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Marina Macagnan Martha Arnold Paula Golin Rafael Soares Roberta Rohde Saulo Mabilde - PowerPoint PPT Presentation


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Marina Macagnan Martha Arnold Paula Golin Rafael Soares Roberta Rohde Saulo Mabilde. Era uma vez. No seu consultório. Uma criança de 1 ano de idade é trazida devido a retardo no crescimento A mãe reclama que a pele de seu filho parece “amarelada”

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Presentation Transcript
marina macagnan martha arnold paula golin rafael soares roberta rohde saulo mabilde
Marina Macagnan

Martha Arnold

Paula Golin

Rafael Soares

Roberta Rohde

Saulo Mabilde

no seu consult rio
No seu consultório...
  • Uma criança de 1 ano de idade é trazida devido a retardo no crescimento
  • A mãe reclama que a pele de seu filho parece “amarelada”
  • Ela e seu marido são primos oriundos da Sardenha no Mediterrâneo
  • Ela refere que vários familiares em seu país de origem têm “sangue fino” e que as vezes precisam de “injeções especiais”
voc notou que a crian a
Você notou que a criança:
  • estava abaixo do desenvolvimento esperado
  • estava ictérica
  • apresentava deformidade no crânio
  • seu maxilar era bem pronunciado
  • tinha esplenomegalia
os exames mostraram que

ELETROfORESE DA HEMOGLOBINA

Os exames mostraram que:

A criança tem anemia hemolítica severa com níveis reduzidos de hemoglobina no sangue

  • Eritrócitos são deformados, pequenos, e mostram anormalidades estruturais.
  • O sangue contém níveis aumentados de hemoglobina fetal- Hb F
slide6
O Rx de crânio mostrou o padrão “cabelo-em-escovinha” associado com aumento do espaço medular
etiologia
Etiologia
  • Histórico: - Von Jakhs

- Thomas Cooley

- Origem do Nome

  • Definição de talassemia
  • Definição de β-talassemia
  • Características Iniciais
slide10

Epidemiologia

  • Distribuição geográfica : - origem
  • - mutações talassêmicas
  • - movimentos migratórios
  • Mutações com efeitos semelhantes:
  • Países mediterrâneos
  • África tropical
  • Sudeste da Ásia
  • Índia
  • Sul da China
slide11

Epidemiologia

Grandes Correntes Migratórias:

- tráfico negreiro

- migração italiana

- migração de caribenhos e africanos

- indianos, cipriotas e paquistaneses

- asiáticos

Diagnóstico Intra-uterino

Dados da O.M.S.: α-talassemia

β-talassemia

slide12

Epidemiologia

  • Β-talassemia pelo mundo:
    • - Itália : 2 a 15 %
    • - Grécia : 8 %
    • - Chipre : 18 %
    • - Península Ibérica : 0,1 a 2 %
    • - Sul da Europa : mais de 4 milhões de heterozigotos.
    • - Am. Latina e Caribe : 1 a 2 % de heterozigotos.
slide13

Apresentação Clínica

  • Três tipos diferentes de apresentação fenotípica
  • TALASSEMIA MAIOR
  • - anemia de Cooley
  • - reduzida síntese de HbA
  • - dados clínicos: 1°. ano de vida (características peculiares)
  • anemia intensa (hemoglobina<6,5 g/dl)
  • esplenomegalia volumosa
  • redução da massa muscular
  • alterações craniofaciais
  • atraso no crescimento
slide14

Apresentação Clínica

  • obs.: transfusões crônicas de sangue
  • crianças tratadas inadequadamente ou tardiamente
  • não tratado
slide15

Apresentação Clínica

  • TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA

β-talassemia heterozigótica

mutações e combinações complexas

manifestações clínicas:

- anemia leve á moderada(hemoglobina entre 7 e 11 g/dl)

- esplenomegalia

- redução da massa muscular

- alterações faciais

- úlceras crônicas na perna

- sintomas compressivos

slide16

Apresentação Clínica

  • TALASSEMIA MENOR
  • β-talassemia heterozigótica Uma única mutação β-talassêmica
  • Dados clínicos: - anemia moderada a mínima
  • - microcitose profunda
  • - normalmente assintomáticos
  • Obs.: diminuição dos níveis de hemoglobina
  • diagnóstico difícil de ser estabelecido
s ntese da hemoglobina
Síntese da Hemoglobina
  • Duas cadeias de globina ( e “não ”)
  • Com exceção das primeiras semanas de embriogênese, uma cadeia é sempre .
  • Feto: cadeia não  chamada 
  • Depois do nascimento: cadeia β se pareia com a  globina.
  • Hemoglobina completa: 2 cadeias α e+ 2 cadeias não .
s ntese da hemoglobina20
Síntese da Hemoglobina
  • Genes que codificam a cadeia da α globina estão no cromossomo 16.
  • Genes que codificam a produção de cadeias não  estão no cromossomo 11.
slide22

Ontogenia da Síntese da Hemoglobina

  • No cromossomo 11 os genes das globinas são ativados em seqüência durante o desenvolvimento, da extremidade 5´para 3´.
  • ε  embriogênese
  •   desenvolvimento fetal
  •   perto do nascimento
slide24

Hemoglobinas no Adulto

  • 2 cadeias α + 2 cadeias β
  • Hb A (97%)
  • 2 cadeias α + 2 cadeias 
  • Hb A2 (2%)
  • 2 cadeias α + 2 cadeias 
  • Hb F (1%)
slide26

Fisiopatologia

  • Produção  de β globina: anemia microcítica hipocrômica
  •  globina : importância só no período pós- natal beta talassemia evidente meses após nascimento
slide27

Fisiopatologia

  • Cadeias  em excesso  insolúveis precipitação lesão membrana perda potássio  síntese de DNA prejudicada destruição de precursores eritrocitários na MO (eritropoiese ineficaz)
  • 70 a 85 % dos normoblastos podem ser destruídos
  • Gene  intacto  níveis elevados
slide28

Fisiopatologia

  • Nível de Hb F aumentado devido à sobrevida seletiva e por produção aumentada da população de hemácias adultas que contém Hb F.
slide29

Alterações Morfológicas

  • Expansão da MO  adelgaçamento do osso cortical  neoformação óssea na face externa do osso (maxilar, ossos frontais da face e crânio)
  • Hepatoesplenomegalia devido à hiperplasia do SRE e à hematopoiese extramedular.
  • Hemossiderose, Hemocromatose secundária (transfusões,  absorção intestinal de ferro)
slide31

Mecanismos da Anemia

  • Eritropoiese pode aumentar + de 10 vezes, 95% pode ser ineficaz.
  • Efeitos deletérios do excesso relativo de cadeias de  globina.
  • O excesso interfere na maturação eritropoiética normal: morte intramedular de precursores das células vermelhas por parada na fase G1; apoptose intramedular acelerada dos eritroblastos tardios
slide32

Mecanismos da Anemia

  • Acúmulo de cadeias  na membrana das células vermelhas: anormalidades bioquímicas danosas ao citoesqueleto
  • Presença de ferro na membrana pode agravar efeitos deletérios.
slide33

Conseqüências clínicas da Anemia

  • Expansão da medula vermelha : 30X > que o normal
  •  volume plasmático (shunting através da medula expandida) e a progressiva esplenomegalia exacerbam a anemia.
  •  eritropoetina  formação tecido extramedular  massas extra-ósseas no abdome tórax e pelve
slide34

Conseqüências clínicas da Anemia

  • Expansão MO  deformidades do crânio e face, osteopenia e defeitos na mineralização óssea  podem agravar uma síndrome periarticular dolorosa  microfraturas e osteomalácia.
presente no cluster do gene hbb juntamente com os genes da globina globina e globina
Presente no cluster do gene HBB, juntamente com os genes da γ-globina, ε-globina e δ-globina.

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

EXON2

INTRON2

EXON3

CODON TERM.

3´UTR

Gene da

β-Globina Humana

(HBB)

  • Locus 11p15.5
  • Produto cadeia de β-globina humana
slide38

PROMOTOR

  • 5 Regiões de regulação
  • tecido-específicas:
  • CACCC proximal (motif)
  • CACCC distal
  • CAAT
  • TATA
  • GATA I
slide39

PROMOTOR

SEQ.CAP

  • ACATTTG
  • Início da transcrição
  • Recebe um cap nucleotídeos
  • necessário para o RNAm
  • ligar-se ao ribossomo
  • para subseqüente tradução.
slide40

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

  • Seqüência transcrita e
  • posteriormente não traduzida
  • Importante para a estabilidade do RNA
slide41

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

  • 90 pares de bases
  • aminoácidos 1-30
slide42

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

  • 130 pares de bases
  • importante no processamento do RNAm nuclear e saída do núcleo
slide43

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

EXON2

  • 130 pares de bases
  • aminoácidos 31-104
slide44

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

EXON2

INTRON2

  • 850 pares de base
slide45

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

EXON2

INTRON2

EXON3

  • 126 pares de bases
  • aminoácidos 105-146
slide46

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

EXON2

INTRON2

EXON3

CÓDON TERM.

  • Códon de terminação
slide47

PROMOTOR

SEQ.CAP

SEQ 5´UTR

EXON1

INTRON1

EXON2

INTRON2

EXON3

CODON TERM.

3´UTR

  • Transcrito e não traduzido
  • Sítio de ligação da Poli(A) do RNAm
slide48

CAP

INTRON1

INTRON2

POLI(A)

EXON1

EXON2

EXON3

CAP

POLI(A)

EXON1

EXON2

EXON3

RNAm nuclear

  • Adição de um CAP de guanosina-metilada na extremidade 5´
  • Adição da cauda POLI(A), na extremidade 3´

RNAm maduro

  • Processamento dos introns (splice)
slide50

Base Molecular da

ß-Talassemia

  • São classificadas em , , , , , e  dependendo da cadeia ou cadeias cuja síntese é defeituosa
  • As -talassemias podem ser divididas de acordo com a ausência completa ou apenas deficiência na síntese de cadeia de -globina humana em:
      • - 0-talassemia
      • - +-talassemia
slide51

Bases moleculares das

β-talassemias simples

  • A maior parte das mutações causam diminuição na produção de mRNA ou formação de mRNA não funcionais
  • Um pequeno grupo de mutações, nonsense ou frameshift, ocorrem na região codificante do gene (exons)
  • Grandes deleções no cluster do gene HBB podem resultar em talassemias complexas
slide52

Classificação das mutações

beta-talassêmicas

  • Mutações que podem causar:
  • Defeito na síntese de mRNA:
    • splice junctions;
    • introns;
    • exons;
  • Formação de mRNA não funcionais;
  • Alteração na adição da cauda poli-A ou no caping;
  • Mudança em áreas regulatórias.
slide53

Exon

Intron

Mutações nas splice junctions

  • Podem causar alteração nas regiões doadora 5’ou aceptora 3’ dos introns ou em seqüências consensuais que rodeiam as junções;
  • Ocorre a formação de locais de splice crípticos, que nada mais são do que áreas alternativas de splice, que competem com áreas normais;
  • Fenótipo é de β+-talassemia.
slide54

Exon

Intron

Mutações em Introns

  • Qualquer mutação que torne uma região críptica de splice mais parecida ou até mesmo idêntica à região de splice normal
  • Ocorre então competição entre a região críptica ativada e a região de splice normal
  • Fenótipo de β+-talassemia
slide55

Exon

Intron

Mutações em Exons afetando o Splicing

  • Causam alteração na região codificante do gene HBB
  • Podem resultar em mudança tanto na seqüência de aminoácidos da cadeia de β-globina quanto na quantidade de formação de RNAm específicos
  • Fenótipo de variante estrutural. Exemplo HB E
slide57

Exon

Mutações que causam formação de RNAm não funcional

  • Exemplo são mutações que formam um código de parada prematuro
  • Podem ser causadas por substituição de um único aminoácido ou por frameshift
slide58

Mutações que causam alteração na cauda Poly(A) ou no capping do RNAm

  • Impedem as modificações pós-transcricionais do mRNA, ou pelo capping não correto na extremidade 5’ ou por não poliadenização da extremidade 3’
  • Afetam a estabilidade do mRNA formado
  • Fenótipo geralmente de
  • β+-talassemia
slide59

Mutações que Afetam a Área do Promotor

  • Geralmente deleções ou mutagênese pontual
  • O fenótipo depende dos boxes (seqüências consensuais) onde ocorreu a mutação
  • No CACCC principal proximal fenótipo mais severo, enquanto no CACCC distal o fenótipo pode ser silencioso
slide61
Mutação Fenótipo Origem Étnica
  • Promoter Mutantes
  • -101 (C to T) B(+) Turquia
  • -88 (C to A) B(+) Mediterrnea
  • -87 (C to G) B(+) Negro Americana
  • Mutantes que causam códon de parada
  • Códon 1 (-1 bp) B(0) Chinesa
  • Códon 6 (-1 bp) B(0) Mediterrânea
  • Códon 114 (-2, +1 bp) B(+) Francesa
  • Mutações na Splice Junction
  • IVS-1, position 1 (G to A) B(0) Mediterrânea
  • IVS-1, position 2 (T to G) B(0) Indiana, Chinesa
  • Novo Local de Splice
  • IVS-1 110 (G to A) B(+) Mediterrânea
  • Defeito no Cleavage do RNA
  • AATAAA to AACAAA B(+) Negro Americana
fatores gen ticos que afetam a severidade cl nica
Fatores Genéticos que Afetam a Severidade Clínica:
  • Natureza das mutações no gene HBB;
  • Co-herança de -talassemia;
  • Quantidade de hemoglobina fetal produzida.
slide63

LCR – Locus Control Region

  • Super-enhancer
  • Estabelecem a abertura da cromatina, inibindo a repressão normal da transcrição
  • Localizado aproximadamente 20 Kb anteriormente ao cluster
  • Contém cinco locais que são hipersensíveis à DNase, apenas nas células eritróides precursoras
slide64

LCR – Locus Control Region

  • A presença do LCR inteiro é fundamental para a transcrição dos genes presentes no cluster do HBB
  • Pacientes com deleções nos LCR falham em expressar todos os genes do cluster do HBB
  • Essencial para terapia gênica
padr o de heran a
Padrão de Herança
  • Autossômico recessivo;
  • Recentemente foi relatado em algumas famílias padrão de herança autossômico dominante.
fen tipos

Talassemia

Menor

Talassemia

Maior

Normal

Fenótipos
slide68

Padrão de herança recessivo

Se apenas um dos pais é portador e o outro normal, os filhos terão 50% de chance de ter Talassemia menor, porém nenhum deles terá Talassemia maior.

slide69

Padrão de herança recessivo

Se ambos os pais forem portadores, seus filhos terão 25% de chance de herdarem talassemia maior; 50% talassemia minor e 25% de chance de nascerem normais.

slide70

Padrão de herança autossômica dominante

  • Resultam de uma família de mutações, geralmente envolvendo o exon 3 do gene HBB
  • Ocorre produção de cadeias de globina hiper-instáveis, com tamanhos variados, que se precipitam junto com as cadeias em em excesso de -globina nas células precursoras hemáticas
slide72
Diagnóstico Clínico
  • Diagnóstico Clínico-laboratorial
  • Eletroforese
  • Cromatografia
  • Análise Molecular
  • Diagnóstico Diferencial
diagn stico cl nico
Diagnóstico Clínico
  • História médica individual

- idade de início clínico

  • História médica familiar
  • Origem étnica
  • Exame físico

- crescimento e desenvolvimento

- palidez e icterícia

- tamanho hepático e esplênico

- estrutura óssea

diagn stico cl nico laboratorial
Diagnóstico Clínico-laboratorial
  • Hemograma completo

-VCM

-HCM / CHCM

-RBC

-RDW

  • Esfregaço de sangue periférico
diagn stico cl nico laboratorial75
Diagnóstico Clínico-laboratorial

-VCM-

  • Elemento 
  • <72 fL diagnóstico presuntivo
diagn stico cl nico laboratorial76
Diagnóstico Clínico-laboratorial

-HCM/CHCM-

  • Talassemia menor : 11-14 g/dL
  • Talassemia maior : <7 g/dL
diagn stico cl nico laboratorial77
Diagnóstico Clínico-laboratorial

-RBC-

  • Na anemia microcítica

Talassemia RBC

X

Ferropenia RBC

diagn stico cl nico laboratorial78
Diagnóstico Clínico-laboratorial

-RDW-

Talassemia : RDW

X

Ferropenia : RDW

diagn stico cl nico laboratorial79
Diagnóstico Clínico-laboratorial
  • Esfregaço de sangue periférico

- microcitose

- hipocromia

- anisocitose

- poiquilocitose

- eritroblastos

- inclusões de cadeias α

eletroforese
Eletroforese
  • Objetivo: qualificar e quantificar a Hb

- Hb A

- Hb F

- Hb A2

eletroforese83
Eletroforese

Normal + o

Hb A (%) 97.5 73 0

Hb F (%) 0.8 24 97.5

Hb A2 (%) 1.6 3 2.5

cellulose acetate electrophoresis
Cellulose Acetate Electrophoresis
  • Pouca distinção entre Hb A e Hb F
citrate agar electrophoresis
Citrate AgarElectrophoresis
  • Teste confirmatório e pós-natal
thin layer isoelectric focusing
Thin Layer Isoelectric Focusing
  • Gradiente de pH e boa resolução
cromatografia
Cromatografia
  • Objetivo: maior precisão
  • HPLC - High Performance Liquid Cromatography
  • Screening
  • Custo elevado
an lise molecular
Análise molecular
  • Objetivo: identificar mutações específicas
  • Diferencia alelos
  • Embasar aconselhamento genético
  • Pós-diagnóstico clínico-laboratorial/pré-natal
an lise molecular91
Análise molecular
  • PCR
  • Seqüenciamento (eletroforese)
diagn stico diferencial
Diagnóstico Diferencial

Talassemia

Anemia Ferropriva

HEMOGRAMA

X

diagn stico diferencial93
Diagnóstico Diferencial
  • Mentzer index: VCM/RBC

<13 talassemia

>13 ferropenia

  • Eletroforese perde valor
slide95

Tratamento da

-talassemia

  • Primeiro passo é distinguir entre:
    • Talassemia Maior
    • Talassemia Menor
    • Talassemia Intermediária
slide96

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Transfusão Sangüínea
  • Terapêutica Quelante
  • Transplante de Medula Óssea
  • Esplenectomia
  • Apoio Psicológico
slide97

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Transfusão Sangüínea
  • Objetivo: HB > 10gdL
  • Quando: precocemente
  • Efeitos Favoráveis: crescimento, atividade física, hiperplasia medula óssea, deformidades ósseas, esplenomegalia
  • Precauções: vacinação contra a Hepatite B, controle do sangue transfundido
slide98

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Terapêutica Quelante
  • Objetivo: evitar hemossiderose
  • Quando: após 1 ano do início das transfusões / após 10-12 transfusões
  • Como: infusão subcutânea lenta
  • Efeitos Favoráveis: evitar lesões orgânicas graves como insuficiência de glândulas endócrinas, fígado e miocárdio provocadas pelo acúmulo de ferro
  • Efeitos Colaterais: raros
  • Uso da vitamina C associada
slide99

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Transplante de Medula Óssea
  • Objetivo: cura
  • Quando: antes que apareçam as complicações
  • Como: irmão(ã) HLA idêntico
  • Sucesso: 80%
  • Riscos
slide100

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Esplenectomia
  • Objetivo: medida auxiliar
  • Quando: benefícios maiores que a manutenção do baço
  • Precauções: vacina anti-pneumococo
  • Antibioticoterapia profilática
  • Febre
slide101

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Acompanhamento do Tratamento
  • exame físico mensal
  • ALT bimensal
  • ferritina sérica a cada 3 meses
  • crescimento e desenvolvimento
  • audiometria e ofltalmo anualmente
  • avaliação cardíaca completa, US fígado, tireóide, pâncreas, adrenal, paratireóide e hipófise
slide102

Tratamento da

-talassemia Maior

  • Apoio Psicológico
  • Esclarecer a natureza da doença, sua evolução, tratamento e complicações
  • Reforçar a terapia quelante
  • Adolescência
  • Prognóstico
  • Transfusões regulares
  • Ferritina sérica abaixo de 2500 ng/mL
slide103

Tratamento da

-talassemia Intermediária

  • Tratamento Sintomático
  • Esplenectomia
  • Suplementação ácido fólico
  • Radioterapia de massas extramedulares
  • Transfusões – quelantes
  • Úlceras maleolares
slide104

Tratamento da

-talassemia Menor

  • Geralmente assintomático
  • Confusão
  • Gravidez
slide105

Tratamento Experimental da -talassemia

  • Três estratégias:
  • Transferência de Genes
  • Correção da seqüência DNA/RNA mutante
  • Diminuição da expressão do gene da
  • -globina
objetivos
Objetivos
  • Sistematizar o tratamento
  • Melhorar prognóstico
exames padr o
Exames-padrão
  • PCR e seqüenciamento de DNA: amniocentese
  • Eletroforese ou HPLC: cordocentese ou coleta de sangue fetal
m todo
Método

População de Risco

Exames

Aconselhamento Genético

desvantagens
Desvantagens
  • Impossibilidade de coleta
  • Aborto espontâneo em 1-2% dos casos
balan o
Balanço
  • Apesar de haver riscos, há grandes vantagens em fazer-se uso do diagnóstico pré-natal
defini o
Definição
  • Método pelo qual se busca, numa população de risco, indivíduos portadores de uma doença
efic cia
Eficácia
  • -talassemia: informação e métodos rápidos e acessíveis para realizar o rastreamento
diagn stico neo natal
Diagnóstico Neo-natal
  • Teste do pezinho
m todo116
Método
  • Métodos hematológicos e análise de DNA
resultados
Resultados
  • Aparentemente o status de portador não causa ansiedade
  • Redução do nascimento de crianças beta-talassêmicas no Mediterrâneo
defini o119
Definição
  • O aconselhamento genético é o processo de providência individual e familiar de informações sobre a natureza, hereditariedade e implicações de doenças genéticas para ajudá-los a tomar decisões informadas de caráter médico e pessoal
objetivo
Objetivo
  • Esclarecer:

- Evolução da doença

- Riscos para futuros filhos

Obs.: Não é objetivo do aconselhamento genético a erradicação da doença

influ ncias
Influências
  • Inúmeras
  • Modulam o caráter do serviço
  • Podem, mas não devem, mudar o desfecho
enfoques
Enfoques
  • Depende de:
    • População
    • Família
    • Pessoa
  • Exemplos
princ pio
Princípio
  • A decisão final sempre é do paciente e não deve ser influenciada pelo orientador do serviço
benef cio
Benefício
  • Prevenção de novos casos de -talassemia, pela prevenção de gravidezes de risco