Et overordnet synspunkt vedr. kronikere, kommuner, sundhedscentre og økonomien i øget hjemmebehandling Årsmøde i Dans

1. Et overordnet synspunkt vedr. kronikere, kommuner, sundhedscentre og økonomien i øget hjemmebehandling Årsmøde i Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering 2. September 2005 Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

2. Mindst tre forhold skal sammentænkes 1. Behov og udvikling - demografi & sygelighed - nye behandlingsmuligheder/nye organisationsformer - (nuværende) arbejdsdeling og samarbejde 2. Lovgivningsmæssige rammer – nye rammer - nye sundhedslov & strukturreformen - fremtidig arbejdsdeling og samarbejde 3. Incitamenter - kommunal medfinansiering

3. Kronikerne: de 8 store • Aldersdiabetes • Kræftsygdomme • Hjerte- og karsygdomme • Osteoporose/knogleskørhed • Muskel- skeletlidelser • Astma og allergiske lidelser • Rygerlunger • Pyskiske lidelser • I alt ca 1 mio. i DK – de fleste over 65 • En udfordring uanset strukturreformen

4. Kronikerne på pyramiden • A: de alvorlige – få % • skal alene passes af det sygdomsspecikke speciale • B: moderate problemer – ca 10-15% • shared care – det sygdomsspecikke speciale skal understøtte primærteamet • C: Velkontrollerede – ca 80-85% af alle • skal blive i primærteamet • give patienten og teamet undervisning/specialindsats • Risiko: skubber de professionelle nogen fra C mod A, og understøtter vi det med vore incitamenter? • Efter Frede Olesen, Kaiser Permanente og JAMA 2002; 1775-80

5. Organisatorisk: forholdene i trekanten: Arbejdsdeling, samarbejde, kommunikation • LEON-princippet skal regere • Lavest Effektive Omsorgs • omkostnings-Niveau • Er det en Bermuda-trekant? • organisering? • kompetence-fordeling? • økonomi? Kassetænkning • ELLER • ’Magtkamp’ • kompetencestridigheder Sygehus Almen praksis Kommune

6. I professionalisemens navn må man ikke glemme en fjerde part Hjem/pårørende/socialt netværk Kommunale tilbud Almen Praksis Sygehus

7. Fleksibel opgavefordeling I • Hvad er en sygehusopgave – hvad er en kommunal opgave? • Bør blive mere fleksible – mindre dogmatiske • De udadgående aktiviteter fra sygehusene et positivt træk • Fx Ældre-aftalen mellem Århus Amt og Århus Kommune • Vagtberedskab i den ældres eget hjem (op til 5 døgn) • Forhindre sygehusindlæggelse • ’Fælles’ genoptræningsafd. for apopleksi-patienter – 10 pladser • ’Følge-hjem-funktion’ • ’Fælles skolebænk’ • Hovedprincip: udgifterne deles ligeligt …. Som forsøgsordning startede 1.2.2001 en "følge-hjem-funktion". En speciallæge, en terapeut og en sygeplejerske deltager i samtlige konferencer i Medicinsk Visitationsafsnit og Ortopædkirurgisk afsnit på Århus Amtssygehus. Patienter med et geriatrisk sygdomsbillede vurderes og følges evt. hjem - med opfølgende træning i hjemmet.

8. Fleksibel opgavefordeling II akut elektiv Sygehus Kommune • Eks.: • hoftenære frakturer • apopleksi Almen praksis • Resultater fra undersøgelsen af, om genindlæggelse efter • hjerneblødning kan undgås (Stroke, 31, 2000: 1038-45) • Synes at være tilfældet • Opfølgningsbesøg i hjemmet af en læge (3 gange – inden for • 12 uger efter udskrivning) eller fysioterapeut (inden for 6 ugers • periode efter ’behov’). • Kommunale indsats ikke berørt – MEN må have været der … Eksperimenteres der nok – er man fordomsfri nok? Er kassetænkning mere en undskyldning end en reel barriere?

9. Netværksintervention:Træning af pårørende til pt. med slagtilfælde • 300 patienter randomiseret • sædvanlig behandling • intervention: almindelig oplæring og information til pårørende, der skal pleje • Mindre oplevet plejebyrde • Mindre omkostning • Bedre livskvalitet, mindre angst og depression hos plejer • Patienter rapporterede mindre angst • Patienters dødelighed, institutionering og handikap uændret Training care givers of stroke patients: economic evaluation, BMJ, 2004: 1102 BMJ: 2004;328: 1099-1101:

10. Strukturreformen

11. Hvad ændrer strukturreformen? • En (marginal) lovfæstet flytning af opgaver og ansvar til kommunerne • Forebyggelse og genoptræning uden for sygehusene • Social-psyk. og alkoholambulatorier • En radikal omlægning af økonomien og økonomiske incitamenter • Som drivkraft i en substitutionsproces • Kommunerne får incitament til at erstatte regionale sundheds- • ydelser • Obligatoriske sundhedsaftaler, genetablering af af samarbejdet • Region, kommune og almen praksis • 4. En ændring af magtbalancen

12. OG HÅBET! Fra Indenrigs-og sundhedsministerens pressemøde ved præsentationen af lovforslagene d. 1. december

13. OG HÅBET! Fra Indenrigs-og sundhedsministerens pressemøde ved præsentationen af lovforslagene d. 1. december

14. Økonomien og økonomiske incitamenter

15. STATEN Sundhedsbidrag – 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag 1. Op til 5% Statslig aktivitetspulje Bloktilskud 2. Baseret på objektive udgiftsbehov (sandsynligvis samme afregningsform, som for ’Løkke-puljen’) 20% – 80% ?? KOMMUNERNE REGIONERNE grundbidrag Afregningsmekanisme (blanding af basisbudget og DRG-afregning & sygesikring) Kommunal betaling, fx. pr. indlæggelse & konsultation. 3. Kommunal medfinansiering Sygehusene Praksissektoren

16. Begrundelse i forligsteksten • Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. • De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet – tæt på eget hjem og egen læge. p. 37-38 Forsigtig pip: der tænkes tilsyneladende udelukkende på tertiær forebyggelse – men hvad med primær forebyggelse og sundhedsfremme? Eller er den primære forebyggelse finansieret ved overførelsen af de ca. 150 mio. kr., som amterne bruger i dag?

17. Takster ifølge lovforslaget

18. Observation • Det antages at økonomiske incitamenter er en stærk drivkraft • Det antages, at kommunale alternativer til fx. sygehusindlæggelser • kan udføres til 30% eller (typisk) mindre end DRG-satsen for en • almindelig sygehusindlæggelse • Hvis ikke, er det en reel forøgelse af sundhedsudgifterne • 3. OG skal der være et økonomisk incitament, skal man ud fra en • omkostnings-effektivitetsbetragtning have negative • omkostnings-effektive brøker for det kommunale alternativ

19. Kommunal medfinansiering: Nogle spørgsmål? • Hvordan kan kommunerne påvirke sygehusindlæggelser i det • korte løb? • Når de ikke har visitationsretten • Den har de praktiserende læger • Samarbejde med alm. praksis bliver vigtig • Hvad kan flyttes med akutstuer/aflastningsstuer/ • patientskoler/sundhedscentre m.m? • Hjemmesygeplejen skal nødvendigvis styrkes og • gøres til spydspids • Osv.. • 2. Økonomiske incitamenter er et tve-ægget sværd: påvirker • såvel den betalende som den modtagende/’fratagne’ • 3. Hvad sker der med sygehusenes udadgående aktivitet? • - Fx udgående geriatriteams, iltsygeplejersker osv.

20. Simpelt regnestykke • En gennemsnitskommune har ca. 200 indlæggelser per år per 1000 indbyggere. • En kommune med 20.000 indbyggere har således 4000 indlæggelser per år. • En kommune med 50.000 indbyggere har således 10.000 indlæggelser • En kommune med 100.000 indbyggere har således 20.000 indlæggelser • Hvor stor en procent-del kan realistisk set forebygges?(substitutions-relationen) • Meget få forskningsresultater, jfr. litteraturgennemgangen • Vil (nok) primært være medicinske indlæggelser • Undersøgelse fra 2003 fra mellemstort sygehus: 2-5% kan • muligvis flyttes/undgås • Dvs. kan ’forebygge’ 80-200 indlæggelser i kommune m. 20.000 indbyggere • 200-500 i kommune m. 50.000 og 400-1.000 i kommune med 100.000 indbyg. • Ved indlæggelsestakst på kr. 4.000 (størrelsen af af det økonomiske incitament) • En kommune m. 20.000 indbyggere kan brutto spare.: 320.000-800.000 kr. • En kommune m. 50.000 indbyggere kan brutto spare: 800.000 – 2 mio. kr • En kommune m. 100.000 indbyggere kan brutto spare: 1,6 – 4 mio. kr. • OG beregnet for alle indlæggelser fra kommunen, ikke kun de medicinske, som • er omtalt i punkt 2, dvs. der benyttes de mest optimistiske antagelser. • Ikke meget at finansiere en øget kommunal sundhedsindsats med (nettoresultatet) • Den lille kommune kan ikke en gang finansiere en ekstra sygeplejerske ved • mindsteeffekten • Må hertil skelne mellem kort, mellemlang og lang sigt • Virkning slår tidligst igennem på mellemlang sigt (3-5 år) • Prognose: kan samlet set let få forøget de samlede sundhedsudgifter

21. Nyt sundhedscenter for kroniske patienter • Københavns Kommunes sundhedscenter for kronisk syge er et tværfagligt • tilbud om rehabilitering. • Områdets 52 praktiserende læger kan henvise patienter med kroniske sygdomme • til behandling på sundhedscenteret. • Centeret skal årligt skal modtage ca. 1.500 patienter. • Sundhedscenteret har et budget for 2005 på 3,5 mio. kr.Tværfagligt tilbud • Oprettes i samarbejde med H:S Bispebjerg Hospital og de praktiserende læger. • Bemandes med sygeplejersker, fysioterapeuter, en klinisk diætist og rygestopinstruktør • En mindre gruppe af praktiserende læger kan etablere praksis i sundhedscenteret. Fire grupper af kroniske patienter• kronisk hjerteinsufficiens (hjertesvigt)• kronisk obstruktiv lungesygdom – rygerlunger (KOL)• type 2-diabetes (aldersdiabetes)• alderdomsbetingede fald.

22. Nyt sundhedscenter for kroniske patienter Rehabiliteringsprogrammerne for disse fire sygdomsgrupper indeholder i store træk de samme elementer.Kronisk syge fylder på hospitalerneI dag optager kronisk syge borgere en meget stor del af de medicinske sengepladser på hospitalerne. Eksempelvis lider ca. 4 % af alle voksne københavnere af rygerlunger (KOL). De lægger beslag på ca. en femtedel af alle indlæggelser på interne medicinske afdelinger i H:SSamler patienter op fra ingenmandslandDet er vanskeligt for hospitalerne at give patienterne et godt og sammenhængende tilbud om træning og rehabilitering. Der er en stor risiko for, at en patient efter udskrivning falder ned mellem den primære og sekundære sektor – havner i ingenmandsland mellem egen læge og hospitalet Det nye sundhedscenter skal gøre det lettere at hjælpe disse patienter, da det er mere tilgængeligt, og den praktiserende læge kan ”håndplukke” elementer af et rehabiliteringsforløb til den enkelte patient.Lægen kan henviseEt sundhedscenter giver mulighed for at hjælpe kronisk syge patienter, der ikke er syge nok til at blive indlagt på hospitalet. For eksempel kan den praktiserende læge henvise den let syge KOL-patient med én eller to årlige lungebetændelser til rygeafvænning og fysisk træning på sundhedscenteret. Hospitalerne har intet tilbud til KOL-patienter i dette stadium af sygdommen, og de fleste praktiserende læger har ikke tiden eller redskaberne til at stå for denne forebyggelse, påpeger Københavns Kommune.

23. Sundhedscenter for kroniske patienter, Østerbro, Københavns Kommune, åbnet april 2005(spændende forslag, men det er økonomien, der interesserer her) • 1. Budget på 3,5 mio. kr. • 2. Der forventes ca. 1.500 patienter, henvist fra almen praksis og sygehus • 3. En indlæggelsestakst på kr. 4.000 og en ambulant-takst på kr. 200, hvis den • aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering var i kraft • 4.For at få økonomisk neutralitet, dvs. centret finansieres alene ved besparelser på den kommunale betaling og dermed uden kommunale ekstraudgifter, skal der spares • enten 875 indlæggelser • eller 17.500 ambulante besøg. • 5.Der forventes ca. 1.500 patienter i centret • - dvs. per patient skal der spares 0,58 indlæggelse eller 11,7 • ambulatoriebesøg per patient. • 6.Forekommer ikke videre sandsynligt, hvortil kommer at • - Centret ikke er døgnåbent og har ikke åbent i week-enderne, • hvilket betyder, at akutte indlæggelser og akutte behov i • lukningstimerne ikke kan afhjælpes.

24. Jamen – det skal være en bred substitutionsanalyse! • Hvad med sygedagpenge? • Tænk dog på gennemsnitsalder og erhvervsstatus hos målgruppen! • Sparede ressourcer i hjemmesygeplejen og ældreområdet • Hvis der er tale om et nyt tilbud til en gruppe, kan det være svært at få øje på besparelserne • MEN skulle de være der, har kommunen jo i forvejen et økonomisk incitament – hvorfor så kommunal medfinans.? • Substitution vs. udvidet servicetilbud

25. Incitamenter har to sider: hvordan vil/kan sygehusene reagere? • Som udgift og som indtægt • Hvordan sikres, at udviklingen mod ’hospital at home’ • ikke går i stå –og mere generelt, at sygehusene ikke vil/kan • samarbejde på grund af økonomien • Hvis det forebygger indlæggelser er det indtægtstab • og en udgift at udføre • Kan kommunal medfinansiering medføre • mere kassetænkning og ikke mindre som tænkt? • Kan sygehusene tilpasse deres omkostninger til (meget) • små ændringer (fx et fald på 0,5 - 1% indlæggelserne)

26. Økonomiske incitamenter er tveæggede • En afdeling ønsker at indføre hospital at home, (udgående • behandling), fx for KOL-patienter (kronisk obstruktiv lungelidelse, ’rygelunger’) • 2. MEN hvordan vil sygehusledelsen vurdere forslaget: • Sygehuset betalerfor hospital-at-home (udgående aktiviteter) • HVIS antal indlæggelser falder • Sygehuset mister kr. 4.000 per indlæggelse i kom. betaling • OG sygehuset mister yderligere en del af DRG-betalingen • Sygehusledelsens svar: ’ren tilsæt – desværre’ (sygehusøkonomisk) • Kassetænkning: JA – men det er skabt af den nye incitament- • struktur • Under den nuværende ordning, kunne udgående aktivitere være en • økonomisk nettofordel for sygehuset. Tvivlsomt under ny ordning.

27. Kommunale strategier efter reformen • Forskel – afhængig af kommunestørrelse • Små (20-50.000) • Mellemstore (50-100.000) • Store (100.000 - ) • Samarbejdsstrategi • Arbejdsdeling med regionen • Synergi – ikke konkurrence og overlap • ’Substitutions-strategi’ vs. ’service-strategi’ • Reformen lægger op til substitutionsstrategien • Kommunale tilbud skal ideelt set erstatte regionale • sundhedsydelser • Hvad kan kommunerne erstatte? • ’behandling’ – hvad er det? (vs. pleje og genoptr.) • Kan man det/vil man det (’service-strategien’) • Bedre/anderledes/nære tilbud