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Corso DPI RISCHIO BIOLOGICO. Regione Piemonte 2003. RICHIAMI LEGISLATIVI. DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626 DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.

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Corso dpi rischio biologico

Corso DPIRISCHIO BIOLOGICO

Regione Piemonte 2003


Richiami legislativi
RICHIAMI LEGISLATIVI

  • DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626

    • DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE

  • TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.


Titolo viii protezione da agenti biologici
TITOLO VIII PROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICI

CAPO I ART. 73 Campo di applicazione dell’ART.74

1. Ai sensi del presente titolo si intende per:

a)agente biologico: qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni;


Classificazione degli agenti biologici ex dlgs 626 94
CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI BIOLOGICI (ex Dlgs 626/94)

Agente biologico del gruppo 1

Agente biologico del gruppo 2 (virus epatite A, virus influenzali e parainfluenzali, neisseria meningitis, toxoplasma gondii)

Agente biologico del gruppo 3 (virus epatite B, C, E, virus hiv, micobacterio della Tb)

Agente biologico del gruppo 4 (virus ebola)


Agenti biologici gruppo 1 e 2
Agenti biologici gruppo 1 e 2

  • a) gruppo 1: .. presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani;

  • b) gruppo 2: .. può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaga nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;


Agenti biologici del gruppo 3
Agenti biologici del Gruppo 3

  • …… può causare malattie gravi in soggetti umani

  • costituisce un serio rischio per i lavoratori;

  • può propagarsi nella comunità,

  • di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;


Agente biologico gruppo 4
Agente biologico gruppo 4

  • può provocare malattie gravi in soggetti umani

  • costituisce un serio rischio per i lavoratori

  • può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità;

  • non sono disponibili, di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche


Allegato
.. Allegato

4.Attività nei servizi sanitari, comprese le unità di isolamento e post-mortem.

5.Attività nei laboratori clinici, veterinari e diagnostici,( esclusi i laboratori di diagnosi microbiologica*).

Tali attività, pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizioni dei lavoratori agli stessi

* Equiparati a uso deliberato e intenzionale


Rischi biologici nelle strutture sanitarie
Rischi biologici nelle strutture sanitarie

  • Agenti per via di tramissione

    • Ematica (liquidi biologici)

    • Aerogena

    • Da contatto


Contenimento del rischio
Contenimento del rischio

  • Procedure amministrative di contenimento.

    • Valutazione del rischio

    • Protocolli di contenimento

    • Misure di controllo pre e post-esposizione

  • Provvedimenti strutturali e ambientali

  • Uso di DPI

  • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto costo beneficio.

  • Sorveglianza sanitaria.

    • Periodica (?) e postespositiva


  • Sorveglianza sanitaria
    Sorveglianza Sanitaria

    • Generalmente non utile per agenti a trasmissione ematica

      • Sorveglianza degli eventi infortunistici

    • Utile controllo annuale reattività tubercolinica per TB

    • Sorveglianza a richiesta del lavoratore se sintomatico

    • Sorveglianza e profilasi per eventi epidemici e postespositiva


    Misure amministrative valutazione del rischio
    Misure amministrativeValutazione del rischio

    • effettuare una valutazione del rischio biologico;

    • individuare le misure atte alla riduzione dello stesso;

    • classificare il personale in relazione all'esposizione;

    • consentire una sorveglianza efficace ed efficiente.


    Corso dpi rischio biologico

    Valutazione del rischio biologico

    Pinf =PxFx E

    Pinf = probabilità di contrarre l’infezione (malattia )

    P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto

    F= frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto

    E= efficacia di trasmissione


    Rischio biologico
    Rischio Biologico

    • Rischio base: prevalenza nella popolazione che utilizza la struttura

    • cumulativo (da contatto inapparente)*

      • durante l'esecuzione delle proprie normali occupazioni lavorative indipendentemente da eventi infortunistici

    • da esposizione nota

      • Infortuni

      • Esposizoni accidentali note

        • microepidemie


    Rischio biologico1
    Rischio biologico

    • probabilità di esposizione: tipologia del reparto/UO/settore;

    • intensità di esposizione: tipologia di lavoro e delle manovre;

    • frequenza di esposizione: tempo occupato nello svolgimento di determinate manovre a rischio più o meno elevato;

    • professionalità dell'operatore:

    • dispositivi di protezione individuale adeguati (DPI)



    Hiv epatite b e c italia
    Hiv, Epatite B e CItalia

    • Nella popolazione italiana:

      • 1-2% è positivo per HBV, 0,1% per HIV ed il 3-16% per HCV secondo l’area e l’età (più alto al sud e tra gli oltre i 60 anni)

    • Tra i ricoverati la frequenza è più alta:

      • 2% è positivo per HBV

      • 4% per HCV,1% per HIV con variazioni importanti tra i reparti

    • Tossicodipendenti: 40%


    Frequenza di operatori sanitari positivi per markers virali siop
    Frequenza di operatori sanitari positivi per markers virali (Siop)

    • HBV 2,3%

    • HIV 0,2%

    • HCV 1%

      Questi dati confermano altri dati nazionali ed evidenziano che il rischio di sieroconversione conseguente al lavoro è contenuto.



    Cause di incidenti
    Cause di incidenti accadimento

    • Scarsa formazione

      • Manovre errate o nuovi strumenti

      • Aghi e siringhe abbandonati o non opportunamente smaltiti

      • Utilizzo errato di DPI (Guanti mal indossati)

      • Utilizzo di DPI non adeguati

    • Organizzazione del lavoro

      • Carenze di organico

      • Fretta

    • Strumenti inidonei

    • Emergenze e colluttazioni


    Situazioni di rischio
    Situazioni di rischio accadimento

    • Luogo

      • Camera del paziente

      • Sala operatoria

    • Manovra

      • Iniezioni e prelievi

      • Flebectomia

    • Strumento

      • Ago da siringa

      • Butterfly


    Prevenzione
    Prevenzione accadimento

    • Protocolli

    • Uso di prodotti sicuri

    • DPI

    • Organizzazione

    • Formazione

    • Sorveglianza sanitaria

    !


    Agenti a trasmissione ematica
    Agenti a trasmissione ematica accadimento

    • Prevenzione di punture e tagli accidentali e da contatti con le mucose di materiale biologico potenzialmente infetto (epatite B, C, virus HIV).

      • Uso di DPI (uso di camici, guanti idonei ed eventualmente maschere e occhiali protettivi a seconda della procedura),

      • Profilassi post espositiva (PPE).

    • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto rischio/beneficio.


    Misure preventive
    Misure preventive accadimento

    • Precauzioni Standard

    • Precauzioni dedicate

      • Non rincappucciare gli aghi

      • Usare dispositivi di smaltimento

    • Strumenti

      • Strumenti appositamente disegnati

        • Siringhe

        • Cateteri EV

        • Box di smaltimento adeguatamente disposti

    • Organizzazione


    I dispositivi di protezione individuale
    I Dispositivi di protezione Individuale accadimento

    • Guanti

    • Camici specifici

    • Maschere, semimaschere

    • Occhiali protettivi

      e schermi facciali


    Corso dpi rischio biologico

    Guanti accadimento



    Box di smaltimento
    Box di smaltimento accadimento

    • Poter operare con una sola mano

    • Percorso libero

    • Idonea allocazione

      • Postura in piedi: 1 mt sopra la superficie, alla parete

      • Postura seduta: 60-70 cm dal pavimento


    Sorveglianza dell evento infortunio pre esposizione
    Sorveglianza dell’evento infortunio accadimento(Pre-esposizione)

    • Informazione e formazione degli operatori

    • Disponibilità di prodotti farmaceutici e di presidi di prevenzione e protezione

    • Disponibilità di adeguati DPI

      • Guanti

      • Siringhe con aghi protetti

    • Protocollo di gestione


    Sorveglianza dell evento infortunio post esposizione
    Sorveglianza dell’evento infortunio accadimento(Post-esposizione)

    • Misure immediate al momento dell'incidente

      • (favorire il sanguinamento della ferita, lavaggio, disinfezione)

    • Raccolta delle informazioni disponibili relative al paziente fonte

    • Segnalazione al Medico Competente e al Servizio di Prevenzione e Protezione

    • Stima del rischio relativo allo specifico incidente e councelling dell'esposto

    • Valutazione della necessità di profilassi post-esposizione con antiretrovirali, e di altre eventuali misure di profilassi (p. es. vaccinazione o immunoglobuline anti-HBV)


    Valutazione post esposizione
    Valutazione post esposizione accadimento

    Basso , Medio, Alto rischio

    • Tipologia dell’infortunio

      • Ferita (profonda, superficiale)

      • Cute e mucose lese o sane

    • Tipologia della fonte

      • Nota (+ o -)

      • Ignota


    Profilassi post esposizione ppe
    Profilassi Post Esposizione accadimento(PPE)

    • HBV (se non vaccinato)

      • Human-big una fiala + Engerix 1 fiala;

    • HCV

      • non profilassi efficace, alcuni centri raccomandano l’impiego di Ig Umane aspecifiche;

    • HIV PPE-HIV



    Trasmissione micobatteri tb
    Trasmissione Micobatteri TB accadimento

    Paradigma per trasmissione per via aerea

    • Agente biologico classe 3

    • La trasmissione richiede droplet nuclei infettivi

      • Sufficientemente piccoli da raggiungere gli alveoli

        • 0.1-5 mm

      • In quantità sufficiente


    Tb nei lavoratori della sanit fonti
    TB nei lavoratori della sanità accadimentoFonti

    • OSHA Occupational Exposure to Tuberculosis; Proposed Rule - 62:54159-54309- 1998

    • .CDC/NIOH Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 1993;8395

    • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR. 1994;43(RR-13):1-132.

    • Centers for Disease Control and Prevention. Immunizzation of health care workers , 1994. MMWR. 1997;46 (RR-18)

    • Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano –Provvedimento 17 dicembre 1998 – Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112

    • Regione Piemonte: Protocollo per la prevenzione della Tubercolosi nei lavoratori della sanità

      • in Protocolli operativi per il controllo della TB umana in Piemonte (Luglio 2000)


    Probabilit di infezione da agenti biologici a trasmissione aerogena
    Probabilità di infezione da Agenti Biologici a Trasmissione Aerogena

    P =

    Particelle *Tempo

    /Volume

    Particelle= N. di droplet nuclei

    Volume = Volume d’aria condiviso e ventilazione

    Tempo = Tempo di esposizione


    Tb fonti di contagio
    TB: Fonti di contagio Trasmissione Aerogena

    • La principale fonte di contagio è il malato di TB contagiosa

      • non diagnosticato

      • non adeguatamente trattato (RHZ)

      • non isolato


    Frequenza di viraggi tra i contatti per tipo di contatto e tipo di caso
    Frequenza di viraggi Trasmissione Aerogena tra i contatti per tipo di contatto e tipo di caso


    Definizione di infettivit per tb
    Definizione di infettività per TB Trasmissione Aerogena

    • Il paziente deve essere considerato infettivo se

      • Ha TB polmonare o laringea

        E

        • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse

          O

        • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo

        • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia


    Definizione di infettivit cont
    Definizione di infettività (cont) Trasmissione Aerogena

    Il paziente non deve essere più considerato infettivo se:

    • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura

      O

    • Segue terapia adeguata (da 15 gg) e

    • Ha un significativo miglioramento clinico e

    • Ha 3 escreati negativi per BAAR (on non espettora più)


    Ambienti a rischio per tb
    Ambienti a rischio per TB Trasmissione Aerogena

    • Ospedali e strutture sanitarie

      • Che accettano abitualmente e intenzionalmente malati di TB (tisiologie, malattie infettive, dispensari)

      • Che possono occasionalmente accettare malati di TB

        Rischio per il personale e gli ospiti


    Tb piemonte proporzione indigeni immigrati
    TB Piemonte Trasmissione AerogenaProporzione indigeni immigrati


    Incidenza di tb tra gruppi a rischio or verso popolazione generale
    Incidenza di TB tra gruppi a rischio Trasmissione Aerogena(OR verso popolazione generale)


    Figura 1 ari 1 000 per struttura e professione
    Figura 1: ARI*1.000 per struttura e professione Trasmissione Aerogena

    1% = 50 casi attesi su 100,000; osservati 70%°°°


    Tb nosocomiale
    TB nosocomiale Trasmissione Aerogena

    • Trasmissione ospedaliera di TB-MDR

      • 15 episodi in USA

      • 2 episodi in Lombardia (> 50 soggetti infettati)

        • Malattie infettive

        • Dimostrata efficacia misure di controllo


    Strategie who per il controllo della tb negli ospedali 1999
    Strategie WHO Trasmissione Aerogenaper il controllo della TB negli ospedali 1999

    Misure amministrative

    • Valutazione del rischio

    • Protocolli (accettazione, terapia, isolamento)

    • Formazione informazione

    • Sorveglianza sanitaria (Survey tubercolina)

  • Misure ambientali

    • Aerazione (naturale, meccanica)

    • UV

  • Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)

    • In aree con rischio non contenibile (laboratori di microbiologia, broncologie, Isolamento R, AP, ….)


  • Valutazione del rischio tb pericolo
    Valutazione del rischio TB Trasmissione Aerogena(pericolo)

    1) Minimo : non pazienti TB e bacino d'utenza con nessun caso di TB negli ultimi 2 anni

    2) Molto limitato: i pazienti con TB non sono ricoverati (ambulatori, PS)

    3) Limitato: ricoverati < 6 TB l’anno (occasionale).

    • Medio : >= 6 TB/anno ricoverati (abituale)

      • +situazioni particolari (ADI, PS, endoscopia, AP)


    Tb alto rischio
    TB:Alto Rischio Trasmissione Aerogena

    • Situazione da correggere

      • ARI > che in popolazione di riferimento

      • Casi di trasmissione ospedaliera

      • Casi di malattia tra i dipendenti

      • Clusters di conversione (> 2)

      • Documentatatrasmissione da pazienti a lavoratori


    Principio guida
    Principio guida Trasmissione Aerogena

    La prevenzione primaria della TB si attua con:

    DIAGNOSI E TRATTAMENTO TEMPESTIVO ED EFFICACE DEI CASI CONTAGIOSI


    Misure di contenimento barriere primarie
    Misure di contenimento Trasmissione AerogenaBarriere primarie

    • Ridurre il numero di persone esposte

      • Tempestiva identificazione, isolamento e trattamento dei malati contagiosi;

      • Riduzione numero esposti e contatti;

      • corrette pratiche nel personale

        • Formazione, informazione e addestramento del personale


    Controllo della fonte
    Controllo della fonte Trasmissione Aerogena

    • Diagnosi tempestiva e precoce.

      • Nella comunità.

      • In tutte le strutture.

    • Controllo dell’emissione di d.n.

      • Nelle strutture di ricovero.

        • Mascherine.

        • Filtri Hepa.


    Cause del ritardo diagnostico da rieder 1993
    Cause del ritardo diagnostico Trasmissione Aerogena(da Rieder 1993)

    Visita medica

    Inizio sintomi

    Accesso al medico

    Inizio terapia

    diagnosi


    Procedure di diagnosi
    Procedure di diagnosi Trasmissione Aerogena

    • RX torace

      • 1 ora

    • BAAR

      • 24 ore

    • Coltura

      • Per conferma


    Riduzione del numero di esposti
    Riduzione del numero di ESPOSTI Trasmissione Aerogena

    • Isolamento respiratorio

      (Nelle strutture ospedaliere)

      • Raccomandato da linee guida per TB contagiosa sospetta o accertata

        • CDC 1994

        • WHO 1999

        • AIPO 1997

        • Linee Guida Italia

    • Isolamento domiciliare


    Procedure principali
    Procedure principali Trasmissione Aerogena

    • Tutti (rischio non minimo)

      • Sorveglianza laboratori e registri e Revisione cartelle cliniche

      • Sorveglianza tubercolinica (annuale ?)

      • Formazione e informazione

    • Reparti che ricoverano abitualmente casi contagiosi

      • Procedure di isolamento (stanze a pressione negativa)

      • DPI

      • Misure ambientali

        • Vaccinazione ?

    • Reparti che ricoverano occasionalmente malati contagiosi

      • Procedure di ammissione e Protocolli diagnostici

        • isolamento precauzionale

      • Isolamento farmacologico e dimissione (protetta) o trasferimento

    • Procedure speciali per endoscopie, aerosol, sala settoria

    • Misure di contenimento livello III per laboratori di micobatteriologia dove si praticano colture


    Cause del ritardo diagnostico da rieder 19931
    Cause del ritardo diagnostico Trasmissione Aerogena(da Rieder 1993)

    Inizio sintomi

    Accesso al medico

    Inizio terapia

    diagnosi


    Procedure di diagnosi1
    Procedure di diagnosi Trasmissione Aerogena

    • RX torace

      • 1 ora

    • BAAR

      • 24 ore

    • Coltura

      • Per conferma



    Definizione di infettivit
    Definizione di infettività Trasmissione Aerogena

    • Il paziente deve essere considerato infettivo se

      • Ha TB polmonare o laringea

        E

        • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse

          O

        • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo

        • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia


    Definizione di infettivit cont1
    Definizione di infettività (cont) Trasmissione Aerogena

    Il paziente non deve essere più considerato infettivo se:

    • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura

      O

    • Segue terapia adeguata (da 15-20 gg) e

    • Ha un significativo miglioramento clinico e

    • Ha 3 escreati negativi per BAAR (o non espettora più)


    Riduzione del numero di esposti1
    Riduzione del numero di ESPOSTI Trasmissione Aerogena

    • Isolamento respiratorio

      (Nelle strutture ospedaliere)

      • Raccomandato da linee guida per TB contagiosa sospetta o accertata

        • CDC 1994

        • WHO 1999

        • AIPO 1997

        • Linee Guida Italia

    • Isolamento domiciliare


    Principi dell isolamento
    Principi dell’isolamento Trasmissione Aerogena

    • Ridurre il numero di nuovi contatti

      • La maggior parte dei contagi avviene prima della diagnosi

      • Impedire che si contagino nuovi contatti o contatti non infettati

    • Ambiente idoneo per aerazione, illuminazione, isolamento

    • Formazione, informazione ed educazione

      • Del malato

      • Dei familiari

      • Del personale addetto all’assistenza


    Ricovero
    Ricovero ? Trasmissione Aerogena

    • Non è obbligatorio il ricovero dei pazienti contagiosi

      • Studio di Madras

    • Il ricovero va ridotta al minimo:

      • il paziente non ha idonee condizioni abitative

      • è affetto da forma polmonare grave

      • deve essere ricoverato per altre cause


    Isolamento a domicilio
    Isolamento a domicilio Trasmissione Aerogena

    • Informare ed educare il paziente ed i familiari

      • Allontanare possibilmente i minori e soggetti HIV+

  • Garantire la massima ventilazione dell’ambiente

  • Il paziente stia in camera da solo e non esca se non per recarsi alla clinica TB

  • Mascherina sul volto di fronte a visitatori o per le uscite

  • ASSUMERE REGOLARMENTE TERAPIA EFFICACE

    • Isolamento farmacologico


  • Misure di contenimento barriere secondarie
    Misure di contenimento Trasmissione AerogenaBarriere secondarie

    • Secondo livello

      • interventi di tipo strutturale per ridurre la diffusione e la concentrazione dei batteri nelle zone dove l’esposizione è obbligata

        • ventilazione, pressione negativa etc ...


    Controllo dell ambiente
    Controllo dell’ambiente Trasmissione Aerogena

    • Ventilazione

      • Naturale

        • Tutte le strutture

      • Artificiale

        • Strutture di trattamento

      • Filtri HEPA

        • In tutte le strutture se riciclo d’aria

    • Disinfezione

      • Naturale

        • Tutte le strutture

    • UV

    • Disinfettanti ?




    Camera a pressione negativa
    Camera a pressione negativa Trasmissione Aerogena


    Reparto di isolamento
    Reparto di isolamento Trasmissione Aerogena


    Stanza di isolamento
    Stanza di isolamento Trasmissione Aerogena


    Stanza di isolamento 2
    Stanza di isolamento (2) Trasmissione Aerogena


    Effetti degli uv a 12ac h
    Effetti degli UV a 12AC/h Trasmissione Aerogena

    OFF

    ON 17W


    Uvgi al soffitto
    UVGI al soffitto Trasmissione Aerogena


    Uvi nei condotti d aria
    UVI nei condotti d’aria Trasmissione Aerogena


    Ricircolazione d aria hepa uvi
    Ricircolazione d’aria HEPA+UVI Trasmissione Aerogena


    Misure di contenimento
    Misure di contenimento Trasmissione Aerogena

    • Terzo livello

      • uso di mezzi di protezione individuale adeguati (DPI)

        • filtranti facciali

      • Sorveglianza sanitaria

      • Profilassi delle infezioni

      • Vaccino ?


    Corso dpi rischio biologico
    DPI Trasmissione Aerogena

    • Inefficaci le mascherine chirurgiche

      • Indicate per il malato

    • Raccomandati filtranti facciali

      • Classe BH 2 = 95% cf

        • In isolamento

        • In reparti e PS

      • Classe BH 3 = 99% cf 0,3 mcm

        • Laboratori microbiologia

        • Anatomie patologiche

        • Broncologie


    Sorveglianza e profilassi
    Sorveglianza e profilassi Trasmissione Aerogena

    • Sorveglianza sanitaria

      • Test tubercolinico preventivo e periodico (1 anno se rischio >= limitato)

        • Escludere TBa negli infettati

      • Segnalazione di contatti non protetti o sintomi sospetti


    Profilassi terapia preventiva dell infezione tb latente
    Profilassi Trasmissione AerogenaTerapia Preventiva dell’Infezione TB Latente

    • Efficacia in studi clinici controllati > 60%

      • Evidenza A per INI 9 mesi

      • Evidenza B per altri regimi

    • Efficacia reale sul campo < 30%

      • Scarsa adesione

      • Effetti collaterali ?


    Tempo di sopravvivenza in tpitbl
    Tempo di sopravvivenza in Trasmissione AerogenaTPITbL

    M.Bugiani Unpublished


    Raccomandazione ipt per risposta al tst in operatori sanitaria
    Raccomandazione IPT per risposta al TST in operatori sanitaria

    • Controllo base (assunzione)

      • >= 15 mm

        • Età < 35 anni

        • Mai trattato

    • Controlli periodici

      • Viraggio= Incremento di diametro >=10 mm tra i due controlli

        • Effetto booster

    • Post esposizione

      • Contatto non previsto e non protetto con paziente contagioso (>24 ore)

    • Viraggio= Incremento di diametro >= 5 mm


    Vaccino
    Vaccino sanitaria

    • BCG non efficace negli adulti

    • Non più obbligatorio

      • In situazioni a rischio di contagio da MDR

      • Se controindicazioni a profilassi

    • Ricerca di nuovi vaccini efficaci