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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco :

Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco : La terapia di resincronizzazione può prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale. Luca Bontempi. Cattedra e Divisione di Cardiologia Università degli Studi – Spedali Civili Brescia. Scompenso come causa di FA. Heart Failure.

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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco :

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  1. Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco : La terapia di resincronizzazione può prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale Luca Bontempi Cattedra e Divisione di Cardiologia Università degli Studi – Spedali Civili Brescia

  2. Scompenso come causa di FA Heart Failure Atrial fibrillation Sympathetic activation Neurohormonal activation Atrial dilatation and stretch  atrial pressure and/or volume

  3. FA come causa di Scompenso Atrial fibrillation  Cardiac output Irregular ventricular rhythm Loss of atrial systole fast ventricular rate

  4. Correlation Between AF and HF Severity Irina Savelieva and A. John Camm. Europace 2004

  5. Bradiaritmia Sino al 20% dei pazienti soffrono di aritmie atriali all’impianto di un pace maker1 Tachiaritmia FA Sino al 30% dei pazienti soffrono di aritmie atriali all’impianto di un ICD2 Scompenso Sino al 50% dei pazienti scompensati soffrono di FA3 FA /DEVICE Ogni paziente portatore di pacemaker, defibrillatore o dispositivo di resincronizzazione (CRT-P o CRT-D) è probabile che abbia o sviluppi FA è necessario poter trattare le COMORBIDITA’ della FA in pz già indicati alla terapia con un dispositivo impiantabile 1 - HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System. 2 - Schmitt C, Montero M, Melichercik J. Significance of supraventricular tachyarrhythmias in patients with implanted pacing cardioverter defibrillators.Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17(1):295-302. 3 - Maisel W, Stevenson L. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology and rationale for therapy, Am J Cardiol. 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D.

  6. Electro-mechanical decoupling: Factors that make up the heart dissynchrony • Electrical • QRS wide • LBBB • Mechanical Dissynchrony • Atrio-ventricular • intra- ventricular • inter-ventricular Atrio- ventricular Intra- ventricular Inter- ventricular Toussaint J-F, et al. PACE 2002;25:178-182 Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143

  7. Randomized Controlled Trials on CRT On Top of Optimal Drug Therapy CRT Improves: NYHA Class, Quality of life score, Exercise Capacity: 6 MW, Peak VO2 LV function: EF, MR Reverse remodeling: LVEDV Hospitalization LVEF  35% for all trials * RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached

  8. Clinical Evidence: CRT Reduces Mortality & Hosp. On Top of Optimal Drug Therapy Further Reduction with CRT + ICD for Higher Risk Patients HF Mortality CRT Sudden Cardiac Death ICD McAlister, F. A. et. al. Ann Intern Med 2004;141:381-390 Abdulla J. et al.; Cardiology 2006;106:249–255 Freemantle N et al.; Eur J Heart Fail. 2006 Jun;8(4):433-40 Rivero-Ayerza M. et al.; Eur Heart J. 2006 Sep 11; [Epub ahead of print]

  9. All patients Ischemic patients Non-ischemic patients MADIT-CRT – Results Primary Endpoint (2) 34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event • Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events • Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient Cox Analysis favors ICD favors CRT-D Deathor Heart Failure HF only Death at any time 0.2 0.4 0.6 0.8 1 2 Adjusted Hazard Ratio Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.

  10. CRT/FA Auricchio A, Metra M, Gasparini M et al, Am J Cardiol 2007; 99: 232 – 238) Tuttavia, la percentuale di tutti gli impianti CRT eseguiti in pazienti con FA permanente è stata stimata in circa il 20 – 25% *

  11. 20% of Patients with Heart Failure Develop AF within 4 Years Unadjusted cumulative incidence of first AF after Heart Failure - Framingham Study Development of AF was associated with increased mortality: hazard ratio of 1.6 (95% CI, 1.2 to 2.1) in men and 2.7 (95% CI, 2.0 to 3.6) in women. Wang, T. J. et al. Circulation 2003;107:2920-2925

  12. FA in HF Dries et al. J Am Coll Cardiol. 1998 Sep;32(3):695-703

  13. CRT e FA • La maggior parte dei pazienti inclusi nei grandi trial sulla CRT erano in ritmo sinusale • In alcuni di questi trial, l’FA era un criterio di esclusione: • I pazienti in FA non possono “beneficiare della componente atriale della resincronizzazione” • L’FA può causare una cattura ventricolare non soddisfacente (sottostimata da complessi di fusione)

  14. FA e CRT

  15. CRT e FA “Reverse remodeling” Miocardio atriale Modificazioni strutturali Alterazioni elettriche CRT potrebbe prevenire o ridurre FA in quanto: Aumenta la performance emodinamica ventricolare Riduce l’insufficienza mitralica Riduce l’attivazione del sistema RAA e del sistema nervoso simpatico

  16. Effects of CRT on left atrial appendage function Changes in LAA areas in patients with DCM before and after CRT. LAAAmax, LAAAmin: left atrial appendage maximal and minimal areas, respectively. * P<0.05 vs. baseline. Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005

  17. Effects of CRT on left atrial appendage function Changes in LAA active emptying and filling velocities in patientswith DCM before and after CRT. * P < 0.05 vs. baseline. Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005

  18. Improved Atrial Function After CRT RESPONDER NON- RESPONDER BASELINE 3 MONTHS F.U In a responder, left atrial strain at ventricular end-systole (s), early diastole (e) as well as after atrial contraction (a) was increased when compared with baseline (A) and 3 months after cardiac resynchronization therapy (B). On the other hand, the nonresponder showed no improvement of atrial strain between baseline (C) and 3-month follow-up (D). Yu et al. JACC 2007

  19. Improved Atrial Function After CRT The use of CRT improved LA and RA contractile function. The increase of atrial strain throughout the cardiac cycle is likely reflecting the improvement of atrial compliance. These changes lead to LA reverse remodeling with reduction of LA size before and after atrial systole. Yu et al. JACC 2007

  20. Effetti CRT su FA 36 pts CRT had a significantly lower incidence of AF than controls FUNG JW al. AJCardiol 2005; 96:728–731

  21. Effetti CRT su FA post-hoc CARE-HF analysis: was no difference in the time until first onset of AF between groups Hoppe UC et al. Circulation 2006; 114:18–25.

  22. Burden of AF after CRT Freedom from AF over time in patient without a history of AF before implant. Controls vs composite of patients undergoing CRT. The latter have a significant longer time to AF first-episode. Adelstein et Saba, Am J Cardiol 2007

  23. AF burden in the post-implant period after CRT Number of patients with AF episodes in the first 3 months of CRT by duration of AF episodes Hügl et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2006

  24. Sinus Rhythm Resumption • Independent predictors: • QRS < 150 ms • baseline EDD 65 mm • LA diameter 50 mm • ablated AVJ

  25. Effetti FA su CRT prospective observational study of 263 consecutive patients suuvival The benefit of CRT in pts with chronic AF and HF is similar to that in patients with SR Delnoy P et al. Am J Cardiol 2007; 99:1252-1257

  26. Effetti FA su CRT 60 pts :30 had SR/ 30 AF –CRT-P Molhoek SG et al. Am J Cardiol 2004; 94:1506–1509.

  27. “CHF patients in permanent AF do not respond as well to CRT as patients in sinus rhythm.”

  28. PERCHE’ DOVREBBE FUNZIONARE MENO ? Per ottenere percentuali elevate di pacing biventricolare, dovremmo stimolare a frequenze cardiache elevate, con effetti deleteri sulla funzione diastolica Durante le fasi di attività fisica, riduzione della stimolazione Battiti di fusione o “pseudofusione”

  29. Aim : determinate the appropriate biventricular pacing target in pts whith heart failure

  30. Survival free from HF hospitalization and all-cause mortality in all patients

  31. No history of AF History of AF Survival free from HF hospitalization and all-cause mortality in all patients

  32. RUOLO DELL’ABLAZIONE DEL NODO AV Resincronia AV EFFETTO CRT EFFETTO ABL-NAV Resincr. INTERventricolare Resincr. INTRAventricolare Regolarizzazione del ritmo Controllo completo dellaFc CERTEZZA DI STIMOLAZIONE CRT “PURA” AL 100%

  33. Ablazione nodo AV: pro… CRT OTTIMALE

  34. …e contro Creazione di PM-dipendenza ( una metanalisi ha riportato in questi pazienti una mortalità improvvisa del 2%)* Possibilità di ripristino del ritmo sinusale durante il follow-up *J Am Coll Cardiol, 2002; 40:105-110

  35. Responder = Riduzione ≥ 10% LVESV

  36. EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Studio osservazionale longitudinale 4 centri europei ad alto volume (Rozzano, Brescia, Magdeburgo, Bad Oeynhausen) Pazienti arruolati consecutivamente tra l’agosto 1995 e l’agosto 2004 1285 pazienti con FE ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, NYHA ≥ II, CHF e terapia medica ottimizzata Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

  37. EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717 • Analisi condotta su 243 pazienti con FA permanente • 118 ablazione del nodo AV • 125 farmaci + algoritmo VRR

  38. EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

  39. EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

  40. EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

  41. Conclusioni CRT può essere efficace nel: Rimodellamento atriale Miglioramento della funzione atriale Riduzione del numero di episodi di fa

  42. Conclusioni • Ad oggi, non esistono dati certi sul ruolo della CRT nei con FA • Dati preliminari sembrano tuttavia indicare un beneficio della CRT in questi pazienti • L’FA non sembra diminuire i benefici della CRT ma un controllo della frequenza è essenziale • La sicurezza e il beneficio dell’ablazione del nodo AV rimangono da determinare (Modulazione) • Approccio ablativo “curativo” nell’FA parossistica o persistente di pazienti con scompenso cardiaco: • Isolamento delle vene polmonari : ???

  43. ESC HF Guidelines - 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure. Patient selection for CRT device therapy1 1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functionalstatus for > 1 year 2. MI > 40 days Class of recommendation & Level of evidence NYHA II LVEF ≤ 35% QRS ≥ 150 ms CRT-D IA NYHA III ISCHEMIC2/NON-ISCHEMIC LVEF ≤ 35% QRS ≥ 120 ms CRT IA NYHA IV Indication for AV nodal ablation NYHA III/IV Permanent AF LVEF ≤ 35% QRS ≥ 130 ms CRT IIa B 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in Heart Failure, K.Dickstein et al., European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq337

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