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INCONTINENZA URINARIA

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INCONTINENZA URINARIA. Epidemiologia, Diagnosi e trattamento Prof. Enrico Finazzi Agrò Cattedra di Urologia Università di Roma “Tor Vergata” IRCCS Ospedale S. Lucia. INCONTINENZA URINARIA DEFINIZIONE ICI 2001. “A condition where involuntary loss of urine is a social or hygienic problem

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
incontinenza urinaria

INCONTINENZA URINARIA

Epidemiologia, Diagnosi e trattamento

Prof. Enrico Finazzi Agrò

Cattedra di Urologia

Università di Roma “Tor Vergata”

IRCCS Ospedale S. Lucia

incontinenza urinaria definizione ici 2001
INCONTINENZA URINARIADEFINIZIONE ICI 2001

“A condition where involuntary loss of urine

is a social or hygienic problem

and is objectively demonstrable”

incontinenza urinaria definizione ics 2002
INCONTINENZA URINARIADEFINIZIONE ICS 2002

“Any involuntary loss of urine”

slide8

I NUMERI DELL’INCONTINENZA

Quanti soggetti incontinenti in Italia?

???

slide9

I NUMERI DELL’INCONTINENZA

In un campione di 9613 uomini

con più di 50 anni (media 64,8):

8,3%

In un campione di 13365 donne

con più di 40 anni (media 60,3):

10,2%

Parazzini F. et al., J Fam Pract 2002; 51

slide10

I NUMERI DELL’INCONTINENZA

Quanti soggetti incontinenti in Italia?

>3.000.000 ???

quanto costa l incontinenza urinaria
Quanto costa l’incontinenza urinaria?
  • 16 miliardi di $ negli US nel 1994

Fantl J, 1996

  • Con previsione di crescita del 250% nei seguenti 10 anni

2004

costi diretti
Costi diretti
  • Assorbenti + farmaci
  • 352 miliardi di lire in Italia nel 2000
vescica iperattiva impatto economico sulla societ
Vescica iperattiva: impatto economico sulla società

20

17.6

17.5

18

15.8

16

13.8

14

12.6

11.1

12

Annual US $ (Billions)

10

8

6

4

2

0

Gyn/breastcancers

Arthritis

Osteoporosis

OAB

Pneumonia/influenza

Incontinence

Hu TW et al.In: Incontinence. 2002:965-983

costi indiretti
Costi indiretti
  • Mancata produttività
  • Qualità della vita
  • Abbigliamento
  • Lavanderia
  • Presidi

??????

punteggio sf 36 per i pazienti con vescica iperattiva con e senza incontinenza da urgenza
Punteggio SF-36 per i pazienti con vescica iperattiva con e senza incontinenza da urgenza

90

b

a

80

VIA con

incont. da urg

c

b

b

b

b

70

b

b

VIA

senza incontinenza

SF-36 Score

b

a

b

b

60

b

b

Controllo

b

50

40

Vitality

Bodily Pain

Role Emotion

Role Function

Mental Health

General Health

Social Function

Physical Function

a- P <0.001 vs control

b- P <0.0001 vs control

c- P <0.01 vs control

Stewart K, et al. J Am Pharm Assoc. 2002;42:469-478.

incontinenza urinaria1

INCONTINENZA URINARIA

Fisiopatologia ed eziopatogenesi

slide19

Apparato Urinario Inferiore femminile

Ureteri

Vescica

urinaria

Corpo

Trigono

Sfintere uretrale

striato

Collo

Pavimento pelvico

Uretra

Muscolo liscio

uretrale

meccanismi continenza
Meccanismi continenza
  • Vescica
  • Sfintere striato - Uretra
meccanismi continenza1
Meccanismi continenza
  • Sistema simpatico (T10-L2)
    • Distensione vescicale
    • Chiusura collo vescicale
  • Sistema somatico (S2-S4)
    • Chiusura m. sfintere striato uretrale
meccanismi continenza2
Centro pontino (Zona L)

Attivazione n. Onuf (sistema somatico)

Inibizione parasimpatico

Centri sopra-pontini (corticali e sotto-corticali)

S. Grigia periacqueduttale

Talamo

Corteccia frontale

Corteccia motoria e sensitiva

Meccanismicontinenza
meccanismi minzionali
Meccanismi minzionali
  • Vescica
  • Sfintere striato – Uretra
meccanismi minzionali1
Meccanismiminzionali
  • Sistema parasimpatico (S2-S4)
    • Contrazione muscolo detrusore vescicale
  • Centro pontino minzione (Zona M)
    • Attivazione parasimpatico
  • Centri sopra-pontini (corticali e sotto-corticali)
    • S. Grigia periacqueduttale
    • Talamo
    • Corteccia frontale
    • Corteccia motoria e sensitiva

Inibizione n. Onuf (sistema somatico)

afferenze vescicali
AFFERENZE VESCICALI
  • NERVO PELVICO: afferenze che trasmettono informazioni relative al volume vescicale ed all’ampiezza delle contrazioni
  • FIBRE A-delta (mieliniche)
  • FIBRE C (amieliniche)
eziologia generalit
EZIOLOGIA (generalità)
  • Anomalie congenite
  • Traumi o affezioni del sistema nervoso
  • Alterazioni vescicali intrinseche

- Muscolari

- Connettivali

- dell’Innervazione (afferenze, controllo somatosensoriale e coordinazione sfinterica)

  • Alterazioni del tessuto connettivo del basso apparato urinario (supporto dell’uretra)
  • Età
incontinenza urinaria forme di incontinenza
Incontinenza urinariaForme di incontinenza
  • Da urgenza ("urge incontinence")
  • Da sforzo ("stress incontinence")
  • Da rigurgito ("overflow incontinence")
alterazioni meccanismi continenza
Alterazioni meccanismi continenza
  • Incontinenza
    • Da causa vescicale
      • Iperattività detrusoriale (neurogena)

Incontinenza “da urgenza”

    • Da causa uretrale/sfinterica
      • Ipovalidità sfinterica (neurogena)
      • Prolasso organi pelvici

Incontinenza “da sforzo”

alterazioni meccanismi continenza1
Alterazioni meccanismi continenza
  • Incontinenza
    • Da causa vescicale
      • Iperattività detrusoriale (neurogena)

Incontinenza “da urgenza”

    • Da causa uretrale/sfinterica
      • Ipovalidità sfinterica (neurogena)
      • Prolasso organi pelvici

Incontinenza “da sforzo”

iperattivit detrusoriale
Iperattività detrusoriale
  • Presenza di contrazioni detrusoriali involontarie durante il riempimento vescicale
  • Detrusore: m. liscio privo di attività involontaria (peristaltica)
incontinenza da urgenza
Incontinenza “da urgenza”

"Urge Incontinence"

  • Perdita involontaria di urine associata ad un improvviso e forte desiderio di urinare ("Urgenza minzionale")

Generalmente secondaria a Iperattività detrusoriale

disfunzione vescicale
Disfunzione Vescicale

VESCICA IPERATTIVA

IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE

NEUROGENA NON NEUROGENA

Incontinenza Urinaria da Urgenza

iperattivit detrusoriale1
Iperattività detrusoriale
  • presente nel 50% degli uomini e nel 30% delle donne oltre i 70 anni
  • causa di incontinenza nel 61% di anziani sintomatici
iperattivit detrusoriale idiopatica
Iperattività detrusoriale idiopatica
  • Alterazioni ultrastrutturali
    • Incremento del numero delle "gap junctions" con più facile propagazione dell'onda di contrazione
    • riduzione della soglia di contrazione detrusoriale
  • Clinica
    • Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase di riempimento
      • Pollachiuria, urgenza minzionale
  • UD
    • Contrazioni detrusoriali involontarie (iperattività detrusoriale)
iperattivit detrusoriale post ostruttiva
Iperattività detrusoriale post-ostruttiva
  • Si ha nel 50% dei pazienti affetti da IPB
  • Alterazioni ultrastrutturali
    • Ipertrofia muscolare; accumulo di collagene nell'interstizio

(Ipersensibiltà da denervazione ?)

  • Clinica
    • Sintomi della fase di riempimento e di svuotamento
  • UD
    • Iperattività detrusoriale
    • Flusso urinario ridotto, Pdet di svuotamento elevata
    • Residuo P.M.
iperattivit detrusoriale associata a lesioni neurologiche
Iperattività detrusoriale associataa lesioni neurologiche

Più frequentemente presente in:

    • Lesioni midollare, SM, Ictus cerebri, M. di Parkinson.
  • Causa: assenza o diminuzione del controllo inibitore dei centri superiori sul riflesso minzionale
  • Clinica
    • Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase di riempimento
      • Pollachiuria, urgenza minzionale
  • UD
    • Iperattività detrusoriale +/-dissinergia vescico-sfinterica
incontinenza da urgenza1
Incontinenza “da urgenza”

"Urge Incontinence"

  • Può essere legata a perdita della capacità di serbatoio vescicale
    • Cistite attinica
    • Cistite tubercolare
    • Cistite interstiziale
    • Neoplasia vescicale
alterazioni meccanismi continenza2
Alterazioni meccanismi continenza
  • Incontinenza
    • Da causa vescicale
      • Iperattività detrusoriale (neurogena)

Incontinenza “da urgenza”

    • Da causa uretrale/sfinterica
      • Ipovalidità sfinterica (neurogena)
      • Prolasso organi pelvici

Incontinenza “da sforzo”

fattori necessari al mantenimento della chiusura uretrale a riposo
Fattori necessari al mantenimento della chiusura uretrale a riposo
  • Funzionalità dello sfintere striato controllato dalla innervazione pudenda
  • Integrità strutture di sostegno
eziopatogenesi
EZIOPATOGENESI

Tutti i fattori che determinano una alterazione di questa dinamica predispongono alla

INCONTINENZA URINARIA

DA SFORZO

fattori predisponenti
FATTORI PREDISPONENTI
  • GRAVIDANZA
  • PARTI
  • INVECCHIAMENTO (ETA’)
  • OBESITA’
  • FATTORI determinanti incremento della pressione addominale (BPCO, stipsi etc)
  • MENOPAUSA
  • CHIRURGIA (pelvica, uterina, uretrale, endoscopica)
incontinenza da sforzo
Incontinenza "da sforzo"
  • Incontinenza associata ad aumento della pressione addominale in assenza di attività detrusoriale
slide56

Tosse

Tosse

50 cmH20

35 cmH20

(trasmissione 70%)

Δ=MUCP=25 cmH20

Continenza

slide58

Tosse

Tosse

50 cmH20

35 cmH20

(trasmissione 70%)

Δ=MUCP=-5 cmH20

Incontinenza

slide60

M. Piano perineale

Δ=MUCP=40 cmH20

slide61

Tosse

Tosse

100 cmH20

70 cmH20

(trasmissione 70%)

Δ=MUCP=10 cmH20

Continenza

slide62

M. Piano perineale

Δ=MUCP=40 cmH20

slide63

Tosse

100 cmH20

M. Piano perineale

Tosse

Δ=MUCP=-10 cmH20

50 cmH20

(trasmissione 50%:

patologica)

Incontinenza

incontinenza urinaria da sovradistensione overflow incontinence
Incontinenza urinaria da sovradistensione ("overflow incontinence")
  • Incontinenza "da rigurgito"
  • Clinica
    • Perdite "goccia a goccia" in assenza di stimolo minzionale
    • Simula incontinenza “da urgenza” o “da sforzo”
incontinenza urinaria da sovradistensione overflow incontinence1
Incontinenza urinaria da sovradistensione ("overflow incontinence")
  • Causa
    • Ostruzione cervico-uretrale
    • Ipocontrattilità detrusoriale
  • Uomo
    • IPB
  • Donna
    • Prolasso genitale, stenosi uretrale,

procedure chirurgiche anti-incontinenza

  • Altre cause
    • Neuropatia diabetica
    • Chirurgia pelvica radicale
incontinenza transitoria
Incontinenza “transitoria”
  • DIAPPERS
    • Delirium
    • Infection
    • Atrophic vaginitis
    • Pharmaceuticals
    • Psychological
    • Excess fluids (in/out)
    • Restricted mobility
    • Stool/Constipation
incontinenze miste
Incontinenze “miste”
  • Urgenza + Sforzo
  • Urgenza + Rigurgito
  • (Sforzo + Rigurgito)
incontinenza urinaria2

INCONTINENZA URINARIA

Diagnosi clinica e strumentale

diagnosi
DIAGNOSI
  • DIAGNOSI CLINICA
  • DIAGNOSTICA di LABORATORIO
  • DIAGNOSI STRUMENTALE:

-strumenti di indagine morfologica

-strumenti di indagine funzionale

-strumenti di indagine morfo-funzionale

i test diagnostici
I test diagnostici
  • Test di 1° livello: da eseguire in ciascun paziente, che lamenta sintomi delle basse vie urinarie, nella valutazione iniziale
  • Test di 2° livello: sono test di provata validità nella valutazione di pazienti selezionati, solitamente utilizzati dallo specialista
i test diagnostici1
Test di 1° livello:

anamnesi

symptom score

diario minzionale

esame obiettivo

esplorazione rettale/vaginale

pad test

esame delle urine

PSA (uomini)

Test di 2° livello:

flussometria

residuo postminzionale

esame urodinamico

ecografia

uretrocistografia

urografia

endoscopia delle basse vie urinarie

I test diagnostici
diagnosi clinica incontinenza
DIAGNOSI CLINICA: Incontinenza
  • INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA
  • INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
  • INCONTINENZA URINARIA MISTA

E’ UN DATO a volte GIA’ EVIDENTE

ALL’ANAMNESI

diagnosi clinica
DIAGNOSI CLINICA
  • Anamnesi patologica prossima

(IL PROBLEMA):

- i sintomi (tipologia di incontinenza, latenza temporale ed intensità);

- eventi associati all’insorgenza del sintomo;

- l’impatto sulla qualità della vita (fondamentale

per l’approccio terapeutico).

diagnosi clinica1
DIAGNOSI CLINICA
  • Anamnesi farmacologica e comorbidità (indagare possibili cofattori patologici e/o farmacologici quali possibili causa o concausa di incontinenza)

- diabete (poliuria – cistopatia diabetica con alterazioni della

sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità)

- ipertensione arteriosa (encefalopatia micro-multi-

infartuale con quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici)

- cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca

(pollachiuria / poliuria notturna – impiego di diuretici)

- affezioni del sistema nervoso (comprese le patologie

psichiatriche per impiego di farmaci ad azione anticolinergica [antidepressivi] o ad azione antipsicotica [con effetti “parkinsonizzanti”])

- vasculopatie periferiche (alterazione della perfusione degli organi pelvici – parziale devascolarizzazione)

- BPCO ed obesita (sollecitazioni del pavimento pelvico)

diagnosi clinica l esame obiettivo
DIAGNOSI CLINICA: l’esame obiettivo
  • Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e peso e valutazione del tipo costituzionale). Attenzione a segni obiettivi di patologia neurologica spesso misconosciuti (spina bifida)
  • Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute genitale
  • Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie tono dello sfintere, caratteristiche della ghiandola prostatica
  • Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia, distrofia), presenza di secrezioni, meato uretrale
  • Nei soggetti “a sospetto”: esame obiettivo neurologico (valutazione di riflessi alterati, segni di iper / ipo reflessia –
  • NB: nei soggetti, invece, inviati dal Neurologo o con diagnosi Neurologica già acquisita PRETENDERE la documentazione clinica)
diagnosi clinica strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severit dell incontinenza
DIAGNOSI CLINICA(strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità dell’incontinenza)
  • IL DIARIO MINZIONALE
  • I QUESTIONARI ANAMNESTICI

- IPSS

- ICI QoL

- KHQ (King’s Health Questionnaire)

- Altri………….

slide79

Orario minzione

Quantità delle urine (ml)

Urgenza

Incontinenza

Note

7.00

NO

NO

12.00

NO

NO

13.00

SI

NO

14.00

SI

NO

15.00

SI

NO

DIARIO MINZIONALE 

Paziente: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Data: 19 – 6 - 2004

diagnostica di laboratorio
Diagnostica di Laboratorio
  • Esame delle urine
  • - può essere eseguito utilizzando un dipstick
  • - la valutazione del sedimento è opzionale
  • - permette di escludere una infezione urinaria (causa di starnguria, urgenza ed anche incontinenza da urgenza, esclude una microematuria persistente che può nascondere un problema displastico).
  • Esami di laboratorio (test di sicurezza/screening ma NON ESSENZIALI per la caratterizzazione dell’Incontinenza)

- creatinina plasmatica

- il dosaggio del PSA

- nella donna opzionale l’assetto ormonale estroprogestinico

pad test o test del pannolino
PAD TEST o TEST del PANNOLINO
  • TEST STANDARDIZZATO DALL’ICS
  • Procedura: pesaggio del PAD prima e dopo 20 minuti (Hahn & Fall) o 1 ora (dopo assunzione di 500 ml di acqua 15 minuti prima) di attività fisica (10 colpi di tosse, salire 100 scalini, correre 1 minuto, lavarsi le mani 1 minuto, saltare 1 minuto).
  • Quantificazione della perdita urinaria.
la diagnosi strumentale
LA DIAGNOSI STRUMENTALE
  • Uroflussometria e valutazione del residuo post-minzionale
  • Urodinamica
uroflussometria
Uroflussometria
  • Valuta la potenza del getto urinario, il tempo di svuotamento, il profilo minzionale
  • Si esegue in ambulatorio (può essere anche eseguita a domicilio) semplicemente urinando in uno strumento chiamato flussometro
  • E’ seguita dalla valutazione del residuo post-minzionale
il residuo post minzionale
Il RESIDUO POST-MINZIONALE
  • utile nella diagnosi iniziale
  • utile nel monitoraggio successivo del paziente come parametro di sicurezza
  • valutazione mediante ecografia SP
  • se il residuo è significativo, e potrebbe modificare l’atteggiamento terapeutico, è meglio ripetere l’esame
pazienti con incontinenza utilit della uroflussometria
Pazienti con Incontinenza: utilità della uroflussometria????
  • Volume minzionale = Capacità vescicale
  • Residuo post-minzionale (severi problemi ostruttivi = iscuria paradossa)
  • Profilo flussometrico caratteristico (vescica rapida = vescica iperattiva)
studio urodinamico quando e perch
Studio urodinamico: quando e perché ?
  • Sebbene non più raccomandato come test routinario nella diagnosi di incontinenza:
  • SI’ in tutti i soggetti neurologici.
  • SI’ in tutti i casi dubbi.
  • SI’ prima di un atto invasivo (chirurgico: scelta della TECNICA) anche per la possibilità di un confronto postoperatorio (valutazione dell’OUTCOME)
fasi dello studio urodinamico
Fasi dello studio urodinamico
  • STUDIO URODINAMICO:

- cistomanometria

- studio pressione flusso

- EMGrafia del piano perineale (opzionale ed a necessità basata

sulla clinica)

- possibilmente far precedere lo studio urodinamico da una

flussometria libera (opzionale)

reperti urodinamici
Fase di riempimento

Capacità

Compliance

Iperattività

Fuga urinaria

Sensibilità percettiva

Fase di svuotamento

Pressioni minzionali

Latenza temporale

Flussi minzionali

Profilo minzionale

Impiego del torchio

Residuo post-minzionale

Potenza residua detrusore

Reperti urodinamici
iperattivit del detrusore incontinenza urinaria da urgenza
Iperattività del detrusore: INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA

STUDIO P/F#1

Vinfus

200

ml

0

100

Pdet

cmH2O

50

0

100

Pves

cmH2O

50

0

100

Pabd

cmH2O

50

0

40

Qura

ml/s

20

0

400

Vura

ml

200

0

ST

BP

FD

ND

SD

VB

MP

VE

CC

MF

25 s

00:00

00:50

01:40

02:30

03:20

04:10

05:00

test provocativi per evidenziare una incontinenza urinaria da sforzo

STUDIO P/F#1

Vinfus

300

ml

0

100

Pdet

cmH2O

50

0

100

Pves

50

cmH2O

0

100

Pabd

50

cmH2O

0

10

Qura

5

ml/s

0

200

Vura

100

ml

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Tosse

Fuga

Fuga

Fuga

Fuga

Fuga

0

ST

BP

T

T

Fu

Fu

T

35 s

00:00

01:10

02:20

03:30

04:40

05:50

07:00

Test provocativi per evidenziare una incontinenza urinaria da sforzo

T

Fu

Fu

ND

T

Fu

SD

T

T

T

CC

MP

VE

T

FD

T

UR

VB

MF

la diagnosi morfologica altre metodiche di indagine
LA DIAGNOSI MORFOLOGICA(ALTRE METODICHE DI INDAGINE)
  • Risonanza Magnetica
  • Urografia
  • Ecografia
  • Uretrocistoscopia
incontinenza urinaria3
Incontinenza Urinaria

ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO

(inquadramento iniziale del tipo di incontinenza e valutazione dei fattori eziologici e dei cofattori predisponenti)

DIARIO MINZIONALE – Questionari minzionali - PAD TEST Uroflussometria e RPM

(maggiore caratterizzazione della funzione vescicale, studio qualitativo e quantitativo dell’incontinenza, valutazione dell’impatto QoL)

TESTS URODINAMICI – URETROCISTOGRAFIA – VIDEOURODINAMICA

(approfondimento etiopatogenetico, studio morfo-funzionale: raccomandati nei soggetti neurologici, nella valutazione preoperatoria, nei casi che presentano complicazioni)

incontinenza urinaria4

INCONTINENZA URINARIA

Terapia medica, riabilitativa e chirurgica

effetti collaterali
EFFETTI COLLATERALI
  • Secchezza orofaringea (Xerostomia )
  • Stipsi
  • Alterazioni visive e Xeroftalmia
  • Alterazioni della frequenza cardiaca
  • Nausea / Disturbi gastrointestinali
  • Incremento del residuo post-minzionale
meccanismo di azione della tossina botulinica
Meccanismo di Azione della Tossina Botulinica

Arnon SS et al. JAMA. 2001;289:1059-70.

risultati
Risultati
  • 17/19 pazienti completamente continenti
    • 10 con riduzione del trattamento anticolinergico sino ad allora in corso di oltre 50%
    • 7 con cessazione del trattamento anticolinergico
  • Incremento significativo di:
    • Incremento del volume di comparsa del primo stimolo
    • Incremento della Capacità Cistometrica Massima
  • A 36 settimane: 11 pazienti
    • 7 continenti
    • 4 con episodi di incontinenza secondari ad infezione

.

Schurch B et al. J Urol. 2000;164:692-7.

terapia riabilitativa
Terapia riabilitativa
  • Pelvic floor muscles exercises (PFME)
  • Electric stimulation (ES)
  • Biofeedback (BFB)