Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro Disciplina de Obstetrícia

1. Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro Disciplina de Obstetrícia Descolamento prematuro de placenta Dr Miguel Arcanjo Pedrosa 2008

2. DPP • Conceito • Incidência • Recorrência 0,4 a 3,5 % das gestações 10 a 27 % dos casos 20 % após dois episódios www.dkimages.com

3. DPP Histórico • 1668: Mauriceau • 1781: Baudelocque • 1911: Couvelaire http://members.aol.com/ldaucourt/Histmed.htm http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/baudelocque_jl.htm

4. DPP Fatores Predisponentes Causas não traumáticas • HAS crônica • Uso de cocaína • Tabagismo e alcoolismo • Idade e paridade avançada • Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia • Trombofilias • Multiparidade • DPP em gestação anterior • Abortamento provocado anterior

5. DPP Fatores Predisponentes Causas traumáticas • Traumas propriamente ditos • Brevidade do cordão umbilical • RUPREMA após descompressão uterina brusca • Retração uterina abrupta após expulsão do primeiro gemelar • Hipertensão venosa materna ( veia cava) • Mioma Uterino • Versão interna externa • Polidrâmnio

6. DPP Fisiopatologia Lesão ateromatosa das aa espirais da decídua Acúmulo de macrófagos Degeneração fibrinóide da íntima Permeabilidade Vascular e Rotura dos vasos SUFUSAO DE SANGUE NA DECÍDUA

7. DPP Fisiopatologia Sufusao de Sangue Hematoma retroplacentário Compressão dos vasos Fluxo Placentário DPP

8. DPP Placenta com área de descolamento Hospital Estadual do Grajaú, 2007 Placenta com área de descolamento e coágulo retroplacetário Hospital Estadual do Grajaú, 2007

9. DPP Acervo HGG 2007

10. DPP Fisiopatologia Útero Hipertonia uterina Atonia Uterina FADIGA SANGUE Mecanismo Reflexo Desarranjo das Miofibirlas

11. DPP Útero de Couvelaire www.netterimages.com http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/fichas/6252.htm

12. DPP Superfície interna do útero Superfície externa do útero Útero de Couvelaire http://www.obgyn.net/us/present/0302/detach6.jpg

13. DPP Fisiopatologia Hipertonia Uterina Compressão forte e ininterrupta dos vasos sangüíneos Fluxo venoso Hipertensão venosa intra-uterina Ruptura de capilares e venulas da decídua Área de descolamento Obstetrícia Básica - Neme

14. DPP Fisiopatologia Coagulopatia Tromboplastina Circulação materna CIVD

15. DPP FisiopatologiaCoagulopatia Coágulo retroplacentário e CIVD Consumo de fatores de coagulação Fibrinogenio dos fatores II , V e VIII

16. DPP Diagnóstico • Anamnese • Exame Físico • Ultrasom * http://library.med.utah.edu/kw/human_reprod/mml/hrob_ultrasound01.html

17. DPP Quadro Clínico • Dor abdominal súbita • Contrações freqüentes • Sinal de Melo e Figueiredo • Hemorragia externa ou interna • Palidez cutâneo- mucosa e hipotensão • Sudorese , taquicardia e pulso fino • DC • Sinais de CIVD: petéquias, equimoses e hematomas CHOQUE OU PRÉ CHOQUEHIPOVOLEMICO

18. DPP Exame Obstétrico • Sangramento vaginal • Palpação: útero lenhoso e doloroso • Amnioscopia: Hemoâmnio • Altura uterina : progressivo http://pennhealth.com/health_info/pregnancy/000127.htm

19. Sangramento vaginal externo (80 % casos) Sangramento vaginal interno ( 20 % casos) DPP www.childrenscentralcal.org www.childrenscentralcal.org

20. DPP Exame Obstétrico • Toque vaginal: - Ausência de placenta • Apresentação insinuada • Bolsa íntegra ou rota • Ausculta Fetal - Ausente - Taquicardia - Bradicardia - Desascelerações ( DIP I ou II) www.medpics.findlaw.com

21. DPP Cardiotocografia • Alterações da contratilidade Uterina • Taquisistolia • Hipertonia www.nursingceu.com

22. DPP Classificação

24. DPP Diagnóstico Diferencial • Placenta Prévia • Ruptura do seio marginal • Ruptura de vasa prévia • Ruptura uterina • Sangramento genital

25. DPP DPP x Placenta prévia Obstetrícia Básica - Neme

26. DPP Avaliação Laboratorial • Hemograma • Coagulograma completo • Tipagem sanguínea • Dosagem de fibrinogênio • Contagem de plaquetas • Tempo de sangramento • Tempo de coagulação • Produto de Degradação da fibrina • Teste de Wiener

27. DPP Avaliacao laboratorial Teste de Wiener • Coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco • Coloca-se em estufa a 37 C ou aquecimento • manual • Deixa-se em repouso por 10 minutos Coágulo firme e estável Formação débil ou se dissolve Iniciar o tratamento antes do coagulograma Fibrinogenio > 100mg dL Risco de coagulopatia pequeno

28. DPP Tratamento • Medidas Gerais • Acesso venoso • Coleta de sangue • Cateterismo vesical de demora • Monitorizacao cardíaca • Controle PA, FC, FR e pulso • Tratamento do choque Papa de hemácias Ringer Lactato Sangue Fresco Cristalóides

29. DPP TratamentoAmniotomia Precoce Aréa de descolamento Incidência de coagulopatia Evidencia hemoamnio VANTAGENS Melhora hipertonia Hemorragia Acelera evolucao do parto Acelera evolucao do parto Pressao uterina

30. Tratamento DPP Conduta Obstétrica Feto morto quadro materno estável Feto morto quadro materno instável Feto vivo e viável Amniotomia + Ocitócito + Meperidina Amniotomia + Cesariana Fora do período expulsivo Parto vaginal Amniotomia Precoce Aguardar 4 a 6 h CESARIANA FRACASSO CESARIANA www.medpics.findlaw.com

31. DPP Tratamento Indicações de cesárea no feto morto • Hemorragia intensa • Parto não ocorrido até 4 a 6 horas • Prenúncio de coagulopatia

32. DPP Tratamento Atonia Uterina Conduta Massagem externa no fundo uterino Sangramento vaginal incoercível B-Lynch Manobra de Hamilton Ligadura aa Hipogástricas ou aa Uterinas 20 -30 UI de ocitocina + 500ml SG EV Ergometrina IM e ou Metilergometrina IM Insucesso Histerectomia Subtotal Misoprostol 2 cp via Retal

33. DPP Manobra de Hamilton

34. DPP Complicações • Insuficiência renal aguda • Atonia uterina e coagulopatia • Infecção puerperal e choque • Síndrome de Sheehan • CIVD

35. DPP crônica • Monitoração da área descolada • bem-estar fetal diário • USG diário • Coagulograma semanal • Corticóide • Tocólise