1 / 47

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN . Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven. Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007. Preventie van cervixca. 411 diagnoses in Vlaanderen in 2000*

aran
Download Presentation

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Colposcopie, therapie en opvolging van CIN Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007

  2. Preventie van cervixca • 411 diagnoses in Vlaanderen in 2000* • 4,6/100.000 sterftes in België in 1995 en 1,7/100.000 sterftes in Finland met vijfjaarlijkse cytologie 30-60 jaar** • Cytologische screening kost België jaarlijks 25.000.000 Euro*** • Gynaecoloog is de belangrijkste arts voor de cervixscreening in België *Vlaams Kankerregister **Bray F et al. Eur J Cancer (2002) 38 ***Arbyn, Van Oyen. IPH Reports (2004): kosten cytologie en afname

  3. Cervicale uitstrijkjes door huisartsen

  4. Colposcopie is een diagnostische methode • Opsporing en diagnostiek door biopten van lage genitale tractus en peri-anale neoplasie • Hulpmiddel in toepassing therapie • Secundaire screening • Training en opbouw van ervaring • Audit van eigen casuistiek, overleg met patholoog en collega’s • Protocol en verslag • Honorari(cul)um

  5. Indicaties voor colposcopie • Abnormale of twijfelachtige cytologie volgens aanbevelingen (80%) • Klinische indicaties (20%) • Primaire screening? - hoge sensitiviteit ? - lage specificiteit <<50% in screening - hoge kost door veelvoud onderzoeken Percentages volgens screening UK, Canada, New Zealand

  6. Klinische indicaties • Abnormaal voorkomen van de cervix, vagina en vulva • Onverklaarbare vaginale bloedingen of leucorree • Intrauteriene blootstelling DES • ...

  7. Protocol colposcopie • Identificatie en relevante medische gegevens • Indicaties voor het onderzoek • Beschrijving transformatiezone • Beschrijving van de eventuele afwijkingen • Beschrijving van de plaats biopsies • Resultaat biopsies • Voorstel therapie en opvolging

  8. Gebruik van colposcopie en biopsie (volgens regio in 1996-2000) RIZIV Verklaringen: -colposcopies worden gebruikt in screening of -colposcopies worden aangerekend zonder uitvoering Zekerheden: -screening kost veel geld aan RIZIV -negatieve implicaties voor specialisme gynaecologie

  9. Kosten screening in 2003 • Colposcopie: • Cervixcytologie: • Afname uitstrijkje N = 396.997 4.155.035 Euro N = 1.264.137 20.498.637 Euro N = 1.102.597 3.580.181 Euro Nota bene: 1/5 uitstrijkjes gebeurde <25 en >65 jaar 1/5 colposcopies gebeurde <25 en >65 jaar Arbyn en Van Oyen, http://www.iph.fgov.be/epidemio/epien/cervixen/intermut.pdf

  10. Colposcopie in andere landen

  11. : opportunistic, not organised RIZIV

  12. Despite screening cervical cancer remains frequent Globocan 2002 BELGIUM incidence 667cases mortality 326 cases • Maximum impact of screening limited by: • Never reach 100% coverage • Need high compliance throughout adulthood • Hi sensitivity = low specificity 1.van Ballegooijen et al. Eur J Cancer. 2000;36:2177–2188. 2. Anttila et al. Br J Cancer. 2004;91:935–941. 3. Luengo Matos et al. Aten Primaria. 2004;33:229–236. 4. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0 IARC Cancer-Base No .5. Lyon. IARC Press, 2004:

  13. « meer dan 20% kans om een ernstig letsel te missen met routine cytologie, dus ook altijd colposcopie ? » Primaire screening ?

  14. Primaire screening met colposcopie? • Indien: • Prevalentie CIN 2% • Vals negatieve pap 20% • Sensitiviteit colposcopie 100% • Per 10,000 gescreende vrouwen: • 9920 colposcopies om 20 gemiste CIN te vinden • …indien sensitiviteit colposcopie 100% • én >50% vals positieve colposcopies • én x aantal biopten/overbehandelingen • én x onmeetbare psychologische stress/angst • én x kosten Euro voor RIZIV

  15. Gebruik van colposcopie • Maximaal 15% van de gescreende vrouwen hebben een indicatie tot colposcopie • Rekening houdend met gangbare aanbevelingen voor verwijzing naar colposcopie, klinische indicaties, en therapeutische applicaties • Abstractie van 20?% vrouwen die niet ingaan op verzoek tot colposcopie* *NHS gegevens UK

  16. Is colposcopie de gouden standaard ? • Sensitiviteit in opsporing van CIN2+ • Sensitiviteit in opsporing van CIN2+ • TZ is niet altijd zichtbaar en tekstboek afwijkingen zijn zeldzaam: neem BIOPTEN! - 96% sensitiviteit* in meta-analyse (1) - 48% specificiteit • 57% voor volledig zichtbare TZ (2) • 64% in ALTS studie (3) • Mitchell, 1998 *CorrelationBIAS: gouden standaard biopt is afhankelijk • van colposcopie! • Pretorius et al. Am J Ob Gynaecol, (2004) 191 • ALTS-LSIL Triage study group. Am J Ob Gyn (2003) 188

  17. CIN 3

  18. Adenocarcinoma in situ

  19. Cervixbiopten voor diagnose • Voldoende biopten (de 4 quadranten) • Op de plaats van ernstigste afwijkingen • Voldoende materiaal: epitheel en stroma (1-2mm ‘bijttang’) • Kleine lusbiopten in geval van vermoeden invasie • Endocervicale curettage of brushing, maar niet tijdens de zwangerschap

  20. Neem voldoende biopten • Ernstigste afwijking: 57% • Random: 37% • Endocervicale curettage: 6% • Pretorius et al. Am J Ob Gynecol (2004) 191 • Diagnose van CIN2+ met volledig zichtbare TZ • 364 vrouwen in gescreende Chinese groep • Colposcopies door getrainde onco gynaecologen

  21. Aanpak volgens cytologische afwijkingen • ASC-US • ASC-H - hr HPV +: colposcopie - hr HPV - : herhaal pap 1 jaar - geen HPV test, maar herhaal pap 6 maanden en indien dan normaal herhaal nog 2x om de zes maanden - hr HPV+ en colpo negatief: HPV test na 1 jaar - colposcopie - colpo negatief: revisie cytologie en indien ASC-US herhaal pap na 6-12 maanden of HPV test na 12 maanden

  22. Aanpak volgens cytologische afwijkingen • LSIL 1. -herhaal pap na zes maanden -colposcopie indien pap dan abnormaal is HPV test is te weinig selectief in predictie van pathologie (60-80% is hr-HPV positief) OF -onmiddellijk colposcopie: indien normaal en volledige TZ zichtbaar: herhaal pap of HPV test na 12 maanden 2.

  23. Aanpak volgens cytologische afwijkingen • HSIL - Colposcopie is aangewezen - HPV testing of herhaling pap zijn géén opties - indien volledig zichtbare TZ en geen pathologie in biopten: herbespreek cytologie en APD met patholoog - LLETZ indien cytologie diagnose HSIL blijft - indien onvolledig zichtbare TZ: altijd LLETZ

  24. Aanpak volgens cytologische afwijkingen • Glandulaire afwijkingen AGC/AIS - colposcopie, endocervicale en endometriale exploratie voor atypische glandulaire cellen met voorkeur voor neoplasie of AIS - indien colposcopie negatief: LLETZ - indien colposcopie negatief voor AGC-NOS: herhaal pap om de zes maanden voor 2 jaar en gebruik cytobrush! - endometriale exploratie indien >35 jaar, AGC voorkeur endometriale atypie of bloedingen

  25. Behandeling van CIN2+ • Observatie en afwachten is geen optie • ‘Pooled progression rate to carcinoma in situ and cancer’ is 20%, overall ‘persistence’ is 50% and the overall ‘regression rate’ is 29% • Ablatie enkel mogelijk indien volledige TZ zichtbaar is • Voor recurrente letsels of onvolledig zichtbare TZ: steeds LLETZ of conisatie

  26. “Current available conservative methods of treatment do not differ in efficacy. New evidence supports therapy with destructive rather than excisional techniques, at least for low grade lesions in young women…” M. Kyrgiou et al. Cancer treatment reviews (2006) 32. Cochrane approach

  27. Behandeling van CIN2+ • Behandel ook CIN1 indien het letsel > 1 jaar bestaat én oudere patiënte (>30 jaar) • Excisie van de transformatiezone -Loop electrosurgical excision procedure -Large loop excision of transformation zone -Chirurgische conisatie met mes -Laser excisional conisation -Needle excision of transformation zone -Straight wire excision of transformation zone

  28. Behandeling CIN2+ met ablatie • Geen APD mogelijk op verwijderd weefsel • Enkel op voorwaarde : - volledige TZ is zichtbaar - voorgaande biopten tonen geen invasie of AIS - colposcopie en cytologie zonder vermoeden van invasie of AIS+ - geen 4 quadrant letsel: risico invasie ↑ - destructie met colposcopische controle - ervaren colposcopist - geen diathermie (te oppervlakkig)

  29. Volledig zichtbare transformatiezone

  30. Behandeling van micro-invasief ca • Oppervlakkige stromale invasie • FIGO 1A1 -LLETZ of conisatie volstaat enkel indien: * sectieranden conus vrij van pathologie * APD diagnose bevestigd na herlezing * bijkomende excisie voor positieve randen, ook voor eventuele hysterectomie * bevestiging geen vaginale uitbreiding of ‘satellietletsels’, ook wanneer daarna een hysterectomie gepland wordt

  31. Complicaties na behandeling • Korte termijn: bloeding, leucorree of infectie (1-2%) • Lange termijn: • Geen verschillen volgens methode van destructie of excisie • Cave: te veel coagulatie na LLETZ: kans op stenose en onzichtbare TZ post-lletz • Stenose en hematometrie, endometriose • Verloskundige problemen

  32. Meta-analyse verloskundige uitkomst na CIN therapie • Medline-Embase: 1960-2006 • Criteria: • Women with CIN • Treated with: • Cold knife conisation (CKC) • Laser conisation (LC) • Laser ablation (LA) • LLETZ • Outcome: maternal-obstetrical/neonatal/fertility in treated and reference group M. Kyrgiou et al. Lancet (2006) 367

  33. Fertility • 7 Studies: 2 CKC, 1 LA, 1 LC, 3LLETZ • Outcomes: time to conceive, number of pregnancies • Heterogeneous designs, poor quality • No evidence for decreased fertility after treatment of CIN CKC: cold knife conisation; LA: laser ablation

  34. Obstetrical outcome parameters

  35. Conclusions: obstetrical outcomes • Increased risk for preterm delivery, low birth weight, perinatal mortality associated with excisional procedures • No increased risk associated with laser ablation • Messages: • Avoid excisional treatment in young women with low-grade lesions • Laser ablation should be reconsidered Kyrgiou, 2006

  36. Questions: obstetrical outcomes • Can we attribute increased risk for adverse obstetrical outcomes to treatment? • Most studies: reference groups selected from general population (control by matching could be insufficient) • Two studies with reference groups=women with CIN or history of referral • Saddler, 2004: RR (LLETZ)= 1.30 (CI: 0.89-1.88) • El Bastawissi, 1999: RR (excision)=1.20 (CI: 0.92-1.57) • Can factors associated with CIN explain differences in obstetrical outcomes? Kyrgiou, 2006

  37. Residuele/recurrenteCINnatherapie Elfgren, 1996 Distefano, 1998 Kjellberg, 2000 Nagai, 2000 Kucera, 2001 Lin, 2001 Nobbenhuis, 2001 Bekkers, 2002 Bodner, 2002 Bar-Am, 2003 Houffin, 2003 Zielinski, 2003 Cecchini, 2004 Nagai, 2004 17 studies 10.1% (95%CI: 6.7-13.5%) Sarian, 2004 Hernadi, 2005 Verguts, 2006 Combined 0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 Proportion M. Arbyn et al. Vaccine (2006)24

  38. Relative risk for residual CINfor various treatment methods M. Kyrgiou et al. Cancer Treatment Reviews (2006) 32

  39. Risicofactoren voor faling van CIN therapie • Eerste jaren na therapie • Endocervicaal positief snedevlak 30-40% versus 3-5% recidief indien negatieve snedevlakken • Extensie CIN in endocervicale klieren • Oudere leeftijd >40* • Satellietletsels op cervix of vagina • Patiëntfactoren: immuniteit, roken, seksgedrag *HPV prevalentie neemt af met leeftijd, HPV persistentie neemt toe

  40. Long term risk of invasive ca after conservative CIN treament M.Kyrgiou et al. Cancer Treatment Reviews (2006) 32

  41. Predictie van residuele CIN of recidief na therapie • HPV testing na zes maanden voorspelt recidief/residuele CIN met hogere sensitiviteit (ratio 1,27)en gelijke specificiteit in vergelijking met colposcopie of pap* • HPV testing is meer sensitief (ratio 1,30) voor opsporing faling dan de toestand van de sectieranden* • hr-HPV +: zesmaandelijkse pap! • Cyto - en HPV - na 24 maanden: routine screening verder, maar lange termijn gegevens ontbreken in studies over CIN na therapie *Paraskevaides E et al. Meta-analyse. Cancer Treat Rev (2004) 30 **Zielinski G et al. Obstet Gynecol Surv (2004) 59

  42. Opvolging na hysterectomie voor CIN • VaIN risico 1- 8% en vaginaca risico 1% • Recidief VaIN minder frequent dan na lokale therapie (522 vs.1587 per 100.000 vrouwenjaren) • Risico vaginaal carcinoom is vergelijkbaar na lokale therapie (57 vs. 67 per 100.000 vrouwenjaren) • Follow up pap minstens gedurende 10 jaar Soutter WP et al. Meta-analyse (2005)

  43. Enkele aandachtspunten • Cytologische screening kan de morbiditeit en de mortaliteit door cervix ca met meer dan 80 procent verminderen in een georganiseerd programma • HPV vaccinatie zal de modaliteiten van screening (HPV testing) van de gevaccineerde populatie wijzigen op middenlange termijn

  44. Kwaliteitscontrole in screening • Aanbevelingen voor screening • Standaarden van screening en feedback • Multidisciplinair overleg cyto/patho/clinicus • Controle op uitkomst van screen letsels • Bevorder de compliance van screenpositieven • Correlatie cytologie en pathologie Veronderstelt georganiseerde screening

  45. Beveiliging op ‘compliance’ van screenpositieven • Verantwoordelijkheid van ‘screener’ • Duidelijke vermelding: verder onderzoek is nodig • Kopij pap cytologie naar ‘screener’ en huisarts • Brief naar patiënte: neem contact met arts • Check-list van alle paps • Controle op opvolging van abnormale paps • ‘Black-list’ van non-compliante patiënten Veronderstelt georganiseerde screening

  46. Informatie aan patiënten • Uitleg geschreven of woordelijk voor en na pap • Klare informatie over resultaat • Geschreven en woordelijke uitleg over abnormaal resultaat • Uitleg over colposcopie • Informatie over resultaat colposcopie en biopten • Communicatie over therapie en resultaten VERMINDER STRESS EN ANGST

  47. Conclusie • Opportunistische recrutering van gescreende populatie leidt tot lage dekking en hoge kosten • Kwaliteitscontrole op screening ontbreekt • Overbehandeling leidt tot extra kosten en heeft verloskundige gevolgen • Onderinformering op alle niveau’s leidt tot stress en angst • Colposcopie is een op grote schaal misbruikte, ondergewaardeerde en onderbetaalde diagnostische methode • Implementatie van HPV vaccinatie kan een hefboom zijn voor een doeltreffender screening

More Related