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SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE

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SANITA’. SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE. Renata De Maria Istituto Fisiologia Clinica CNR DIpartimento Cardiotoracovascolare Ospedale Niguarda. SANITA’. Fibrillazione atriale. rimodellamento strutturale dilatazione

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

SANITA’

SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’

STRATEGIE TERAPEUTICHE

SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE

Renata De Maria

Istituto Fisiologia Clinica CNR

DIpartimento Cardiotoracovascolare

Ospedale Niguarda

slide2

SANITA’

Fibrillazione atriale

rimodellamento strutturale

dilatazione

stretching atriale

pressioni/volumi

alterazioni elettriche

degli atri

fibrosi

Perdita contributo atriale

Perdita sincronia AV

Alterato riempimento diastolico

-15-20% portata cardiaca

Tossicità antiaritmici

Fc> 100bpm

Cardiomiopatia da tachicardia

attivazione SNA e RAS

Scompenso cardiaco

esacerbazioni di sc possono indurre fa

SANITA’

Esacerbazioni di SC possono indurre FA

FA

SC

FA può scatenare peggioramento dello SC

slide4

SANITA’

i tassi d’incidenza/1000

di fibrillazione atriale e

scompenso cardiaco

aumentano con l’età in

maniera esponenziale

Olmsted

slide5

SANITA’

SANITA’

Fattori di rischio

ipertensione, obesità, diabete, cardiopatia ischemica, valvulopatia

SCOMPENSO CARDIACO

Prevalenza 2%

> 60 anni 4%

>80 anni 10%

Lifetime risk a 40 anni

M 21% F 20.3%

Rischio ictus X 4.3

Rischio AF x 4.5-5.9

RIMODELLAMENTO

FIBRILLAZIONE ATRIALE

Prevalenza 1-2%

> 60 anni 3.8%

> 80 anni 9%

Lifetime risk a 40 anni 25%

Rischio ictus X4.8

FA + SC

25-35%

Go et al ATRIA 2001, Framingham Heart Study Wolf et al 1991

slide6

SANITA’

La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso

Classe NYHA

% FA

slide7

SANITA’

La presenza di FA nei pazienti con SC si associa a prognosi peggiore

60

FA + SC

SC

50

40

mortalità %

30

20

10

0

Middlekauf

CHARM

low

VALIANT

SOLVD

CHARM

preserved

slide8

Stima casi Lombardia

SCOMPENSO

CARDIACO

Prevalenza ≈ 200.00

>80 anni ≈55.000

FIBRILLAZIONE

ATRIALE

Prevalenza ≈ 100.000

> 60 anni ≈ 99.000

> 80 anni ≈ 50.000

FA + SC

≈ 50-70.000

SANITA’

SANITA’

slide9

SANITA’

SANITA’

Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale

Pazienti con fibrillazione atriale 5.990

Dei quali con scompenso cardiaco 24%

SCOMPENSO CARDIACO

Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo

144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni

Pazienti con scompenso 2.754 1.46%

Con fibrillazione atriale 37.4%

slide10

SANITA’

Trattare le patologie predisponenti/concomitanti

Trattamento anticoagulante

Controllo della frequenza cardiaca

Primo episodio FA

Controllo del ritmo

Antiaritmici

Cardioversione

Ablazione

parossistica

< 48ore

persistente

> 7 giorni

lunga durata/permanente

> 1 anno

silente

progressione 15%/anno (RECORD-AF), SC x 2.2 rischio progressione

Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

slide11

Profilassi tromboembolica e FA perché?

SANITA’

Il rischio di ictus cardioembolico è incrementato di 5 volte nei pazienti con FA ed è sovrapponibile per FA parossistica o persistente

Il tasso di mortalità ictus cardioembolico è doppio dell’ictus ischemico

  • a 30 giorni 25%
  • a 1 anno 50%

In trattamento anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (TAO)

  • ictus cardioembolico – 67%
  • mortalità – 26%

per range terapeutico ottimale (INR 2.0–3.0) > 65% del tempo

La profilassi tromboembolica basata sul rischio individuale è raccomandata in classe IA per tutti i pazienti eccetto < 65 anni con FA isolata

Problemi TAO: controindicazioni, range terapeutico ristretto, interazioni farmacologiche, necessità di monitoraggio

slide12

Il range terapeutico della TAO è ristretto

Ictus ischemico

International Normalized Ratio (INR)

Emorragia intracranica

Eventi / 1000 pazienti-anno

80

Target

INR

(2.0–3.0)

60

40

20

0

<1.5

1.5–1.9

2.0–2.5

2.6–3.0

3.1–3.5

3.6–4.0

4.1–4.5

>4.5

SANITA’

Il tempo medio in range terapeutico è 68%

Hylek EM, et al 2003 .

slide13

SANITA’

Rischio tromboembolico

TAO se > 1 fattore di rischio moderato

AUC 0.66

AUC 0.67

Rischio emorragico

AUC 0.60

La maggioranza dei pazienti con SC

CHADS2 > 2

HAS-BLED >3

Pister et al 2010, Lip et al 2011

slide14

67%

64%

N=7.148

ATA-AF

Italia

55%

59%

Prescrizione TAO nel mondo reale

SANITA’

N=5.333

Euro Heart

Survey AF

No TAO

N=23.657

Coorte Medicare

USA

TAO

N=11.409

Coorte ATRIA

USA

Go AS et al, 2003, Birman-Deych E, et al 2006, Nieuwlaat, et al. 2005; Di Pasquale et al 2012

slide15

SANITA’

Studio ATA-AF (ANMCO FADOI) 2010 360 centri italiani ,

7148 pazienti con FA Età media 77 anni

Med

Card

CHADS2>2

Di Pasquale et al. Int J Cardiol 2012

slide16

SANITA’

OAC

68% 63%

Nieuwlaat et al JACC 2009

slide17

SANITA’

Quality of care for atrial fibrillation among patients

hospitalized for heart failure: ADHERE registry

72,534 ricoveri per SC: FA preesistente 13.7% FA all’ingresso 20.6%

Controindicazioni documentate TAO 9.2%

Piccinni et al JACC 2009

slide18

30 centri lombardi

669 pazienti, 29.1% SC

≈9.000 FA+SC

non in TAO in

Lombardia

TAO

64.5%

TAO

69.7%

Lombardia

SANITA’

Studio ATA-AF Prescrizione TAO

360 centri italiani 7148 pazienti

No SC

SC (27.4%)

80

70

60

50

40

30

TAO

56.5%

TAO

64.7%

20

10

0

Italia

Centro studi ANMCO data on file ATA-AF

slide19

SANITA’

SANITA’

SCOMPENSO CARDIACO

Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo

144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni

Pazienti con scompenso 2.754 (1.46%)

Con fibrillazione atriale 37.4%

In terapia con ACE-I/ARB 79.6%

In terapia beta-bloccante 64.2%

Con fibrillazione atriale in TAO 84.4%

slide20

Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012

SANITA’

Raccomandazioni per la profilassi tromboembolica

I A

slide22

Controllo della frequenza o controllo del ritmo?

SANITA’

Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

slide23

SANITA’

Controllo del ritmo o controllo della frequenza in FA + SC

RCT trattamento farmacologico nella FA + SC

100

% SC

% braccio controllo del ritmo in RS al follow-up

80

60

40

20

0

RACE

AFFIRM

HOT CAFE

AF-CHF

N. paz

522

4060

205

1376

Anni Fup

2.3

3.5

1.7

3.1

AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

slide24

Controllo del ritmo o controllo della frequenza?

SANITA’

RCT trattamento farmacologico nella FA + SC

Controllo FC

End point primario raggiunto

Controllo ritmo

30

Composito

Composito

Mortalità CV

Mortalità totale

25

20

15

10

5

0

RACE

AFFIRM

HOT CAFE

AF-CHF

AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

slide25

Controllo del ritmo:safety first!

SANITA’

AF-CHF 1676 pazienti

età media 67 anni

follow-up 37 mesi

scompenso sistolico FE <35%

Roy et al 2008

slide26

16

%

12

8

4

0

Eventi clinici

Decesso CV

Ictus/TIA

Ric,proaritmia

Ric. Evento CV

SANITA’

Gestione della FA nel paziente con SC

80

N= 5171

FA recente

Follow-up a 1 anno

Controllo FC

%

Controllo ritmo

Progressione FA

11% vs 26%

60

40

20

0

SC

FAP

FA pers

Sintomi

RS

FA perm

Camm JA et al 2011, De Vos et al 2012

slide27

Controllo del ritmo

SANITA’

  • Target controllo sintomi
  • Efficacia farmaci modesta
  • Effetti collaterali frequenti

Da riservare a pazienti con

  • cause reversibili FA
  • fattori precipitanti
  • sintomi invalidanti con

farmaci per SC e controllo fc

Amiodarone UNICO

antiaritmico indicato

Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

slide28

SANITA’

Controllo del ritmo: ablazione transcatetere

atrial fibrillation and ablation and heart failure

Results: 1 to 20 of 637

slide29

SANITA’

Controllo del ritmo

Ablazione transcatetere:

opzione di seconda linea

Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012

slide30

25

20

FA

+

SC

15

FA

10

5

0

4156

388

SANITA’

Controllo del ritmo

Ablazione transcatetere: seconda linea

California State Inpatient Database 2005-2008: complicanza procedurale o rericovero a 30 giorni

Shah et al 2012; Themistoclkasi et al, 2011

slide31

SANITA’

SANITA’

Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

Health Technology Assessment Report

dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC)

Themistoclakis et al 2011

slide32

Controllo della frequenza

SANITA’

Frequenza ventricolare

controllata?

< 80 bpm a riposo

<110 bpm da sforzo

FE conservata

FE ridotta

Betabloccante

Calcioantagonista

no

no

aggiungere digitale

aggiungere digitale

mantenimento

no

no

sostituire

amiodarone

a digitale

sostituire a digitale

beta bloccante o

calcioantagonista

Ablazione nodo AV +/-CRT

Classe IIa B

sintomi intollerabili

  • ablazione diretta inefficace
  • FA permanente e indicazione a CRT
  • In CRT e stimolazione BIV inefficace

no

no

Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

slide33

Comparsa di FA nei portatori di device

SANITA’

La presenza di FA , soprattutto persistente, aumenta l’incidenza di shock

inappropropriati del defibrillatore e la progressione dello SC

slide34

SANITA’

768 pazienti CRT-FA

329 AV NA

439 controllo fc

Mortalità totale Mortalità cardiovascolare

Variazione NYHA Variazione FE

Ganesan et al. 2012

2012

slide35

Conclusioni

SANITA’

  • L’impatto epidemiologico della popolazione con coesistente fibrillazione atriale e scompensocardiaco è notevole, destinato ad aumentare marcata,mente con l’invecchiamento della popolazione
  • La maggioranza di questi pazienti sono anziani ,con multiple comorbilità e necessità assistenziali ,spesso non autosufficienti, per cui la semplificazione dei regimi terapeutici è fondamentale.
  • Una strategia di controllo della frequenza gestibile in MG è fattibile a basso costo per la maggioranza dei pazienti
slide36

Conclusioni

SANITA’

  • La profilassi TAO, imprescindibile per le ricadute in mortalità e disabilità, potrà in parte ampliarsi e certamente semplificarsi con i nuovi farmaci con valori verosimilmente costo-efficaci
  • Le procedure ablative nel paziente con SC attendono gli esiti di RCT in corso (AATAC-HF, AMICA and ARC-HF) per produrre solide prove di efficacia e risentono molto dell’esperienza e del volume del centro.
  • Cruciale l’orizzonte temporale (costo-efficacia dai 2 ai 5 anni) e l’adeguamento del rimborso del DRG ai costi di produzione