کنترل سل در زندان

1. کنترل سل در زندان بهنام فرهودی عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی متخصص عفونی مشاور ندامتگاه قزل حصار خرداد 1392

2. محور های کنترل سل بیماران مبتلا به سل را زودتر تشخیص دهند، آنها را به شیوه ای درست تر درمان کنند، آنانرا به خوبی پیگیری نمایند، بتوانند در مواردی جلوی بروز آنرا بگیرند، و تا حد امکان از خطر ابتلای خود و دیگران به میکروب سل بکاهند.

3. بیماریابی سل بر دو نوع است: الف - بیماریابی غیرفعال ب - بیماریابی فعال

4. روند بیمار یابی: شرح حال و معاینه پزشک از زندانی در مورد علائم بیماری سل (به خصوص سرفه، خلط، هموپتزی، تب، تعریق شبانه،کاهش وزن) و سابقه دریافت درمان ضد سل، شرح حال گرفته و او را معاینه می نماید. بیمارانی که در شرح حال و معاینه، شواهدی از بیماری سل دارند، مورد مشکوک به سل تلقی گردند

5. روند بیمار یابی (ادامه): خلط • "سه نمونه خلط" ترجیحا ظرف 24 ساعت جهت بررسی باسیل اسیدفاست جمع آوری نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ، در ارسال خلط امساک نشود • ارسال نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه • اطلاع نتایج آزمایش خلط به پزشک متخصص عفونی زندان یا پزشک هماهنگ کننده سل

6. روند بیمار یابی (ادامه): خلط و گرافی سینه • دو نمونه از سه نمونه خلط ارسالی در آزمایش مستقیم مثبت باشد • اگر یکی از نمونه ها مثبت و مطابقت نشانه های بالینی و رادیولوژیک با بیماری سل • اگر نمونه های خلط، کلاً منفی باشد، باید تشخیص های افتراقی دیگر را در نظر گرفت. • اگر نمونه های خلط، کلاً منفی باشد، و عدم مطابقت نشانه های بالینی و رادیولوژیک با بیماری سل: عدم شروع درمان سل و پیگیری نتیجه کشت خلط برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس • دو نمونه خلط مجدد ارسال شود. اما اگر جواب هر سه نمونه خلط سری دوم نیز منفی باشد و نشانه های بالینی و رادیو لوژیک با بیماری سل مطابقت داشته باشد بیمار با نظر پزشک متخصص عفونی یا پزشک مسئول سل در زندان، درمان با تشخیص سل ریوی خلط منفی • اگر با وجود اقدامات فوق پزشک قادر به تشخیص و یا رد بیماری سل نباشد، و یا بیمار بدحال بوده نیاز به اقدامات بیشتری داشته باشد، ارجاع به مرکز درمانی مجهزتر

7. بیماریابی غیرفعال

8. بیماریابی فعال • غربالگری سل در هنگام ورود به زندان • در بدو ورود همه زندانیان باید توسط پزشک یا پرستاری که با علائم بالینی سل آشناست، ویزیت گردد • سابقه درمان ضد سل • شرح حال بالینی از نظر علائم بیماری سل • درصورت وجود علائم و نشانه های بالینی به نفع بیماری سل، "مورد مشکوک به سل" تلقی شده، طبق توصیه های قسمت بیماریابی در این اسلاید مورد بررسی قرار می گیرد. • آزمایش HIV Abدر کسانی که در معرض خطر هستند

9. بیماریابی فعال (ادامه) 2. بیماریابی فعال دائمی • بهداری زندان موظف است وکیل بندهای واحدهای زندان را در مورد علائم بیماری سل آموزش دهد. • وکیل بند موظف است همه زندانیان با علائم ریوی مرتبط با سل (سرفه بیش از دو هفته) و یا علائم عمومی مرتبط با سل ( کاهش وزن اخیر) را به بهداری معرفی نماید تا حداکثر در مدت یک هفته توسط پزشک بهداری ویزیت شوند. • وکیل بند موظف است لیست زندانیان با سرفه بیش از دو هفته را بطور هفتگی به بهداری زندان ارائه دهد و درصورت نبود مورد درطول هفته، لیست صفر را ارائه نماید. • پزشک موظف است درصورت وجود علائم و نشانه های بالینی به نفع بیماری سل، بیمار را "مورد مشکوک به سل" تلقی کند، طبق توصیه های قسمت بیماریابی در این اسلاید مورد بررسی قرار دهد. • آزمایش HIV Abدر کسانی که در معرض خطر هستند

10. بیماریابی فعال (ادامه) 3. بیماریابی فعال در زندانیان HIV مثبت: • درمورد زندانیان مبتلا به HIV، علاوه بر گرفتن شرح حال و معاینه از نظر سل فعال در همه ویزیت ها ، انجام تست پوستی توبرکولین سالانه و گرافی قفسه سینه در شروع مراقبت و پس از آن بر اساس علائم بیمار الزامی است. از کلیه بیمارانی که علائم بیماری سل (به خصوص سرفه، خلط، هموپتزی، تب، تعریق شبانه،کاهش وزن) دارند باید خلط از نظر اسید فست و کشت خلط برای BKارسال شود.

11. بیماریابی فعال (ادامه) 4. دستورالعمل بیماریابی فعال در افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت • زندانیانی که با بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت هم اتاق بوده اند. • زندانیان یا سایر افراد شامل کارکنان زندان که برای زمانی بیش از 8 ساعت در یک فضای بسته با تهویه نامناسب در کنار بیمار سل ریوی اسمیر مثبت بگذرانند. • درصورت وجود علائم و نشانه های بالینی به نفع بیماری سل، "مورد مشکوک به سل" تلقی شده، طبق توصیه های قسمت بیماریابی در این اسلاید مورد بررسی قرار می گیرد. • آزمایش HIV Abدر کسانی که در معرض خطر هستند

12. رژيم درماني در بيماران جدید

13. موارد درمان مجدد ‌1) عود 2) شكست درمان 3) درمان پس از غيبت

14. بهترين روش برخورد با اين بيماران اين است كه قبل از شروع درمان نوع مايكوباكتريوم و تست مقاومت دارویی تعيين شود. در مواردي كه تست مقاومت امكان پذير نیست:در اين موارد جهت موارد عود و درمان پس از غيبت رژيم CatIIتوصيه مي شود. در موارديكه شك به سل مقاوم بالا است ( موارد شكست درمان CatI و CatII ) رژيم استاندارد ضد MDR توصيه مي شود که به این منظور با فوکال پوینت منطقه ای MDR هماهنگ شود.

15. جدول: نحوه درمان بيماران مراجعه كننده بعد از قطع درمان

17. دستورالعمل اجرای DOTS در طول دوره درمان • در طی بستری در بخش ایزوله، مصرف دارو ها هر روز صبح به طور ناشتا در حضور پرستار یا ناظر مورد تایید بهداری • پس از ترخیص از بخش یا اتاق ایزوله: • تهیه فهرست مبتلایان به سل به تفکیک محل سکونت در واحدها و بند های زندان، • ممنوعیت جابه جایی محل نگه داری زندانیان مبتلا به سل در طول دوره درمان، بدون هماهنگی با رییس بهداری • اسامی زندانیان مبتلا به سل در اختیار رییس واحد و وکیل بند مربوطه قرار گیرد. رییس واحد موظف است ترتیبی فراهم نماید تا وکیل بند هر روز صبح مبتلایان به سل را به طور ناشتا قبل از آمار صبح به بهداری بیاورد. • چنانچه به علت شرایط خاص زندان امکان آوردن زندانیان مبتلا به سل به صورت ناشتا قبل از آمار صبح به بهداری وجود نداشته باشد، بهداری و رییس واحد می توانند به گونه ای هماهنگ کنند که این زندانیان بلا فاصله پس از آمار صبح آورده شوند. • رییس واحد و وکیل بند موظفند به هنگام فراخوانی مبتلایان به سل، ترتیبی اتخاذ نمایند که بیماران با القابی مانند"بیماران سلی" فراخوانده نشوند تا انگ و تبعیض ناشی از آن مانعی برای مصرف دارو نگردد. • بهداری موظف است به زندانیان مبتلا به سل آموزش دهد حدود نیم تا یک ساعت قبل و پس از مصرف داروهای سل، چیزی میل نکنند. • بهداری موظف است فرد مشخصی را برای دادن داروهای سل به بیماران آموزش دهد. وی باید داروها را طبق دستوری که پزشک داده به بیماران بدهد و بیماران دارو را تحت نظر وی بخورند و پس از گفتن جمله " خوردم" به بند خود بازگردانده شوند. • در صورتی که بیماری از خوردن دارو امتناع نماید یا با خوردن آن دچار مشکلی شود، مسئول تحویل دارو موظف است بلافاصله به پزشک هماهنگ کننده سل یا رییس بهداری اطلاع دهد. • پس از خوردن دارو توسط بیمار، فرد توزیع کننده داروی سل باید کارت درمان سل تیک بزند و در یک برگه سفید جداگانه که ضمیمه کارت درمان می گردد ضمن درج تاریخ از بیمار اثر انگشت بگیرد. • اگر در زندان این امکان وجود دارد که فرد توزیع کننده دارو هر روز به داخل سالن ها برود و دارو در سالن یا اتاق و تحت نظر وی توسط بیمار مصرف شود، ارائه دارو به این طریق نیز بلامانع است. • رییس بهداری یا هماهنگ کننده سل در زندان موظف است به صورت هفتگی روند توزیع و تحویل ومصرف درمان در واحدهای زندان را کنترل نماید.

18. دستورالعمل نحوه پیگیری موارد مشکوک به سل در زندان • هر پزشکی که با بیمار مشکوک به سل مواجه می شود، موظف است ضمن شروع بررسی های تشخیصی، در یک سر برگ معمولی موضوع را به رییس بهداری زندان یا هماهنگ کننده سل در زندان اعلام نماید. در این سربرگ باید نام بیمار، تاریخ ویزیت، واحدی که بیمار در آن به سر می برد، آدرس و شماره تلفن بیمار و اقدام انجام شده ذکر شود. • در دفتر بهداری زندان، با دریافت گزارش وجود یک بیمار مشکوک به سل ، در دفتر پیگیری موارد مشکوک به سل" ثبت می شود . • بیماران مشکوک به سل باید تا تعیین تکلیف قطعی هر هفته ویزیت و پیگیری شوند. چنانچه سل طبق این رهنمود تایید شود در ستون "نتیجه بررسی" به عنوان "تایید سل" ثبت می شود. چنانچه سل رد شود، در همان ستون به عنوان "تایید نشد" و چنانچه هنوز تحت بررسی باشد به عنوان "تحت بررسی" ثبت می گردد. اگر بیمار آزاد یا به زندان دیگری جابه جا شود هم در همین قسمت ثبت می گردد. • رییس بهداری زندان یا هماهنگ کننده سل در زندان موظفند این دفتر را هر هفته بررسی کنند و مواردی که پیگیری نشده اند را مشخص و تعیین تکلیف نمایند.

19. دستورالعمل پایش درمان سل در زندان • موارد جدید سل ریوی اسمیر مثبت: پی گیری بالینی همراه با بررسی خلط: • اول: در انتهای فاز اول درمان یعنی انتهای ماه دوم درمان • دوم: در فاز ادامه ( Continuation) یعنی دو ماه بعد از شروع درمان نگهدارنده • سوم: در انتهای درمان یعنی در آخر ماه ششم درمان • اگر اسمیر خلط در انتهای ماه دوم درمان مثبت است، ارسال نمونه خلط برای کشت و بررسی مقاومت مولکولی ارسال و ادامه درمان فاز اولیه تا یک ماه دیگر • پی گیری درمان درمان Cat 2 سل ریوی اسمیر مثبت: پی گیری بالینی همراه با بررسی خلط: • اول: در انتهای فاز اول درمان (انتهای ماه سوم درمان) • دوم: در فاز ادامه ( Continuation) یعنی دو ماه بعد از شروع درمان نگهدارنده • سوم: در انتهای درمان ( آخرماه هشتم درمان) • اگر اسمیر خلط در انتهای ماه سوم درمان مثبت است، ارسال نمونه خلط برای کشت و بررسی مقاومت مولکولی ارسال و ادامه درمان فاز اولیه تا یک ماه دیگر • موارد جدید سل ریوی اسمیر منفی • پیگیری بالینی (به خصوص وزن بدن)،ارسال اسمیر خلط در انتهای ماه دوم درمان • موارد سل خارج ریوی • پیگیری بالینی (به خصوص وزن بدن)

20. Rolla, IAS 2007, Sidney Brazil TB PATIENTS

21. در این گروه باید ضمن ادامه درمانARV برایشان درمان ضدسل را به محض تشخیص سل شروع کرد. در این شرایط باید به دونکته توجه داشت: • الف. آیا داروهای ضد رتروویروسی نیاز به تغییر دارند با توجه به تداخلات دارویی؟ • ب. آیا سل نشانه شکست داروهای ضد رتروویروسی است و نیاز به تغییرداروها می باشد؟ • این بیماران خود شامل دو گروهند: • افرادی که رژیم درمانی ضد رتروویروسی آنها شامل داروهای مهارکننده پروتئاز (PI) نباشد • افرادی که به هر دلیلی در رژیم دارویی ARV آنها داروهای مهارکننده پروتئاز وجود دارد و امکان تغییر رژیم ضدرتروویروسی و جایگزینی داروهای مهارکننده پروتئاز در آنها نباشد نحوه عمل در باره درمان ضدرتروویروسی و سل در افرادی که قبل از تشخیص سل تحت درمان ضدرتروویروسی بوده اند:

22. افرادی که قبل از تشخیص سل تحت درمان ضدرتروویروسی نبوده اند: به طور معمول و در حال حاضر درمان ضد رتروویروسی در مبتلایان به سل بدون در نظر گرفتن تعداد CD4، در اسرع وقت و پس از تحمل داروهای سل توصیه می شود. رژیمهای پیشنهادی در این موارد عبارتند از:  ZDV(300mg BID) +3TC(150mg BID)+EFV(600mg daily) or NVP or ZDV+TDF(300mg daily)+EFV or NVP رژیم های جایگزین : ZDV+3TC+ABC(300mg BID) or ZDV+3TC+TDF

23. تشخیص سل نهفتههمه مبتلایان به اچ آی وی باید از نظر سل نهفته ارزیابی شوند: تست پوستی PPD>or=5mm ، بعد از رد سل فعال با ارزیابی بالینی،گرافی قفسه سینه و AFB خلط تست پوستی سالانه تکرار شود در صورت CD4<200 و منفی بودن تست پوستی ،تکرارآن بعد از افزایش CD4 به بیش از 200 تماس قابل توجه اخیر با باسیل کخ (مانند سل ریوی خلط مثبت) بعد از رد سل فعال با ارزیابی بالینی،گرافی قفسه سینه و AFB خلط صرف نظر از نتیجه تست پوستی PPD ضایعات حاکی از سل قدیمی در CXR بعد از رد سل فعال با ارزیابی بالینی،گرافی قفسه سینه و AFBکشت خلط از نظر BK صرف نظر از نتیجه تست پوستی PPD

25. آموزش بیماران • آموزش بیماران در زمینه سل نهفته در مبتلایان به اچ آی وی • آموزش بیماران در زمینه سل فعال: • آموزش های بیماران در زمینه درمان ضدرتروویروسی

26. ارزشیابی و پایش برنامه • نیاز به سیستم ثبت کارآمد و شاخص هایی معین و تعریف شده • سیستم ثبت: ثبت و گزارش دهی بر اساس تعاریف زیر: • محل درگیری سل • نتیجه اسمیر خلط • سابقه درمان • رژیم درمانی • نتیجه درمان • شاخص هاي ارزشيابي برنامه مبارزه با سل

27. دستورالعمل مراقبت بعد از خروج در بیماران سل • صدورکارت درمان • تصلاع ابتلای بیمار به سل را به مرکز بهداشت شهرستان تابعه، گزارش فوری هم تلفنی و هم رسمي (نمابر/...) و شامل آدرس و شماره تلفن بیمار. چک مركز بهداشت شهرستان در باره واقعي بودن آدرس و شماره تلفن بیمار • پرسش از بیمار در باره محل زندگی پس از آزادی احتمالی شامل آدرس دقیق و شماره تلفن، توضیح به بیمار در باره علت درخواست آدرس • اخذ نام، آدرس و شماره تلفن اقوامی از بیمار که از به نظر وی می توانند از ابتلای بیمار آگاه شوند • اطلاع رسانی به اقوام فوق • اطلاع تلفنی و تکمیل و ارسال فرم های ارجاع به واحد سل شهرستلن تابعه پس از آزادی • پس از آزادی، تلفنی به اقوامی که در بند 4 ذکر شد، اطلاع دهید. • تماس تلفنی با بیمار پس از آزادی، تلفنی • اصلاع رسانی تلفنی در صورت جابجایی بیمار به سایر زندان ها، نمابر فرم ارجاع .

28. مصرف مواد و سل و اچ آی وی در زندان • کاهش غلضت سرمی متادون با مصرف ريفامپين و مشاهده علائم ترک مواد در 70% بیماران • در مورد ساير داروهاي ضد سل در اين زمينه مطالعه اي در دسترس نمي باشد. • افزايش سطح زيدوودين با مصرف متادون ولزوم دقت در علائم عوارض زیدوودین( آنمي، نوروپاتي پريفرال، لاكتيك اسيدوزيس) • كاهش سطح متادون با آباکاویر ، کاهش قابل توجه سطح متادون با مصرف افاویرنز و نویراپین ( به ترتيب 57% و 46%) • لوپيناوير - ريتوناوير باعث كاهش سطح متادون به ميزان 36%-26% مي شود. در صورت نياز دوز متادون افزايش يابد

29. کنترل انتقال سل در زندان • اصول كنترل عفونت در چهار سطح بايد در محيط زندان اجرا شود: • اقدامات برنامه ای (Programmatic ): شامل تهيه استراتژي كنترل عفونت مركز • اقدامات اجرایی (Administrative): شامل شناسائي زودرس مبتلایان به سل، غربالگري و جداسازي بيماران و رعايت آداب سرفه • اقدامات محیطی(environmental): شامل ونتيلاسيون مكانيكي و طبيعي و استفاده از اشعه UV • اقدامات حفاظت شخصي: شامل استفاده از ماسک تنفسی جهت پرسنل