Trauma Maxilofacial

Trauma Maxilofacial Tutor: Dr. Andrades Intnos: Macarena Bustos Bruno Giavio

Definición Se define trauma como: “daño intencional o no, causado por la expocición brusca del organismos a fuentes de energia que sobrepasan su margen de tolerancia”

Epidemiología • Causa de morbimortalidad en personas en edad reproductiva y productiva • Politraumatizado • Edad media 32 años (20-45) • Etiología: • Accidente de tráfico 70% • Agresiones y Asaltos • Accidentes deportivos • Caídas casuales

Relevancia del TMF • Relacionado a traumatismos en otras regiones de riesgo vital: cráneo, tórax,… • Cara proporciona protección al cráneo • Importancia cultural del aspecto facial • La región MF  Multiples Funciones  Calidad de Vida

Enfrentamiento Inicial • ABCDE del trauma • Evaluación secundaria: buscar y constatar lesiones del macizo facial

Manejo de Emergencia • Obstrucción de la vía aérea • Edema de piso de boca, faringe y cuello • Fx dentales y mandíbula • Cuerpo extraño • Manejo invasivo de vía aérea • Fx simultanea del 1/3 medio facial, conminuta múltiple de mandíbula • Fijación de mandíbula que no permita reintub post • Edema masivo de tejidos blandos que no permitan reintub • Quemadura de cabeza y cuello • Trauma laríngeo o traquíal • Coma o leisiones torácicas que req VMI

Manejo de Emergencia • Hemorragia • Laceraciones faciales • Lesiones MF cerradas (art maxilar int o vasos adyacentes a SPN) • La hemorragia nasofaríngea severa se maneja: • Taponamiento anterior • Fijación del maxilar en Fx LeFort • Angiografía y embolización selectiva • Ligadura de carótida ext, temporal supf o maxilar interna

Manejo de Emergencia • Aspiración • Secreciones orales • Contenido gástrico • Sangre o cuerpo extraño • Estridor laringeo, baja sat O2, disminución de los mov ventilatorios • Retirar cuerpo extraño

Mucho OJO • Sospecha de Fx de 1/3 medio preferir vía oral para descompresión gástrica • Fx de 1/3 medio de difícil dg temprano • Gran edema facial  dificultad evaluación ocular • TMF = Lesión inestable de columna cervical • Descartar TEC • Protección universal

Examen Clínico General • Inspección: • Simetría, deformidad, aplanamiento, hundimiento, alargamiento, equímosis y heridas • Palpación de superficies óseas: • Bimanual y simétrica • Órbitas, glabela, nariz, arco cigomático, eminencia malar y reborde mandibular • Intra Oral: • Oclusión, piezas dentales, palpación (ATM) e inspección • Pares craneanos (III, IV, VI – V, VII) • Rino y Otorraquia

Lesiones de partes blandas • Abrasivas • Producidas por fricción • Aspecto de erosión con distintos G° de profundidad • Conducta aseo prolijo +curación sin humedad + vendaje suelto (cambiar apósitos c/2-3días)  Cx según evolución • Heridas netas • Producida por arma blanca • Bordes netos, regulares y simétricos • Conducta aseo  retirarcuerpo extraño  Cierre por planos Retirar sutura prcozmente  masaje de cicatriz • Heridas en bisel • Producida por vidrio o arma blanca • Corte oblicuo y borde de distinto grosor • Conducta  Tranformarla en neta

Lesiones de partes blandas • Heridas con pérdida de sustancia • Producida por mordeduras • Falta un trozo de tejido • Conducta  no se cierra  Aseo Qx  hemostacia  Curación evitando la humedad y maceración + prfilaxis atb? • 48 a 72 hrs tratamiento definitivo: piel vecina, colgajo de vecindad o injerto • Heridas a colgajo • Producida por traumas de alta energía • Compromete planos profundos, base pediculada • Bordes irregulares y anfractuosos • Conducta Urgencia diferida  Aseo Qx (eliminacion cuerpo extraño, tejido contundido o desvitalizado)  Cubrir permitiendo eliminación de exudados y evitando la humedad

Lesiones de partes blandas • Heridas complejas • Lesión cutánea + otro tejido (tendón, nervio, hueso, etc.) • Manejo diferido, salvo lesión vascular • Heridas mutilantes • Producida por engranajes, maquinarias, rodillos, etc. • Destrozo de todas las estructuras de un segmento • Manejo de especialista

Lesiones óseas • Examinar la cara en tercios • 1/3 Superior o Cráneo facial (línea capilararco superciliar) • 1/3 Medio o Nasorbitario (Arco superciliarreborde dentoalveolar maxilar) • 1/3 Inferior o Mandibular (mandíbula)

Tipos de Fracturas • Cerradas  en area dental o sin laceración de piel y mucosas • Abierta  en area dental o laceración de piel y mucosas • Según rasgo de fractura  única o Múltiple • Conminuta  multiple que rasgos coinciden en un angulo • Con defecto  defecto óseo evidente

1/3 Superior • Relación con Fx de calota, base de cráneo, senos frontales y canal óptico • Manejo multidisciplinarlo (traumato, oftalmo y NC) • Hueso frontal transmite energía de impacto a etmoides, alas esfenoidales (más débiles) • Punto débil  seno frontal • Vísceras a lesionar: lóbulos frontales, duramadre, Pares craneano( I, II, III, IV, rama oftálmica del V, VI y ramas frontorbitarias del VII), parasimpático ciliar y globo ocular

1/3 Superior Clasificación de Tajima y Nakatajima • Fracturas fronto-basales: • mediales o etmoidales y laterales • afectan al techo de la órbita (fx el complejo fronto-orbitario por su parte más débil) • Fracturas fronto-faciales: • localización en el segmento más ventral y de mayor resistencia • Son mediales  glabela y a la raíz nasal • laterales  reborde orbitario. • Fracturas frontales puras: • porción más craneal del hueso frontal • Afecta  los senos frontales (cara anterior o conjuntamente con la orbitaria y la posterior) • Fracturas mixtas: • las más frecuentes • Fracturas fronto-facio-basales • fracturas fronto-facio-basales asociadas a otras fracturas faciales o a otras fracturas craneales

Anamnesis • Modalidad y mecanismo del accidente • Lo observado por el personal en el lugar del accidente (sangre, nivel de consciencia, etc.) • Tratamiento recibido durante el traslado

Examen Físico • Valoración oftalmológica: • Comprobar que el paciente percibe la luz y AV; reflejos pupilares, fotomotor y consensual; explorar la cámara anterior • La exploración oftalmológica debe ser repetida varias veces • 20% fx fronto-orbitarias problemas oculares. • IC a oftalmología urgente • situaciones graves: ruptura del globo ocular (sospechar si ve grasa amarilla intraorbitaria en herida palpebral) y la compresión del nervio óptico o neuropatía óptica traumática • En cuanto a los movimientos oculares  atrapamiento, hematoma retrobulbar

Examen Físico • Valoración del esqueleto: • la palpación  dolor y crepitación  fractura subyacente • deformidades hundimientos  traumatismos más severos • Epistaxis muy frecuente (descartar fractura del seno frontal, los etmoidales, del suelo de la fosa craneal anterior) • Fístula LCR  signo del “doble anillo” (central más oscuro y rojo que el periférico) pérdida de LCR pura (goteo desde la punta de la nariz o sabor salado en la boca) • Fx de senos  enfisema, • Anosmia por cizallamiento de los filetes del nervio olfatorio

1/3 Medio • Fx nasal • Fx cigomático-órbito –malar • Fx arco cigomático • Fx malar • Fx techo orbitario • Fx piso orbitario • Fx extendidas • Disyunción internaxilar

Fx nasal • Más frecuentes, ( 50% del total en algunas series) • Desde depresión de hueso propio de la nariz hasta fx nasoetmoidales. • Alto porcentaje de deformidad nasal postraumática (14 a 50%): • Edema postx enmascara escalones óseos y deformidades dificultando diagnóstico y la correcta reducción, • Lesiones septales no diagnosticadas. • Escasa colaboración de algunos pacientes (OH-drogas)

Fx nasal • Clasificación de Stranc localización antero-posterior y de la desviación lateral. • tipo I: porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. • tipo II: huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. • tipo III: afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.

Fx nasal: Clínica • Estado previo del paciente: deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente, cirugía nasal previa (observar fotografías) • Intensidad y dirección del traumatismo (frontal o lateral)

Fx nasal: exploración física Inspección: • Epistaxis uni o bilateral, • Edema y tumefacción nasal, • Hundimiento de las paredes laterales, • Desviación nasal lateral. • Hundimiento del dorso nasal. Heridas cutáneas. • Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales). • Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. • Paciente en decúbito supino situándonos en la cabecera de la camilla, visión del eje vertical de la nariz para así apreciar hundimientos laterales y desviación de la punta sobre la línea media. • Observar la pirámide nasal desde lateral para comprobar posibles deformidades en el eje anteroposterior.

Fx nasal: exploración física Palpación • dorso nasal y paredes laterales escalones óseos o crepitaciones. • presión en la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales (si ha transcurrido poco tiempo reducción fx ) Rinoscopia • descartar hematomas septales o desviaciones del mismo (principal causa de deformidad) Evaluación del paso de aire por las fosas nasales.

Fx nasal: Reducción • Rx nasales: constancia médico legal • Reducción precoz > posibilidades de éxito • Si existe edema  esperar, cede entre 3° y 5°día • Anestesia: local o regional( n. supra e infraorbitario)

Fx nasal: Reducción • Reducción: pinza anatómica c/ extremo envuelto en gasa, apoyar en cara interna de huesos propios; c/mano llevarlos a posición normal • Taponamiento nasal anterior (retirar 2-3 días) • Férula externa de yeso por 7-10 días • Dormir con cabeza elevada. AINES. • Resultado insatisfactorio rinoplastia secundaria a seis meses desde la reducción.

Fx arco cigomático • Impacto directo (2° a deportes) • Asociado a edema y hematoma local  hundimiento • Alteración de la apertura bucal  contractura del masétero y desplazamiento del segmento fracturado • Escalones oseos • Dg Rx  proyección tangencial de AC • Tratamiento Qx  reducción bajo anestesia gral.

Trauma Maxilofacial