Daniele Junqueira Paula Gontijo Coordenação: Luciana Sugai paulomargotto.br

1. : CALAZAR C Daniele Junqueira Paula Gontijo Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 15 de julho de 2010

2. Identificação: criança de 6 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de Unaí-MG, estudante da 1ª série. • Informante: mãe, dona-de-casa, 27 anos • QP: “Febre há 6 dias”.

3. HDA: • Mãe refere história de febre há 6 dias de até 38,3°C, constante, picos de 3/3h, que cessava parcialmente com o uso de dipirona. Há 5 dias procurou o hospital onde foi diagnosticada amigdalite e fez uso de azitromicina por 4 dias. Evoluiu há 2 dias com tosse seca, emetizante, em acessos, sem horário preferencial, hiporexia e palidez. Devido a persistência do quadro procurou o hospital novamente há 1 dia e foi encaminhada ao HRAS para investigação.

4. RS: • Obstipação há 2 dias • Nega vômitos, alterações urinárias ou sangramentos. • Antecedentes: • Nasceu de parto normal, a termo,gestação e parto sem intercorrências • P:3580g PC:34cm E:32cm Apgar:10 • Imunização atualizada • DNPM adequado para a idade • Nega internações, patologias, cirurgias ou transfusões prévias • Alergia à amoxacilina (SIC)

5. Hábitos de vida • Mora em casa de alvenaria, saneamento básico completo • Nega animais no domicílio • História de morte de causa desconhecida de cachorros na vizinhança • Antecedentes familiares • Mãe, 26 anos, sadia • Pai, 32 anos, sadio • Irmão, 4 e 12 anos, sadios

6. Exame Físico • BEG, hipocorada(1+/4+), taquipnéica leve , hidratada e febril(38,5°C) • AR: MVF+, s/RA , FR: 30 irpm • ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros, FC:125bpm • ABD: RHA+, normotenso, com fígado palpável a 4 cm do RCD e baço palpável a 6 cm do RCE • Membros bem perfundidos e sem edema

7. TGP:10 TGO:47 EAS: Densidade: 1030 pH: 6,0 CED: 12p/c Leucócitos: 8p/c Flora: 2+ Muco: 3+ Uratos amorfos: 1+ Exames laboratoriais 30/06/2010 • 2.090 leucócitos (N54/Bast0/L40/M6/E0/B0) • Hb 9,35 Ht 28,9 • Plaquetas 54.800 • VHS: 35mm • Proteínas totais:8,1 • Albumina: 4,1

8. Alta suspeição clinico-epidemiológica • Iniciado glucantime sem diagnóstico sorológico ou parasitológico • Solicitada sorologia para leishmaniose ainda em curso • Evolução: • Afebril a partir do 4º dia de glucantime • Regressão da hepatoesplenomegalia • Baço a 3cm do RCE / Fígado a 1cm do RCD • Apetite preservado e boa aceitação da dieta

9. Exames - controle 09/07/10 • Ur 37 • Cr 0,7 • TGO 36 • TGP 34 • PT 6,7 • Alb 3,8 • Na 141 • K 3,8 • Cl 102 • Leucócitos 4430 • N51/Bast0/L38/M9/E1/B0 • Hb 10,2 • Ht 30,6 • Plaquetas 291.000 • ECG normal

10. Leishmaniose visceral / Calazar • Febre negra • Zoonose de área tropical • 90 anos de descobrimento da doença • Febre de DUM-DUM, febre de Assam, febre caquexial, anemia esplênica do lactente, febre negra indiana

11. 1936 – primeiro caso de diagnóstico in vivo no Brasil • 1950 – focos em Sobral- CE, Jacobina- BA, Piauí e MG

12. Epidemiologia • Umas da 7 endemias mundiais – OMS • 500.000 casos novos/ ano • Maior incidência no velho mundo • América – zoonose área rural • Brasil – 90% casos • Epidemias urbanas – Rio de Janeiro, Teresina, Natal, São Luiz e BA

13. Epidemiologia • Nordeste representa 70 a 90% da população parasitada • 25 casos para 100.000 habitantes • Mais de 3.000 novos casos são notificados todo ano em 19 de 23 estados brasileiros

14. Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundomunicípio, Brasil 2002 MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

15. Etiologia – Leishmania • L. infantum, L. donovanie L. chagasi • Parasitas intracelular obrigatórios, forma amastigota – sem flagelo e forma mastigota- flagelada • Protease neutra de gp53 e lipofosfoglicose – acoplamento ao macrófago • Vetor – flebótomo Lutzomyia longipalpis

16. Leishmania MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

17. Lutzomyia longipalpis MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

18. Reservatório MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

19. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

20. Fisiopatologia • Parasita intracelular obrigatório • “ depressão atividade dos macrófagos” • Padrão de resposta Th 2 • Participação da IL-12 • Ativação acentuada de linfócitos B

21. Patologia • Polo hiperérgico : destruição de leishmanias • Polo anérgico: manifestações exuberantes • Polo intermediário: formas oligossintomáticas • SRE = BAÇO, FÍGADO E MEDULA ÓSSEA

22. Quadro clínico • 3 fases • Período inicial • Período de estado • Período final

23. Período inicial: AGUDA • Febre com duração inferior a quatro semanas, • Palidez cutâneo-mucosa, e • Hepatoesplenomegalia • baço geralmente não ultrapassa 5 cm do RCE • Estado geral preservado • Frequentemente apresentam-se ao serviço médico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta clínica e muitas vezes com história de tosse e diarréia

24. Período de estado: • Febre irregular • Emagrecimento progressivo • Palidez cutâneo-mucosa • Aumento da hepatoesplenomegalia • Quadro arrastado, em geral, com mais de dois meses de evolução • Comprometimento do estado geral

25. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

26. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

27. Período final: • Febre contínua • Comprometimento mais intenso do estado geral • Desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca) • Edema de mmii  anasarca • Hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias) • Icterícia • Ascite • Óbito geralmente por infecções bacterianas e/ou sangramentos • Se não tratada  90% letalidade

28. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

29. Diagnóstico e tratamento • O diagnóstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sempre que possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento. • Em situações onde o diagnóstico sorológico e/ou parasitológico não estiver disponível ou na demora da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado.

30. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

31. Diagnóstico • Infecção • Assintomática: • Sem evidências clínicas da doença • Exames sorológicos (IFI/ELISA) • Intradermorreação de Montenegro (IDRM) reativa • Áreas endêmicas • Evidências imunológica e epidemiológica da infecção • Não são notificados ou tratados

32. Forma oligossintomática • Áreas endêmicas • Duração de aproximadamente 15 dias • Cura espontânea • Febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e VHSelevado • Punção aspirativa de MO pode ou não mostrar a presença da Leishmania • não sendo, a princípio, indicada a sua realização • IDRM pode ser positiva • Sorologia reagente

33. Diagnóstico • Forma sintomática • Período inicial • Anemia discreta – Hb > 9g/dl • Leucócitos sem alterações significativas • Predominância de células linfomonocitárias • Plaquetas podem estar normais • VHS >50mm • Proteínas totais e frações discretamente alteradas

34. Período de estado • Anemia, trombocitopenia, leucopenia (predominância de células linfomonocitárias) • Inversão da relação albumina/globulina • aminotransferases (2-3 vezes o VR) • bilirrubinas • discreto de Ur e Cr

35. Diagnóstico • Anticorpos específicos anti-Leishmania elevados • IDRM negativa • Formas amastigotas do parasita presentes em esfregaço de aspirado de MO, baço, fígado e linfonodos

36. Diagnóstico • Imunológico: • IFI • Positivas a partir de 1:80 • Títulos iguais a 1:40  nova amostra em 30 dias • ELISA • Reagente ou não. • Reações cruzadas leishmaniose tegumentar americana (LTA) e doença de Chagas

37. Na presença de dados clínicos e laboratoriais, um teste sorológico reagente reforça o diagnóstico de LV • Teste reagente, na ausência de manifestações clínicas sugestivas de LV, não autoriza o início do tratamento. • IDRM, ou teste de leishmanina: • Hipersensibilidade cutânea retardada a antígeno de Leishmania (resposta imune celular) • Sempre negativo durante o período de estado da doença e imunossupressão • Positivo após a cura clínica dentro de 6 meses a 3 anos após o término do tratamento.

38. Parasitológico: • Punção aspirativa esplênica: • método mais sensível (S 90-95%) para demonstração do parasita • Prática limitada pelas possíveis complicações • Outros: aspirado de MO, biópsia hepática e a aspiração de linfonodos • Exame direto • Isolamento em meio de cultura (in vitro) • Inoculação em hamsters  tempo de positividade: 1 – 3 meses

39. PCR • Amplificação do DNA do parasita • Nova perspectiva para o diagnóstico da LV • Sensibilidade de 94-100%

40. Bacterianas Endocardites subagudas Febre tifóide Enterobacteriose septicêmica prolongada TB miliar Brucelose Fúngicas profundas Histoplasmose disseminada Coccidiodomicose Diagnósticos diferenciais • Parasitoses • Malária • Toxoplasmose adquirida • Toxocaríase • Esquistossomose mansônica • Viroses • HIV • Hepatite crônica com cirrose • Mononucleose • Linfoproliferativas • Linfomas e leucemias

41. No cão • Cães assintomáticos: • ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania • Cães oligossintomáticos: • presença de adenopatia linfóide, pequena perda de peso e pêlo opaco. • Cães sintomáticos: • todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose emagrecimento, ceratoconjuntivite, paresia dos membros posteriores, diarréia e hemorragia intestinal

42. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

43. Tratamento em cães • Não diminui a importância do cão como reservatório do parasito • Induz remissão temporária dos sinais clínicos • Não previne recidivas • Efeito limitado na infectividade de flebotomíneos • Risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano

44. Tratamento • Antimoniais pentavalentes • Droga de 1ª escolha • Atuam nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos • Dose recomendada: • 20mg/kg/dia, com aplicação EV ou IM, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias • limite máximo de 2 a 3 ampolas/dia

45. Recidiva: • Recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica • Segundo tratamento com a mesma dose por tempo mais prolongado (no máximo 40 dias) • Falha terapêutica: não ocorre cura clínica após a segunda série • droga de 2ª linha

46. Glucantime • Efeitos colaterais • Distúrbios de repolarização dose-dependente (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QT). • Realizar ECG semanal durante o tratamento. • Caso haja desenvolvimento de arritmias, o medicamento deve ser suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas. • Artralgias, adinamia, anorexia, dor no local da aplicação (IM) e aumento da diurese por perda transitória da capacidade de concentração urinária • Aumento da amilase e lipase • Interrupção do tratamento se aumento acima dos níveis normais de 4X para amilase e 15X para lipase

47. Glucantime • Contra-indicações: • Pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrítmicas • Pacientes com insuficiência renal ou hepática • Gestantes nos dois primeiros trimestres da gestação • ECG  intervalo QT> 400ms (homens) e 450 ms (mulheres), QTcorrigido > 500ms (crianças)

48. Glucantime • Controle: • Exames realizados antes e semanalmente durante o tratamento • HC, ALT e AST, Ur e Cr • ECG • antes, só se houver suspeita de cardiopatia

49. Anfotericina B • Droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente • Atua nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo • Mecanismo de ação: ligação preferencial com ésteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmática da Leishmania

50. Anfotericina B • Critérios de gravidade • Desnutrição grave • Diarréia + desidratação • Infecção bacteriana • Leucopenia  <1000leuc/mm3 • Anemia  Hb < 7g/dL • Icterícia • Edema generalizado • Sinais de toxemia • Idade < 6 meses ou > 65 anos • Associação com doenças imunossupressoras • Primeira escolha: • pacientes com sinais de gravidade • Dose: 1mg/kg/dia, em dias alternados • máximo de 3g de dose total • Crianças • Dose total de 15 a 25 mg/kg de peso, em dias alternados