Il ruolo della cardiologia nucleare nello scompenso cardiaco

1. Il ruolo della cardiologia nucleare nello scompenso cardiaco Dott. Davide Castagno e Dott.ssa Costanza Grasso Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di TorinoAzienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino

3. Lo scompenso cardiaco • Sindrome clinica complessa considerata la “via finale” comune di numerose patologie (cardiache e non) • Epidemia del millennio 1 ? • In generale, nei paesi occidentali 2 : • prevalenza 1-2% (raddoppia ogni decennio di vita) • incidenza 5-10 per 1000 ab./anno (da 40 anni in aumento) 1: McCullough PA et al. JACC 2002; 39: 60-9 2: Mosterd A et al. Heart 2007; 93:1137-1146

4. Eziologia dello scompenso cardiaco Mosterd A et al. Heart 2007; 93:1137-1146

5. Cosa valutare nello scompenso cardiaco • Per guidare la terapia e stimare la prognosi dei pazienti affetti da scompenso cardiaco è utile valutare 1 : • (Dis)Funzione ventricolare sinistra • Rimodellamento • L’eventuale substrato ischemico (CAD) • La vitalità miocardica 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

6. Valutazione disfunzione sistolica VSx • Spesso definita dalla presenza di LVEF < 50% (accompagnata o meno da dilatazione VSx) • Il clinico sceglie il tipo di imaging non invasivo in base a costi/accessibilità/necessità di valutaz. quantitative • Angiografia con radionuclidi 1 : • “gold standard” per la valutazione della funzione VSx • elevata riproducibilità • fornisce informazioni su FE Vsx/Vdx, volumi, contrattilità parietale regionale • metodo dell’equilibrio e metodo del primo passaggio 1: Hurst et al. The Heart 11° edition

7. Valutazione disfunzione diastolica VSx • Dal 30 al 40% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco presenta LVEF > 50% 1 • Più frequente in anziani, donne, ipertesi 1 • Sono caratteristici 2 : • EF conservata e normali volumi del LV • alterato riempimento con pressione diastolica aumentata • Angiografia con radionuclidi valuta 2 : • indici di riempimento diastolico(peak filling rate, time to peak filling e atrial contribution) 1: Owan et al. NEJM 2006; 355,3 251-9 2: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

8. CAD e Scompenso Cardiaco • Valutazione di segni/sintomi • Dimostrazione disfunzione sistolica/diastolica • Ricerca sottostante cardiopatia ischemica • Work-up diagnostico nel paziente con Scompenso 1: • MPI (Myocardial perfusion imaging) in HF 1: • sensibilità = 100% • VPN ~ 100% • specificità = 50% ( falsi positivi) • comprensione fisiopatologia sottostante 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

9. Se il substrato è ischemico ? • Nei pazienti affetti da disfunzione VSx associata a cardiopatia ischemica la rivascolarizzazione può giovare inducendo 1-2 : • Miglioramento dei sintomi • Inversione del rimodellamento • Incremento Fx Vsx (regionale e/o globale) • Miglioramento prognostico VITALITA’ MIOCARDICA 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 2: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

10. Qualche definizione • MIOCARDIO VITALE (VIABILITY) 1 • Miocardio “disfunzionante”, privo, o con rari esiti cicatriziali, irrorato da vasi coronarici malati. Può potenzialmente recuperare funzionalità se rivascolarizzato. • MIOCARDIO STORDITO (STUNNING)1 • Miocardio alterato funzionalmente, in modo transitorio, in seguito a un evento ischemico acuto non letale. Episodi ripetuti di ischemia possono provocare “cumulative stunning”. 1: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114 2: Barnes et al. Am J Physiol Heart Circ 2002; 39:420-27

11. Qualche definizione 2 • MIOCARDIO IBERNATO (HIBERNATION) 1-2 • Alterazione persistente della funzionalità miocardica dovutaa una riduzione consistente e costante del flusso coronarico. • Può recuperare funzionalità se rivascolarizzato. 1: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114 2: Wijns et al. N Engl J Med 1998; 339:173-181 3: Pagano et al. Heart 2001; 85:208-212

12. Metodiche per valutare la vitalità • Comprendono: • Ecocardiografia da stress con Dobutamina • Ecocardiografia con contrasto • SPECT con 201Tl o 99mTC • PET con 13NH3 e 18FDG • Risonanza magnetica cardiaca 1: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

13. Single-photon emission computed tomography (SPECT) • Quantità di uptake del tracciante • Entità della vitalità conservata • Probabilità di recupero post rivascolarizzazione 1 • Più comunemente sono utilizzati 2 : 1: Udelson JE et al. Circulation 1994; 89:2552-61 2: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

14. Raccomandazioni ACC/AHA/ASNC 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

15. Rivascolarizzazione e miglioramento LVF • Diversi studi dimostrano miglioramento della LVEF (5%) nel 60% dei pz sottoposti a rivascolarizzazione 1-2 • Il recupero funzionale può richiedere fino a 14 mesi 3,ma si può evidenziare già precocemente • L’entità del miglioramento dei sintomi di scompenso cardiaco dopo rivascolarizzazione sembra correlata linearmente all’estensione del miocardio vitale 4 1: Pagano et al. Heart 2001; 85:208-212 2: Bax JJ et al. J Nucl Med 2001; 42-79-86 3: Bax JJ et al. Circulation 2001; 104(suppl):I-314-318 4: Di Carli MF et al. Circulation 1995; 9:3436-3444

16. Quanto miocardio deve essere vitale? • Per ottenere un miglioramento della LVEF (5%) laquota di miocardio vitale deve essere pari a: •  25% (se dimostrata con ecostress dobutamina1) •  38% (se dimostrata con SPECT o PET 2-3) • Sono fattori predittivi di recupero funzionale: 4 • la giovane età • nei segmenti acinetici e discinetici l’assenza di cicatrici o l’estensione per <25% dello spessore parietale delle stesse 1: Hanekom L et al. Circulation 2005; 112:3892-3900 2: Gerber BL et al. Eur Heart J 2001; 22:1961-1701 3: Bax JJ et al. J Nucl Med 2002; 43:795-802 4: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

17. Altri miglioramenti post-rivascolarizzazione • Talvolta, in assenza di incremento della funzione sistolica regionale e globale, si ha miglioramento dei sintomi • Altri parametri fisiologici possono miglioraredopo rivascolarizzazione di miocardio vitale 1 : • miglioramento della performance diastolica • stabilizzazione del milieu aritmico • attenuazione del rimodellamento • Samady et al. hanno dimostrato in pazienti con malattia coronarica plurivasale e LVEF < 30% miglioramenti della sopravvivenza indipendenti dall’incremento della LVEF 2 : 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 2: Samady H et al. Circulation 1999; 100:1298-304

18. Algoritmo diagnostico-terapeutico 1:Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

19. Don’t forget ! • “…for the clinician faced with a patient with CAD and LV dysfunction, thekey decision is wheter or not to proceed toward revascularization with an expectation of clinical benefit to the patient 1.The presence of active angina in the setting of LV dysfunction would itself suggest a clinical benefit from revascularization2. Otherwise, radionuclide assessment of the extent of myocardial ischemia and viability can contribute importantly to a rivascularization decision…” • “…If substantial ischemia or viability of dysfunctional territories is found in the setting of stenotic coronary arteries technically amenable to revascularization, the literature would suggest a clinical benefit from revascularization. In the absence of substantial ischemia or viability, sucha benefit is significantly less likely 1.” 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 2: Eagle KA et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1262-347

20. Ulteriori applicazioni • miocarditi • cardiomiopatia dilatativa • cardiomiopatia dilatativa da antracicline (epirubicina) • rigetto post-trapianto • allograft vasculopathy (ACAD) • miocardite di Chagas • coinvolgimento cardiaco in corso di sarcoidosi • coinvolgimento cardiaco in corso di amiloidosi • cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro • L’imaging con radionuclidi può essere impiegato anche in 1 : 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

21. Ulteriori applicazioni 2 • patologie valvolari (SAo, IAo, IM) • adulti con anomalie congenite cardiache 1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

22. Grazie per l’attenzione !