Apresentação: Débora Matias-R3 UTI Pediátrica-HRAS/HMIB Coordenação: Marília Aires

1. Apresentação: Débora Matias-R3 UTI Pediátrica-HRAS/HMIB Coordenação: Marília Aires Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 6 de julho de 2014

2. Introdução • Prematuros, principalmente os com muito baixo peso (MBP) ao nascer (<1.500 g), têm alto risco para apresentar déficit no desenvolvimento neurológico1,2. • Têm taxas de sobrevivência favoráveis : 75-85% • Índices de paralisia cerebral (PC) e comprometimento cognitivo: 5-20% e 25-40%, respectivamente. • A enterocolite necrosante (ENC) e infarto hemorrágico periventricular (IHPV), referido por outros autores como hemorragia intraventricular grau IV, geram péssimos resultados em RN MBP.

3. Introdução • O IHPV é primeiramente diagnosticado pelo ultrassom transfontanelar (USTF), com lesão da substância branca periventricular3. • A incidência tem diminuído ao longo da última década e se estabilizou entre 6 e 11% para prematuros de extremo baixo peso ao nascer (<1000 g), e entre 1 e 4% para RN entre 1.000 e 1.500 g4,5. • Prematuros com IHPV tem uma menor taxa de sobrevivência bem como o aumento da incidência do PC (72%) e déficit cognitivo (55%)6.

4. Introdução • A ECN é associada com déficit no neurodesenvolvimento em recém-nascido (RN) de MBP e a incidência de ECN varia de 7% em RN de MBP a 10% em recém-nascidos de extremo baixo peso. • ECN severa ou tratada com cirurgia representam 30-50% dos casos e se associam com atas taxas de mortalidade (60%)7-10. • Dos RN prematuros com história de ECN que sobrevivem, as taxas de PC e déficit cognitivo são 15-30% e 37-44%, respectivamente 7,11. • A patogênese da ECN e IHPV é complexa12-14. Devido à sobreposição no desenvolvimento de IHPV e ENC, e as suas associações independentes com déficit no neurodesenvolvimento em RN de MBP, buscou-se então explorar associações entre as duas condições. Como objetivo secundário, buscou-se avaliar a influência da ENC no desenvolvimento neurológico das crianças que também evoluíram com IHPV.

5. Métodos • Estudo retrospectivo multicêntrico de crianças internadas em 3 Unidades de UTIN na Carolina do Norte, EUA (University of North Carolina Hospitals, Duke University Medical Center and WakeMed Hospital), entre janeiro de 1998 e dezembro de 2004. • Incluídos: RN pela triagem das bases de dados hospitalares para o diagnóstico de hemoragia intraventricular (HIV) grau IV e um peso de nascimento < 1.500 g. • Excluídos: infecções virais congênitas, malformações cardíacas congênitas, doenças genética, malformações cerebrais estruturais e doenças metabólicas, bem como RN admitidos de outro serviço apenas transferidos para a colocação de derivação ventrículo-peritoneal.

6. Métodos • Dados: idade e raça materna, nascimento em um centro de atendimento terciário, duração da gestação, esteróides pré-natal, tipo de parto, descolamento e corioamnionite • A idade gestacional foi determinada por ultras-sonografia e dados obstétricos e as discrepâncias foram resolvidas pelo exame neurofísico pós-natal. • Dados adicionais coletados: peso ao nascimento, perímetro cefálico e índice de Apgar atribuído em cinco minutos, cultura comprovando septicemia ou meningite (em qualquer momento durante o período de internação); retinopatia da prematuridade requer cirurgia laser; indometacina antes do diagnóstico da ECN ; ligadura cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA); tratamento com hidrocortisona (acima de 12,5 mg / m2), e tratamento com vasopressores antes do diagnóstico da ECN.

7. Métodos • Definido ENC utilizando critérios modificados do estágio IIA de Bell15 ou superior. Se pneumoperitônio, confirmação do diagnóstico da ENC foi feita através da revisão cirúrgica e registros patológicos para descartar perfuração intestinal espontânea isolada. • ENC grave: exigiu laparotomia ou colocação de dreno, conforme determinado pela equipe cirúrgica.

8. Métodos • Paciente com diagnóstico pelo USTF de leucomalácia periventricular bilateral (LPV), mas sem apresentar HIV grau IV no início foi excluído do estudo. • A radiologia pediátrica em cada centro médico determinou a lateralidade do IHPV. • Sobrevivência e dados de acompanhamento foram determinados entre 18 e 36 meses de idade corrigida16. • O neurodesenvolvimento foi avaliado por meio das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil, segunda edição (BSID-II) dos índices motor e psicomotor (índice de desenvolvimento físico, PDI, e índice de desenvolvimento mental, MDI).

9. Métodos • PC foi diagnosticada depois dos 2 anos de idade por um exame neurológico neonatal no acompanhamento ou em clínicas de reabilitação. • A gravidade da PC foi atribuída pelo uso da Gross Motor Function Classification Scales (GMFCS)17. • PC leve: pontuação GMFCS de 1-2, PC moderado: 3-4 e PC grave : 5. • Deficiência visual foi definida como deficiência visual cortical bilateral permanente ou perda de campo da visão. • A deficiência auditiva foi definida como surdez requerendo aparelhos auditivos ou implantes cocleares bilaterais. • Déficit no neurodesenvolvimento foi definido como a presença de MDI ou de PDI < 70 ou PC moderada a grave.

10. Análise Estatística • Para as análises descritivas foram utilizadas a mediana, e amplitude interquartil para variáveis ​​contínuas (DISTRIBUIÇÃO ASSIMÉTRICA) e porcentagens para variáveis categóricas. • Para ajudar a identificar covariáveis ​​que poderiam ser variáveis de confusão, foi utilizado o teste de Wilcoxon e teste quiquadrado de Pearson

11. Análise Estatística • Foi descrito o tempo de diagnóstico de ENC, tempo de diagnóstico IHPV e se um desses diagnósticos ocorreram mais precocemente do que o outro. • Um dos objetivos específicos foi determinar se os diagnósticos de ENC tiveram associação com os resultados do desenvolvimento neurológico.

12. Análise Estatística • Foi utilizado o teste do quiquadrado para avaliar se a ECN foi associado com retinopatia da prematuridade que necessitou de cirurgia laser, PC, déficit no neurodesenvolvimento, e sepse, e 0 teste de Wilcoxon FOI utilizado para verificar se o diagnóstico de ECN foi associado com escores BSID-II. • Os autores interessaram-se ​​em estimar como a combinação do diagnóstico de ENC e do tipo de IHPV (unilateral, bilateral) poderia ser utilizada para prever pontuações BSID-II e sobrevivência. • Foi utilizado o modelo de regressão logística para estimar as chances de menores escores BSID devido à NEC e PVHI. • Para determinar se o estágio da ECN e o tipo de PVHI estavam associados com a sobrevivência, utilizamos os riscos proporcionais (hazard ratio) de Cox (Regressão de Cox). • O método de Kaplan-Meier foi usado para traçar as curvas de sobrevivência (os indivíduos foram considerados em situação de risco até a morte ou o dia da alta) • p<0,05: considerado estatisticamente significativo

13. Resultados • 112 pacientes com diagnóstico de IHPV entraram nos critérios do estudo • 35 desenvolveram ECN(tabela 1). • Os três centros tiveram taxas de ocorrência da ENC de 23, 28 e 36%. • Apenas 2 crianças com a ENC foram diagnosticadas com a ENC concomitantemente ou após um diagnóstico de IHPV. • O USTF não estava disponível para rever em 2 semanas antes do diagnóstico da ENC em 2 pacientes, o que não possibilitou determinar a sequência real dos eventos. • ENC (clínica ou cirúrgica) foi diagnosticada subsequente a IHPV por uma média de 16,6 dias. • ENC cirúrgica foi diagnosticada mais precocemente do que a ENC clínica e ocorreu mais próximo da data de diagnóstico do IHPV(Fig. 1). • A proporção de crianças com ENC clínica ou cirúrgica que receberam nutrição enteral foi semelhante (71 vs 68%).

15. Curva de Kaplan-Meier

16. Para estudar a associação entre ENC e VARIÁVEIS BÁSICAS, foram estimadas as chances de ter ENC em função de covariáveis ​​medidas antes do diagnóstico ENC incluindo Apgar, raça, uso de hidrocortisona e tipo de IHPV. • Apenas uso de indometacina e a presença de IHPV bilateral foram associados com um risco aumentado de ECN. • Em modelos ajustadospara o tipo de IHPV e uso de indometacina, as chances de posterior de ECN foramaumentadas em 2,8 vezes(IC 95% [1,1; 7,2])quando a indometacina foi usada, e em2,4 vezes(IC 95% [1,1,;5,7]), quandooRN apresentava IHPV bilateral. • Sobrevivência da população de crianças com IHPV foi relacionado com a presença de IHPV bilateral, e não com ECN(Tabela 2). • IHPV bilateral , em relação ao unilateral, associou-se com um risco 2,34 vezes maior de morte (IC 95% [1,27, 4,33], p = 0,007). • Não se evidenciou que a presença de ENC clínica ou cirúrgica, quando considerada como um fator único, foi associada a dano ao neurodesenvolvimento(Tabela 3).No entanto, na Figura 2, mostra a avaliação cognitiva dos RN sobreviventes como previsto usando tanto PVHI e ECN. • O significado global do modelo utilizado foi muito alto (p < 0,001), indicando que a combinação da ENC e IHPV está fortemente associada com futuros escores no MDI (índice de desenvolvimento mental) (Figura 3). • RN sem ENC e IHPV unilateral têm as maiores pontuações MDI, enquanto indivíduos com ENC e IHPV bilateral tem a menor pontuação MDI. • Estimou-se que 84% dos indivíduos com ENC e IHPV bilateral, 69% dos indivíduos sem ENC e com IHPV bilateral, 49% dos indivíduos com ENC e IHPV unilateral, e 29% dos indivíduos sem ENC e com IHPV unilateral apresentarão escore MDI< 70.

19. Discussão • A taxa de ENC entre os RN com IHPV (31%) é muito maiordo que a taxa entre todos os RN de MBP nos três Centros do estudo (6,4-8%), e excede a de ENC (7%) para RN MBP em grandes estudos epidemiológicos10,18. • Além disso, a proporção de crianças que evoluíram para ENC grave foi maior em comparação com dados epidemiológicos (71% nesse estudo versus 30-50%)19. • O momento em que ENC ocorre após IHPV não foi previamente relatado. • Jen et al20 demonstraram uma associação entre a progressão de IHPV e a ocorrência de ENC, mas não aborda especificamente o momento da ENC em relação ao IHPV. • Um estudo recente realizado por Hall et al21 apoia a hipótese de que a ENC não é um fator predisponente para HIV, mas que possui antecedentes etiológicos comuns.

20. Discussão • Além disso, esse estudo demonstra uma associação entre tratamento com indometacina e IHPV bilateral com a ocorrência de ECN. • A relação entre uso de indometacina e ECN tem sido relatada por outros autores22.Assim, os presentes resultados sugerem o papel de uma regulação circulatória alterada no desenvolvimento da ECN, como postula a literatura corrente23,24. • O aumento da taxa de ENC na população do estudo, o aumento da progressão para doença grave que requer intervenção cirúrgica, o sincronismo da ENC e IHPV bem como o risco de associações se encaixam nas teorias atuais da patogênese da ENC. • Estudos publicados apontam para fatores pró-inflamatórios comuns ou fatores genéticos predisponentes para ambas as doenças23-2819 . Em particular, polimorfismos genéticos de mediadores circulatório e do sistema imunológico existem em associação com um aumento da incidência de ECN e IHPV, tais como VEGF29 ou CPS130. • Por outro lado, IHPV pode ser um evento inicial numa cascata inflamatória que predispõe a ENC. • Prematuros  grandes hemorragias ou áreas de isquemia  ativam cascatas de citocinas radicais livres  ativam os receptores Toll-like enfraquece o sistema imune imaturo e a barreira mucosa intestinal  ENC33,341.

21. Discussão • Embora as consequências da ENC para desenvolvimento neurológico são bem documentadas em estudos anteriores, as contribuições relativas de ENC e IHPV sobre o neurodesenvolvimento são menos claros. • ENC, especialmente a cirúrgico, está associada a função cognitiva inferior e, em geral, taxas mais elevadas de deficiências7,11.35. • No entanto, os dados deste estudo sugerem que em RN com IHPV, a severidade da hemorragia é um fator mais importante de atraso no neurodesenvolvimento que a ocorrência de ENC. Este achado pode ser explicado pelas observações de Shah et al36 que demonstraram que: Não é a ocorrência de ECN em si que resulta num déficit no neurodesenvolvimento, mas sim a associação de lesão dasubstância branca.

22. Discussão • Em RN com IHPV, a substância branca sofreu um insulto tão grave que uma lesão adicional após ENC é difícil de quantificar. • Limitações do estudo: ser retrospectivo e pequeno tamanho da amostra. Além disso, não se obteve dados socioeconômicos de todos os pacientes o que limita ainda mais a análise dos resultados. • Finalmente, a maioria dos recém-nascidos com IHPV bilateral que desenvolve ENC também vai apresentar déficit no neurodesenvolvimento. • Informações específicas sobre estes resultados é importante ao aconselhar os pais de uma criança que tenha IHPV bilateral associado a ENC37.

23. Conclusões • Os resultados do presente estudo mostram que as crianças com IHPV são posteriormente diagnosticadas com ENC mais frequentemente do que outros RN de MBP, especialmente se apresentam IHPV bilateral e foram expostos a indometacina. • IHPV frequentemente precede ENC o que sugere fatores etiológicos comuns. • Enquanto ENC pode ser associada a um pior neurodesenvolvimento, a gravidade do IHPV tem mais influência para o futuro neurológico destas crianças. • É necessário a inclusão desta população de risco em grandes estudos observacionais e terapêuticos, no interesse de elucidar os mecanismos de doença e tratamentos.

26. Notas do Editor o site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também!Estudando Juntos!

27. Entendendo Curva de Kaplan-Meier, consultem: • Nos estudos de avaliação das taxas de sobrevivência entre pacientes submetidos a certos tratamentos ou a certos procedimentos, o resultado será binário-sobrevivência ou morte do paciente e o objetivo será estimar o intervalo de tempo que os pacientes sobrevivem com tipos específicos de tratamento ou em condições específicas. • Na análise de sobrevivência, a variável dependente (resultado) é sempre o tempo até a ocorrência de determinado evento (já na análise estatística clássica, a variável dependente é a ocorrência de determinado evento, como cura, desenvolvimento da doença, efeito colateral). • Para a determinação de um efeito independente de um fator, temos que realizar uma análise multivariada, que no caso de análise de sobrevida geralmente implica na utilização da Regressão de Cox; é uma técnica estatística que é utilizada para determinar a relação entre sobrevivência e várias variáveis independentes exploratórias; fornece uma estimativa do tratamento sobre a taxa de sobrevivência, após o ajuste da variável exploratória. Esta regressão permite obter resultados ajustados para possíveis variáveis de confusão. Aqui, a odds ratio (OR) é trocada pela hazard ratio (HR).

28. O infarto hemorrágico periventricular (IHP) refere-se à necrose hemorrágica da substância branca periventricular; na grande maioria dos casos, a lesão é assimétrica; em 80% dos casos, está associada a uma grande hemorragia intraventricular, sendo erroneamente descrita como “extensão” da hemorragia intraventricular. O IHP tem sido considerado a mais severa forma de hemorragia na matriz germinativa, tendo sido chamado por outros de hemorragia grau IV. Aproximadamente 15% dos RN com hemorragia intraventricular apresentam IHP e, em metade dos casos, o infarto hemorrágico é extenso, envolvendo a substância branca frontoparietal. • Ocorre devido à obstrução do fluxo sanguíneo na veia terminal do mesmo lado em que ocorreu a hemorragia na matriz germinativa

29. Capítulos dos livros Assistência ao Recém-Nascido De Risco, 3ª Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, 2013, Editados por Paulo R. Margotto

30. RN masculino, prematuro (29s + 3d), peso de 1160g, Apgar 2-5-6, não chorou ao nascer; • Iniciado VPP com FC aumentando de 60 para 70 bpm; feito 1 dose de adrenalina com FC aumentando para mais de 100 bpm; • RN fez gasping, sem esboço de respiração espontânea; Feito surfactante aos 30 minutos de vida; • RN com TOT encaminhado a UTIN;

31. Eco transfontanelar mostrou infarto hemorrágico periventricular a direita (aos 3 dias de vida)

32. Anatomopatologia ÓBITO COM 3 DIAS DE VIDA Presente caso clínico

33. Anatomopatologia Presente caso clínico hemorragia intraventricular a direita com infarto hemorrágico

34. Sexo Masculino, peso-720grs, Índice de Apgar de 8/8 • Surfactante com 20min de vida. • Evoluiu clínica e hemodinamicamente estável. • Ecografia transfontanelar (ETF) no 1º dia de vida- Hiperecogenicidade bilateral. • 4º dia de vida – Instabilidade hemodinâmica , bradicardia mantida, hemorragia pulmonargrave, acidose metabólica e distensão abdominal. • RX- “pulmão branco” bilateral e pneumoperitônio. • ETF no 4º dia - Hemorragia intraventricular grau III bilateral e IHP à direita (Figura 1.A -corte coronal e B-corte sagital). RN faleceu aos 28 dias de vida. A associação significativa do IHPV com a hemorragia pulmonar pode ser explicada por distúrbios intrínsecos da coagulação e consumo de fatores da coagulação; a hemorragia no cérebro e pulmões pode ocorrer durante a reperfusão de áreas vulneráveis previamente afetadas pela isquemia, segundo Perlman JM et al

35. A terapia com os antibióticos coincide com a colonização inicial gastrintestinal. Sabemos que os pré-termos tem uma microflora intestinal diferente dos RN a termo saudáveis. Há várias evidências da importância da colonização gastrintestinal dos RN pré-termos. A terapia empírica inicial prolongada de antibióticos associa-se a uma incidênciaduas vezes maior de sepse precoce, enterocolite necrosante ou morte e quase 3 vezes a de sepse tardia sozinha. Mais importante ainda: estas associações persistiram após ajuste para a severidade da doença. A antibioticoperapia empírica inicial prolongada pode ser indi-cada para recém-nascidos pré-termo quando a probabilidade de sepse é alta, porém, a ampla utilização prolongada de antibióticos pode prejudicar importantes eventos de transição necessários para a homeostase intestinal. • Antibioticoterapia é conhecida por alterar a colonização do trato gastrintestinal e predispõe ao surgimento de patógenos e organismos resistentes. Os estudos em animais sobre o desenvolvimento intestinal mostraram uma interação anormal entre o epitélio intestinal e o microbioma luminal quando a colonização é interrompida com antibióticos de • Amplo espectro A ativação dos receptores toll-like por bactérias comensais parece ser crítica para a proteção contra lesões do intestino e mortalidade associada.A falta de diversidade de espécies bacterianas e a abundância de espécies Proteobacteria associadas com o uso amplo de antibióticos podem predispor à estimulação inflamatória que pode ajudar a explicar a susceptibilidade dos recém-nascidos prematuros a sepse tardia e a enterocolite necrosante. (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, Editado por Paulo R. Margotto