Caracterització en temps real de lesions hepàtiques focals utilitzant ecografia amb contrast ecogràfic.

1. Caracterització en temps real de lesions hepàtiques focals utilitzant ecografia amb contrast ecogràfic. R Salvador, M Pujol, C Nicolau, R Vilana, L Bianchi, R Gilabert, A Garcia, C Brú Centre de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Clínic. Barcelona. email: cnicolau@clinic.ub.es

2. INTRODUCCIÓ • L’ecografia és la prova d’imatge d’elecció en el cribatge de lesions focals hepàtiques (LFH). Malauradament, presenta una especificitat baixa per la seva caracterització que normalment es realitza amb altres proves d’imatge com la TC espiral i la RM dinàmica. Avui en dia és possible avaluar en temps real la vascularització tumoral mitjançant l’ecografia amb contrast.

3. INTRODUCCIÓ • Les proves d’imatge com la TC i la RM, que es basen en la manera en què es produeix en el temps la captació de contrast administrat intravenosament, tenen com a finalitat la caracterització de tumors hepàtics. • La manera en què capten depèn de la vascularització de la lesió, i la majoria de tumors hepàtics tenen una captació típica que permet la seva identificació. • Les troballes obtingudes amb ecografia amb contrast es correlacionen amb aquelles obtingudes amb la TC/RM dinàmiques (taula 2) amb molts avantatges com són l’avaluació en temps real, absència d’exposició a radiacions, l’absència d’ús de contrastos iodats, i una probable reducció de temps per arribar al diagnòstic final.

4. INTRODUCCIÓ • SonoVue (Bracco, Itàlia) és un contrast ecogràfic endovenós que consisteix en microbombolles de hexafluorit de sofre gasós estabilitzat per una coberta de fosfolípids (figura 1). • Presenta un bon perfil de seguretat i pot ser utilitzat en pacients amb insuficiència renal i al.lèrgia al iode. • Si s’utilitza amb un software específic, permet una avaluació en temps real de la progressió de la captació de contrast de la macro i microvascularització del fetge i les LHF durant la fase vascular (figura 2).

5. FIGURA 1 Composició del Sonovue

6. FIGURA 2 Basal Arterial precoç Arterial Portal Ecografia dinàmica amb contrast utilitzant Sonovue en un CHC. La fase arterial precoç mostra vasos tumorals perifèrics amb captació des de la perifèria cap al centre. La fase arterial mostra captació tumoral homogènia excepte per una petita àrea hipoecoica. En la fase portal el CHC esdevé isoecoic.

7. OBJECTIU • L’objectiu del nostre estudi és avaluar el rendiment diagnòstic de l'ecografia amb contrast amb Sonovue en la diferenciació entre lesions focals hepàtiques (LFH) benignes i malignes.

8. MÈTODES • Cent cinquanta-dues LFH (mida mitjana 2.8 +/- 1.7 cm amb 54 LHF <2cm), en 152 pacients, caracteritzades amb punció aspirativa amb agulla fina o amb TC/RM dinàmica (taula 1). • L’estudi incloïa 76 dones i 76 homes amb edats que variaven entre els 25 i 78 anys (edat mitja 60 +/- 12.5 anys). • L’estudi ecogràfic es va dur a terme per història de malaltia hepàtica crònica en 105 malalts, sospita clínica de metàstasis en 31 i en símptomes gastrointestinals o alteració del perfil hepàtic sense hepatopatia coneguda en 16.

9. MÈTODESTAULA 1. CARACTERITZACIÓ LHF

10. MÈTODES • Feta l’ecografia basal (Sequoia 512, Acuson, Mountain View, CA), es van realitzar estudis ecogràfics contrastats en temps real amb el software CCI (Contrast Coherent Imaging) després d’haver injectat un bolus de 2.4 mL de SonoVue®, utilitzant un índex mecànic baix (<0.2). • Totes les lesions van ser estudiades en fases arterial, portal i tardana.

11. MÈTODES • Es va analitzar la captació de contrast de les LFH en les tres fases i les lesions es van classificar com a benignes o malignes utilitzant criteris prèviament acceptats (taula 2). Els resultats es van comparar amb les troballes de la TC/RM o la PAAF.

12. TAULA 2. RESUM DE TROBALLES ECOGRÀFIQUESCHC

13. TAULA 2. RESUM DE TROBALLES ECOGRÀFIQUESMETÀSTASI

14. TAULA 2. RESUM DE TROBALLES ECOGRÀFIQUESNODULS DE REGENERACIÓ

15. TAULA 2. RESUM DE TROBALLES ECOGRÀFIQUESHEMANGIOMA

16. TAULA 2. RESUM DE TROBALLES ECOGRÀFIQUESHNF

17. RESULTATS • Totes les metàstasis i el 97.3% dels CHCs van ser correctament diagnosticats (fig3-5). • Només 2 CHC ben diferenciats (2.7%) no van ser diagnosticats degut a l’absència de captació en la fase arterial. • La majoria dels hemangiomes (18/22, 81.8%) i de les HNF (92.3%) van ser diagnosticats correctament (fig 6,7). • En malalts amb hepatopatia crònica només la captació de tres nòduls regeneratius/displàsics, 2 petits hemangiomes i 1 HNF van ser no concloents respecte les altres proves diagnòstiques.

18. RESULTATSTAULA 3. IDENTIFICACIÓ DE LESIONS (%)

19. RESULTATS • Per la diferenciació de les lesions hepàtiques focals entre benignes i malignes l’avaluació de l’ecografia amb contrast va mostrar una sensibilitat del 98% (100/102), una especificitat del 82% (41/50) i una precisió del 92.7% (141/152).

20. FIGURA 3 Imatges ecogràfiques dinàmiques amb contrast del fetge en un home de 70 anys amb carcinoma hepatocel.ular. Les fletxes senyalen el tumor. (a) Eco basal mostra un CHC focal hipoecoic en el lòbul hepàtic dret. (b) Imatge en fase arterial evidencia captació homogènia de la lesió. (c) En la fase tardana el CHC és hipoecoic respecte el parènquima hepàtic.

21. FIGURA 4 CHC ben diferenciat en un malalt cirròtic de 53 anys. (a) Eco basal evidencia una LFH hipoecoica de 3 cm en el lòbul esquerre. (b) El CHC capta homogèniament en fase arterial. (c) La lesió esdevé isoecoica respecte el parènquima hepàtic que l’envolta en la fase tardana. Molts CHCs, especialment aquells que són ben diferenciats, no es fan hipoecoics en fase tardana, però poden ser diagnosticats per la seva vascularització arterial típica en el context d´un malalt cirròtic.

22. FIGURA 5 Ecografia dinàmica amb contrast (a dalt) i imatges de TC (a baix) del fetge en un home de 66 anys amb metàstasis hepàtiques (15 mm de diàmetre), secundàries a un carcinoma de colon. (a) eco basal mostra una lesió hipoecoica ben definida en el lòbul esquerre. (b) Imatge en fase arterial amb alguns vasos peritumorals sense captació intratumoral (fletxes). (c) Fase tardana obtinguda als 180 segons que mostra que el tumor és hipoecoic comparat amb el fetge que l’envolta suggerint malignitat. El mateix patró de captació s’observa en l´estudi TC (a sota).

23. Basal Arterial Tardana FIGURA 6 Hiperplàsia Nodular Focal en una dona de 36 anys (a) Es detecta una lesió isoecoica homogènia en el lòbul dret en l’eco basal. (b) La lesió evidencia captació homogènia en fase arterial amb una cicatriu central. (c) La lesió esdevé isoecoica en la fase tardana comparada amb el fetge que l’envolta. La TC (a sota) confirma aquestes troballes amb la típica cicatriu central.

24. Basal Arterial Arterial Portal Portal Tardana FIGURA 7 Home de 62 anys amb un hemangioma hepàtic. Ecografia basal que mostra un tumor heterogeni però predominantment hiperecoic en el lòbul dret. En la fase arterial després de l’administració de Sonovue, s’observa captació globular perifèrica, amb un emplenament centrípet en la fase portal que era quasi complert en la fase tardana. La part perifèrica de l’hemangioma romà lleugerament hiperecoica respecta el fetge que l’envolta en fase tardana.

25. CONCLUSIONS • L’ecografia amb contrast en temps real utilitzant Sonovue es molt precisa en la caracterització de les LHF. D’acord amb la nostra experiència, pot ser utilitzada com una alternativa a la caracterització per TC/RM de LHF.

26. BIBLIOGRAFIA • Isozaki T, Numata K, Takayoshi K, et al. Differential diagnosis of hepatic tumors by using contrast enhancement patterns at US. Radiology 2003; 229: 798-805 • Leen E. The role of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of focal liver lesion. Eur Radiol 2001; 11 (suppl 3): 27-34 • Nicolau C, Brú C. Focal liver lesions: evaluation with contrast-enhanced ultrasonography. Abdom Imaging 2004; 29: 348-359 • Nicolau C, Catalá V, Vilana R et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma using Sonovue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular differentiation. Eur Radiol 2004; 14(6):1092-9 • Quaia E, Calliada F, Bertolotto M et al. Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology 2004; 232:420-30. • Wen YL, Kudo M, Zheng RQ, et al. Characterization of hepatic tumors: value of contrast-enhanced coded phase-inversion harmonic angio. AJR 2004; 182: 1019-1026