage vasculaire Delta PP = (PP max – Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2] Si Delta PP > 13%, bonne prédiction d’une réponse favorable au remplissage

  49. Les catécholamines • Maintenir la pression de perfusion => vasoconstricteurs • Améliorer la contractilité => inotropes