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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN URINARIA. Dr. Roger Malo. Medicina Interna. HGC . Dr. Jaume del Pozo. MFiC . CAP Concòrdia-Santa Perpètua. EPIDEMIOLOGÍA . 2ª patología infecciosa comunitaria, tras infección vías respiratorias Infección bacteriana más frecuente en AP.
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Dr. Roger Malo. Medicina Interna. HGC.
Dr. Jaume del Pozo. MFiC. CAP Concòrdia-Santa Perpètua.
Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naker KG, Palou J, Tenke P.. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology (EAU). 2008.
Incidencia y prevalencia varían según la edad y el sexo.
Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1 A) : 5S-13S.
Fihm SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in wome. N Engl J Med. 2003; 349:259-66.
Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1 A) : 5S-13S.
Mejorar uso racional de los antibióticos en ITU en función de:
Desaconsejados antibióticos con tasas de resistencia > 20%.
1Andreu A. Et al. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia Coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc).2008;130(13):481-6.
2Palou J Et al. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin (Barc).2011;136(1):1-7.
Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naker KG, Palou J, Tenke P.. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology (EAU). 2008.
90% ITUs atendidas en comunidad.
Manejo diagnóstico sencillo:
Diferenciar cistitis aguda complicada o no:
DIAGNÓSTICO DE CISTITIS AGUDA
No urinocutivo pre- ni post-tto en cistitis aguda no complicada:
De elección pautas cortas:
1ª ELECCIÓN:
2ª ELECCIÓN:
3ª ELECCIÓN:
Guía de práctica Clínica de la Cistits no Complicada en la Mujer. Asociación Española de Urología. Disponible en: http://www.aeu.es/.
Paciente ♀ 25 años que consulta por dolor y escozor al orinar.
Consulta demanda asistencial espontánea enfermería.
Personal de enfermería ADECUADAMENTE ENTRENADO1:
Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Tres episodios de cistitis aguda en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos 6.
Problema clínico común especialmente en ♀ jóvenes sexualmente activas, en embarazadas, en ♀ postmenopáusicas y en pacientes con patología urológica subyacente.
La clasificación en reinfección (80%) o recidiva (20%) es fundamental para determinar la actitud Dx-Tx.
Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl.4):28-39
RECIDIVA (20%)
Misma cepa de la misma bacteria.
Antes de 15 días de finalizar tratamiento.
REINFECCION (80%)
Distinta cepa (genotipo y antibiograma) o bacteria.
Tras 15 días de terminar el tto antibiótico o varios meses después.
Recomendaciones-educación sanitaria.
< 3 episodios/año:
> 3 episodios/año:
♀ posmenopáusicas: corregir patología urológica subyacente.
Dosis única diaria (habitualmente nocturna) durante 6 meses:
Hasta 60% de ITU volverán a recurrir a los 3-4 meses de abandonar la profilaxis; en estos casos, se puede prolongar 1-2 años.
Dosis única postcoital:
Usados ampliamente durante varias décadas para la prevención y el tratamiento de las ITU.
Contienen sustancias (fructosa, proantocianidinas) que pueden impedir que las bacterias se adhieran a las paredes de la vejiga.
Pueden reducir el número de IU sintomáticas durante un período de 12 meses, en particular en ♀ con IU recurrentes.
¿Dosis óptima?. ¿Método de administración? (jugo, cp, caps...).
No existen pruebas de buena calidad que sugieran su eficacia en el tratamiento de las infecciones urinarias.
Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Arándanos para el tratamiento de las infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Los principales factores asociados a IUR en ♀ postmenopáusicas están asociados con una disminución en el estrógeno:
El uso de estrógenos ha sido recomendado para prevenir IUR en ♀ postmenopáusicas.
¿Posología?; ¿duración tratamiento?.
Efectos secundarios: sensibilidad mamaria, hemorragia vaginal, irritación vaginal...
Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Estrógenos para prevenir la infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Ausencia de síntomas.
Aislamiento de ≥ 105 UFC/ml de la misma cepa de bacteria en dos cultivos de orina consecutivos obtenidos mediante micción (chorro medio).
Aislamiento de ≥ 102 UFC/ml de bacteria en un cultivo de orina obtenido mediante sondaje vesical estéril o punción suprapúbica.
Más frecuente en: embarazo 4-7%, DM, portadores sonda urinaria ≈ 100%, institucionalizados (30-40% ancianas hospitalizadas/geriátrico).
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-54
20-40% de bacteriurias asintomáticas en el embarazo no tratadas derivarán en PNFitis.
Asociación con mortalidad perinatal, prematuridad o bajo peso.
La erradicación de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infección urinaria sintomática y reduce el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso.
Pauta según antibiograma, duración 7-10 días, cultivo postto.
Fosfomicina-trometamol 3g monodosis.
Cotrimoxazol 400/80mg/12h (evitar en I y III trimestre).
Nitrofurantoina 50mg/6h (evitar en III trimestre).
Evitar fluorquinolonas.
CLÍNICO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Medidas generales (hidratación, antitérmicos...).
Tratamiento antibiótico empírico:
Revisión clínica a las 48-72 horas.
DIAGNÓSTICO:
TERAPÉUTICO: tratamiento empírico ambulatorio en:
Medidas generales: hidratación, antipiréticos, analgésicos.
Tratamiento antibiótico inicial empírico:
Control clínico 48-72 horas.
Duración tratamiento 30 días.
Urinocultivo postratamiento.
URINOCULTIVOS: no son necesarios de forma periódica.
No es necesario pautar tratamiento profiláctico ni antes ni después de los cambios de sonda.
♀ 65 a. ingresa IR progresiva y anemización. SV. CVC diálisis.
Ecografía: riñones tamaño normal y no alteraciones anatómicas.
Biopsia renal: vasculitis microscópica
TtO: corticoesteroides y ciclofosfamida.
A los 5 días fiebre 39º, escalofríos, hemodinamia estable.
Hemo+ Sedimento orina: 4-5 leucos x campo escasos hematíes.
1. ¿Dado que no tiene síntomas de ITU ni piuria debo realizar urinocultivo?
2. ¿Desconecto la sonda y recojo la orina en un frasco estéril o de la bolsa colectora?
Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: a pro`pective study of 761 patients. Arch Intern Med 2000; 160 (5): 673-7.
Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000; 160 (5): 678-82.
Schwartz DS, Barone JE. Correlation of urianalysis and dipstick results with catheter-associated urinary tract infections in surgical ICU patients. Intensive Care Med 2006; 32 (11): 1797-801.
3. ¿Cuál debe ser el tratamiento empírico?
Ceftazidima o aztreonam +ampicilina
Piperacilina-tazobactam o meropenem (Enterobacter o K.pneumoniae BLEE)
Bouza E. SJR. A Europeanperspective of theworkload, diagnosticcriteria, etiology and antimicrobialsusceptibility of UrinaryTractInfectionsoinhospitalizedpatients in Europe. Report of ESGNI-003 Study. ClinicalMicrobiology & Infection 2001.
5. Tras cambio SV y finalizar el tto para P.aeruginosa, y aunque el paciente no tiene síntomas, solicito urinocultivo control con crecimiento de 103ufc /ml. Levaduras. ¿Cuál debería ser mi actitud?
Repetir el urinocultivo para descartar una contaminación.
Realizar Hemocultivos y Fojo (candidiasis invasiva).
6. Se trata de una candiduria asintomática qué debo hacer?
Retirar el catéter (resuelve 41%/ cambio 20%).
Tratamiento: fluconazol 200mg/d 7-14d.
SobelJD, Kauffman CA, McKinsey D, Zervos M, Vazquez JA, Karchmer AW et al. Candiduria: a randomized, double-blindstudy of treatmentwithfluconazole and placebo. The National Institute of Allergy and InfectiousDiseases (NIAID) MycosesStudy Group. Clin InfectDis 2000; 30 (1): 19-24.
Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin InfectDis 2001; 32 (11): 1602-7.
Butlletí d’informació terapèutica. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Vol.19, núm.5.2007. Carles Llor.
Infeccions del tracte urinari i pielonefritis. 3 clics. L. Estella.
Guía de práctica Clínica de la Cistits no Complicada en la Mujer. Asociación Española de Urología. Disponible en: http://www.aeu.es/.
Andreu A. Et al. Etiología de la infecciónurinariabaja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia Coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc).2008;130(13):481-6.
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Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl.4):28-39
Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Arándanos para el tratamiento de las infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Estrógenos para prevenir la infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002; 113 (Suppl 1 A) : 5S-13S.
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Pigrau C, Horcajada JC, Cantón JA, Pujol M. Protocolos clínico SEIMMMMMC IV. Infección urinaria.