colposcopie therapie en opvolging van cin l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Colposcopie, therapie en opvolging van CIN PowerPoint Presentation
Download Presentation
Colposcopie, therapie en opvolging van CIN

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 47

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN - PowerPoint PPT Presentation


  • 278 Views
  • Uploaded on

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN . Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven. Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007. Preventie van cervixca. 411 diagnoses in Vlaanderen in 2000*

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Colposcopie, therapie en opvolging van CIN' - aran


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
colposcopie therapie en opvolging van cin

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN

Prof. Dr. W. Poppe

KU Leuven

Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007

preventie van cervixca
Preventie van cervixca
  • 411 diagnoses in Vlaanderen in 2000*
  • 4,6/100.000 sterftes in België in 1995 en 1,7/100.000 sterftes in Finland met vijfjaarlijkse cytologie 30-60 jaar**
  • Cytologische screening kost België jaarlijks 25.000.000 Euro***
  • Gynaecoloog is de belangrijkste arts voor de cervixscreening in België

*Vlaams Kankerregister **Bray F et al. Eur J Cancer (2002) 38

***Arbyn, Van Oyen. IPH Reports (2004): kosten cytologie en afname

colposcopie is een diagnostische methode
Colposcopie is een diagnostische methode
  • Opsporing en diagnostiek door biopten van lage genitale tractus en peri-anale neoplasie
  • Hulpmiddel in toepassing therapie
  • Secundaire screening
  • Training en opbouw van ervaring
  • Audit van eigen casuistiek, overleg met patholoog en collega’s
  • Protocol en verslag
  • Honorari(cul)um
indicaties voor colposcopie
Indicaties voor colposcopie
  • Abnormale of twijfelachtige cytologie volgens aanbevelingen (80%)
  • Klinische indicaties (20%)
  • Primaire screening?

- hoge sensitiviteit ?

- lage specificiteit <<50% in screening

- hoge kost door veelvoud onderzoeken

Percentages volgens screening UK, Canada, New Zealand

klinische indicaties
Klinische indicaties
  • Abnormaal voorkomen van de cervix, vagina en vulva
  • Onverklaarbare vaginale bloedingen of leucorree
  • Intrauteriene blootstelling DES
  • ...
protocol colposcopie
Protocol colposcopie
  • Identificatie en relevante medische gegevens
  • Indicaties voor het onderzoek
  • Beschrijving transformatiezone
  • Beschrijving van de eventuele afwijkingen
  • Beschrijving van de plaats biopsies
  • Resultaat biopsies
  • Voorstel therapie en opvolging
slide8

Gebruik van colposcopie en biopsie

(volgens regio in 1996-2000)

RIZIV

Verklaringen:

-colposcopies worden gebruikt in screening of

-colposcopies worden aangerekend zonder uitvoering

Zekerheden:

-screening kost veel geld aan RIZIV

-negatieve implicaties voor specialisme gynaecologie

kosten screening in 2003
Kosten screening in 2003
  • Colposcopie:
  • Cervixcytologie:
  • Afname uitstrijkje

N = 396.997 4.155.035 Euro

N = 1.264.137 20.498.637 Euro

N = 1.102.597 3.580.181 Euro

Nota bene: 1/5 uitstrijkjes gebeurde <25 en >65 jaar

1/5 colposcopies gebeurde <25 en >65 jaar

Arbyn en Van Oyen, http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/cervixen/intermut.pdf

despite screening cervical cancer remains frequent
Despite screening cervical cancer remains frequent

Globocan 2002 BELGIUM

incidence 667cases mortality 326 cases

  • Maximum impact of screening limited by:
  • Never reach 100% coverage
  • Need high compliance throughout adulthood
  • Hi sensitivity = low specificity

1.van Ballegooijen et al. Eur J Cancer. 2000;36:2177–2188.

2. Anttila et al. Br J Cancer. 2004;91:935–941.

3. Luengo Matos et al. Aten Primaria. 2004;33:229–236.

4. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and

prevalence worldwide, version 2.0 IARC Cancer-Base No

.5. Lyon. IARC Press, 2004:

slide13

« meer dan 20% kans om een ernstig letsel te missen

met routine cytologie, dus ook altijd colposcopie ? »

Primaire screening ?

primaire screening met colposcopie
Primaire screening met colposcopie?
  • Indien:
  • Prevalentie CIN 2%
  • Vals negatieve pap 20%
  • Sensitiviteit colposcopie 100%
  • Per 10,000 gescreende vrouwen:
  • 9920 colposcopies om 20 gemiste CIN te vinden
  • …indien sensitiviteit colposcopie 100%
  • én >50% vals positieve colposcopies
  • én x aantal biopten/overbehandelingen
  • én x onmeetbare psychologische stress/angst
  • én x kosten Euro voor RIZIV
gebruik van colposcopie
Gebruik van colposcopie
  • Maximaal 15% van de gescreende vrouwen hebben een indicatie tot colposcopie
  • Rekening houdend met gangbare aanbevelingen voor verwijzing naar colposcopie, klinische indicaties, en therapeutische applicaties
  • Abstractie van 20?% vrouwen die niet ingaan op verzoek tot colposcopie*

*NHS gegevens UK

is colposcopie de gouden standaard
Is colposcopie de gouden standaard ?
  • Sensitiviteit in opsporing van CIN2+
  • Sensitiviteit in opsporing van CIN2+
  • TZ is niet altijd zichtbaar en tekstboek afwijkingen zijn zeldzaam: neem BIOPTEN!

- 96% sensitiviteit* in meta-analyse (1)

- 48% specificiteit

  • 57% voor volledig zichtbare TZ (2)
  • 64% in ALTS studie (3)
  • Mitchell, 1998 *CorrelationBIAS: gouden standaard biopt is afhankelijk
  • van colposcopie!
  • Pretorius et al. Am J Ob Gynaecol, (2004) 191
  • ALTS-LSIL Triage study group. Am J Ob Gyn (2003) 188
cervixbiopten voor diagnose
Cervixbiopten voor diagnose
  • Voldoende biopten (de 4 quadranten)
  • Op de plaats van ernstigste afwijkingen
  • Voldoende materiaal: epitheel en stroma (1-2mm ‘bijttang’)
  • Kleine lusbiopten in geval van vermoeden invasie
  • Endocervicale curettage of brushing, maar niet tijdens de zwangerschap
neem voldoende biopten
Neem voldoende biopten
  • Ernstigste afwijking: 57%
  • Random: 37%
  • Endocervicale curettage: 6%
  • Pretorius et al. Am J Ob Gynecol (2004) 191
  • Diagnose van CIN2+ met volledig zichtbare TZ
  • 364 vrouwen in gescreende Chinese groep
  • Colposcopies door getrainde onco gynaecologen
aanpak volgens cytologische afwijkingen
Aanpak volgens cytologische afwijkingen
  • ASC-US
  • ASC-H

- hr HPV +: colposcopie

- hr HPV - : herhaal pap 1 jaar

- geen HPV test, maar herhaal pap 6 maanden

en indien dan normaal herhaal nog 2x om

de zes maanden

- hr HPV+ en colpo negatief: HPV test na 1 jaar

- colposcopie

- colpo negatief: revisie cytologie en indien

ASC-US herhaal pap na 6-12 maanden of

HPV test na 12 maanden

aanpak volgens cytologische afwijkingen22
Aanpak volgens cytologische afwijkingen
  • LSIL

1.

-herhaal pap na zes maanden

-colposcopie indien pap dan abnormaal is

HPV test is te weinig selectief in predictie van

pathologie (60-80% is hr-HPV positief)

OF

-onmiddellijk colposcopie: indien normaal en

volledige TZ zichtbaar: herhaal pap of HPV

test na 12 maanden

2.

aanpak volgens cytologische afwijkingen23
Aanpak volgens cytologische afwijkingen
  • HSIL

- Colposcopie is aangewezen

- HPV testing of herhaling pap zijn géén opties

- indien volledig zichtbare TZ en geen pathologie

in biopten: herbespreek cytologie en APD met

patholoog

- LLETZ indien cytologie diagnose HSIL blijft

- indien onvolledig zichtbare TZ: altijd LLETZ

aanpak volgens cytologische afwijkingen24
Aanpak volgens cytologische afwijkingen
  • Glandulaire afwijkingen AGC/AIS

- colposcopie, endocervicale en endometriale

exploratie voor atypische glandulaire cellen

met voorkeur voor neoplasie of AIS

- indien colposcopie negatief: LLETZ

- indien colposcopie negatief voor AGC-NOS:

herhaal pap om de zes maanden voor 2 jaar

en gebruik cytobrush!

- endometriale exploratie indien >35 jaar, AGC

voorkeur endometriale atypie of bloedingen

behandeling van cin2
Behandeling van CIN2+
  • Observatie en afwachten is geen optie
  • ‘Pooled progression rate to carcinoma in situ and cancer’ is 20%, overall ‘persistence’ is 50% and the overall ‘regression rate’ is 29%
  • Ablatie enkel mogelijk indien volledige TZ zichtbaar is
  • Voor recurrente letsels of onvolledig zichtbare TZ: steeds LLETZ of conisatie
slide26

“Current available conservative methods of treatment

do not differ in efficacy. New evidence supports therapy

with destructive rather than excisional techniques, at

least for low grade lesions in young women…”

M. Kyrgiou et al. Cancer treatment reviews (2006) 32. Cochrane approach

behandeling van cin227
Behandeling van CIN2+
  • Behandel ook CIN1 indien het letsel > 1 jaar bestaat én oudere patiënte (>30 jaar)
  • Excisie van de transformatiezone

-Loop electrosurgical excision procedure

-Large loop excision of transformation zone

-Chirurgische conisatie met mes

-Laser excisional conisation

-Needle excision of transformation zone

-Straight wire excision of transformation zone

behandeling cin2 met ablatie
Behandeling CIN2+ met ablatie
  • Geen APD mogelijk op verwijderd weefsel
  • Enkel op voorwaarde :

- volledige TZ is zichtbaar

- voorgaande biopten tonen geen invasie of AIS

- colposcopie en cytologie zonder vermoeden

van invasie of AIS+

- geen 4 quadrant letsel: risico invasie ↑

- destructie met colposcopische controle

- ervaren colposcopist

- geen diathermie (te oppervlakkig)

behandeling van micro invasief ca
Behandeling van micro-invasief ca
  • Oppervlakkige stromale invasie
  • FIGO 1A1

-LLETZ of conisatie volstaat enkel indien:

* sectieranden conus vrij van pathologie

* APD diagnose bevestigd na herlezing

* bijkomende excisie voor positieve randen,

ook voor eventuele hysterectomie

* bevestiging geen vaginale uitbreiding of

‘satellietletsels’, ook wanneer daarna

een hysterectomie gepland wordt

complicaties na behandeling
Complicaties na behandeling
  • Korte termijn: bloeding, leucorree of infectie (1-2%)
  • Lange termijn:
  • Geen verschillen volgens methode van destructie of excisie
  • Cave: te veel coagulatie na LLETZ: kans op stenose en onzichtbare TZ post-lletz
  • Stenose en hematometrie, endometriose
  • Verloskundige problemen
meta analyse verloskundige uitkomst na cin therapie
Meta-analyse verloskundige uitkomst na CIN therapie
  • Medline-Embase: 1960-2006
  • Criteria:
    • Women with CIN
    • Treated with:
      • Cold knife conisation (CKC)
      • Laser conisation (LC)
      • Laser ablation (LA)
      • LLETZ
    • Outcome: maternal-obstetrical/neonatal/fertility in treated and reference group

M. Kyrgiou et al. Lancet (2006) 367

fertility
Fertility
  • 7 Studies: 2 CKC, 1 LA, 1 LC, 3LLETZ
  • Outcomes: time to conceive, number of pregnancies
  • Heterogeneous designs, poor quality
  • No evidence for decreased fertility after treatment of CIN

CKC: cold knife conisation; LA: laser ablation

conclusions obstetrical outcomes
Conclusions: obstetrical outcomes
  • Increased risk for preterm delivery, low birth weight, perinatal mortality associated with excisional procedures
  • No increased risk associated with laser ablation
  • Messages:
    • Avoid excisional treatment in young women with low-grade lesions
    • Laser ablation should be reconsidered

Kyrgiou, 2006

questions obstetrical outcomes
Questions: obstetrical outcomes
  • Can we attribute increased risk for adverse obstetrical outcomes to treatment?
    • Most studies: reference groups selected from general population (control by matching could be insufficient)
    • Two studies with reference groups=women with CIN or history of referral
      • Saddler, 2004: RR (LLETZ)= 1.30 (CI: 0.89-1.88)
      • El Bastawissi, 1999: RR (excision)=1.20 (CI: 0.92-1.57)
  • Can factors associated with CIN explain differences in obstetrical outcomes?

Kyrgiou, 2006

slide37

Residuele/recurrenteCINnatherapie

Elfgren, 1996

Distefano, 1998

Kjellberg, 2000

Nagai, 2000

Kucera, 2001

Lin, 2001

Nobbenhuis, 2001

Bekkers, 2002

Bodner, 2002

Bar-Am, 2003

Houffin, 2003

Zielinski, 2003

Cecchini, 2004

Nagai, 2004

17 studies

10.1% (95%CI: 6.7-13.5%)

Sarian, 2004

Hernadi, 2005

Verguts, 2006

Combined

0

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

1

Proportion

M. Arbyn et al. Vaccine (2006)24

relative risk for residual cin for various treatment methods
Relative risk for residual CINfor various treatment methods

M. Kyrgiou et al. Cancer Treatment Reviews (2006) 32

risicofactoren voor faling van cin therapie
Risicofactoren voor faling van CIN therapie
  • Eerste jaren na therapie
  • Endocervicaal positief snedevlak 30-40% versus 3-5% recidief indien negatieve snedevlakken
  • Extensie CIN in endocervicale klieren
  • Oudere leeftijd >40*
  • Satellietletsels op cervix of vagina
  • Patiëntfactoren: immuniteit, roken, seksgedrag

*HPV prevalentie neemt af met leeftijd, HPV persistentie neemt toe

long term risk of invasive ca after conservative cin treament
Long term risk of invasive ca after conservative CIN treament

M.Kyrgiou et al. Cancer Treatment Reviews (2006) 32

predictie van residuele cin of recidief na therapie
Predictie van residuele CIN of recidief na therapie
  • HPV testing na zes maanden voorspelt recidief/residuele CIN met hogere sensitiviteit (ratio 1,27)en gelijke specificiteit in vergelijking met colposcopie of pap*
  • HPV testing is meer sensitief (ratio 1,30) voor opsporing faling dan de toestand van de sectieranden*
  • hr-HPV +: zesmaandelijkse pap!
  • Cyto - en HPV - na 24 maanden: routine screening verder, maar lange termijn gegevens ontbreken in studies over CIN na therapie

*Paraskevaides E et al. Meta-analyse. Cancer Treat Rev (2004) 30

**Zielinski G et al. Obstet Gynecol Surv (2004) 59

opvolging na hysterectomie voor cin
Opvolging na hysterectomie voor CIN
  • VaIN risico 1- 8% en vaginaca risico 1%
  • Recidief VaIN minder frequent dan na lokale therapie (522 vs.1587 per 100.000 vrouwenjaren)
  • Risico vaginaal carcinoom is vergelijkbaar na lokale therapie (57 vs. 67 per 100.000 vrouwenjaren)
  • Follow up pap minstens gedurende 10 jaar

Soutter WP et al. Meta-analyse (2005)

enkele aandachtspunten
Enkele aandachtspunten
  • Cytologische screening kan de morbiditeit en de mortaliteit door cervix ca met meer dan 80 procent verminderen in een georganiseerd programma
  • HPV vaccinatie zal de modaliteiten van screening (HPV testing) van de gevaccineerde populatie wijzigen op middenlange termijn
kwaliteitscontrole in screening
Kwaliteitscontrole in screening
  • Aanbevelingen voor screening
  • Standaarden van screening en feedback
  • Multidisciplinair overleg cyto/patho/clinicus
  • Controle op uitkomst van screen letsels
  • Bevorder de compliance van screenpositieven
  • Correlatie cytologie en pathologie

Veronderstelt georganiseerde screening

beveiliging op compliance van screenpositieven
Beveiliging op ‘compliance’ van screenpositieven
  • Verantwoordelijkheid van ‘screener’
  • Duidelijke vermelding: verder onderzoek is nodig
  • Kopij pap cytologie naar ‘screener’ en huisarts
  • Brief naar patiënte: neem contact met arts
  • Check-list van alle paps
  • Controle op opvolging van abnormale paps
  • ‘Black-list’ van non-compliante patiënten

Veronderstelt georganiseerde screening

informatie aan pati nten
Informatie aan patiënten
  • Uitleg geschreven of woordelijk voor en na pap
  • Klare informatie over resultaat
  • Geschreven en woordelijke uitleg over abnormaal resultaat
  • Uitleg over colposcopie
  • Informatie over resultaat colposcopie en biopten
  • Communicatie over therapie en resultaten

VERMINDER STRESS EN ANGST

conclusie
Conclusie
  • Opportunistische recrutering van gescreende populatie leidt tot lage dekking en hoge kosten
  • Kwaliteitscontrole op screening ontbreekt
  • Overbehandeling leidt tot extra kosten en heeft verloskundige gevolgen
  • Onderinformering op alle niveau’s leidt tot stress en angst
  • Colposcopie is een op grote schaal misbruikte, ondergewaardeerde en onderbetaalde diagnostische methode
  • Implementatie van HPV vaccinatie kan een hefboom zijn voor een doeltreffender screening