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Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement. Dr Valérie Kurtz-Illig Gériatrie Saverne EPU 15.01.09. Définitions. Le trouble est un état qui cesse d’être en ordre Le comportement est l’ensemble des réactions objectivement observables

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les troubles du comportement de la personne g e domicile du diagnostic au traitement
Les troubles du comportement de la personne âgée à domicile: du diagnostic au traitement

Dr Valérie Kurtz-Illig

Gériatrie Saverne

EPU 15.01.09

d finitions
Définitions
  • Le trouble est un état qui cesse d’être en ordre
  • Le comportement est l’ensemble des réactions objectivement observables
  • Le trouble du comportement est un comportement inadapté selon la norme attendue
  • Alors qu’est ce que l’ordre, la norme?
mode d apparition
Mode d’apparition

En fonction du mode d’apparition,

  • La réactivité de l’entourage
  • Les étiologies
  • La prise en charge
  • Et les conséquences seront différentes
apparition brutale
Apparition brutale
  • En général l’entourage familial est inquiet et contacte rapidement le médecin
  • Symptomatologie bruyante comme l’agressivité, l’agitation, les hallucinations, les idées délirantes
apparition plus progressive
Apparition plus progressive
  • L’entourage est en général plus tolérant
  • Les signes dits négatifs comme l’apathie, l’indifférence, l’hypersomnie sont repérés moins vite
  • Le patient peut être « oublié » et exposé secondairement à des complications somatiques
que faut il rechercher
Que faut-il rechercher ?
  • Causes générales
    • Fièvre et syndrome infectieux
    • Douleur avec le classique globe vésical, fécalome
    • Troubles hydro-électrolytiques: Na, Ca, déshydratation
    • Troubles métaboliques: glycémie, urée
    • Dysthyroïdie
    • Hypercapnie
    • Anémie...
que faut il rechercher7
Que faut-il rechercher ?
  • Causes neurologiques
    • L’épilepsie infraclinique et penser en particulier à la forme temporale
    • La méningoencéphalite: herpès et TB
    • L’AVC avec infarctus multiples ou unique mais dans des zones stratégiques: noyau caudé, thalamus exposant à la démence vasculaire
    • La désafférentation sensorielle: vue,ouïe
    • L’HSD, la tumeur cérébrale
    • Raretés: Cadasil, angiopathie amyloïde
que faut il rechercher8
Que faut-il rechercher ?
  • Causes neurodégénératives
    • Maladie d’Alzheimer
    • Démence frontotemporale
    • Démence à corps de Lewy
    • Syndrome corticobasal
    • Etc...
que faut il rechercher9
Que faut-il rechercher ?
  • Causes toxiques
    • Alcool: ivresse aigue, DT
    • Ectasy
    • Amphétamines
    • Solvants (exposition volontaire ou accidentelle)
que faut il rechercher10
Que faut-il rechercher ?
  • Causes iatrogènes
    • Par surdosage (volontaire ou par erreur)
    • Du fait des effets indésirables ou effet paradoxal
    • NL, BZD, antiparkinsonien, morphine, codéïne, dextropropoxyphène anticholinergique, corticoïdes...
que faut il rechercher11
Que faut-il rechercher ?
  • Causes psychiatriques
    • Apparition de novo ou sur terrain psychiatrique
    • La manie ou la dépression stuporeuse
    • La psychose hallucinatoire chronique
    • La bouffée délirante d’une psychose ancienne...
la cause trouv e
La cause trouvée
  • Le traitement est en général facilité
  • La récidive est a priori évitée
  • Le maintien à domicile reste possible, après éventuellement une hospitalisation
  • Le médecin est récompensé et la famille rassurée
les sympt mes comportementaux et psychologiques de la d mence ou scpd
Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou SCPD

En 1996, l’Association Internationale Psychogériatrique a regroupé les troubles comportementaux sous la dénomination de Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence ou SCPD

les scpd
Les SCPD

Les SCPD

  • sont des signes typiques de la démence
  • sont parfois des signes avant-coureurs
  • sont souvent des signes d’évolution
les scpd15
Les SCPD
  • Leur fréquence est très importante pouvant aller jusqu’à 90 % des patients atteints de maladie d’Alzheimer
  • Elle augmente avec l’évolution de la démence
  • En fonction de la sévérité de la démence certains SCPD sont prédominants
les scpd18
Les SCPD
  • Dès le début de la démence, atteinte
  • de l’hippocampe (mémoire),
  • de l’amygdale (émotions en particulier la peur et l’agressivité),
  • du noyau de Meynert (rôle important dans le système cholinergique)
les scpd20
Les SCPD
  • Extension des lésions vers le cortex frontal divisé en trois régions chacune ayant un rôle bien défini
les scpd22
Les SCPD
  • Extension vers le striatum regroupant le noyau caudé et le putamen impliqués dans le contrôle moteur
les scpd24
Les SCPD

Les SCPD sont classés en 4 groupes:

  • les troubles affectifs et émotionnels
  • les troubles psychotiques
  • les troubles du comportement
  • les troubles des fonctions élémentaires
les scpd troubles affectifs et motionnels
Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

1. La dépression

  • surtout dans les stades de début de la démence (conscience du déclin)
  • les suicides sont rares
  • favorise le repli sur soi et par conséquent l’évolution de la maladie
  • mal tolérée par l’entourage
  • rend parfois difficile le diagnostic de démence
les scpd troubles affectifs et motionnels26
Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

2. L’exaltation et la désinhibition

  • états d’euphorie le plus souvent transitoires
  • associés ou non à une grossièreté du vocabulaire, des avances sexuelles
  • parfois accompagnés de délires interprétatifs (persécution, érotomanie…)
les scpd troubles affectifs et motionnels27
Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

3. L’anxiété

  • peut exister avant la découverte de la démence: «je perds la tête »
  • attitudes de rejet de l’entourage renforce l’anxiété
  • l’annonce du diagnostic peut apaiser : connaissance de l’ennemi
  • situation d’échec, d’abandon
  • stade évolué: cris, fugues etc…
les scpd troubles affectifs et motionnels28
Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

4. Les perturbations des émotions

  • émoussement affectif
  • perte de la recherche du plaisir
  • repli sur soi
  • indifférence à son entourage
  • incontinence émotionnelle: pleurs, rires
les scpd troubles affectifs et motionnels29
Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

5. L’apathie

  • est un trouble de la motivation motrice et verbale
  • confondue avec la dépression
  • entraîne une détresse de l’entourage qui ne comprend pas l’indifférence du malade
les scpd troubles affectifs et motionnels30
Les SCPD: troubles affectifs et émotionnels

6. Les conduites régressives

  • incurie
  • refus alimentaire
  • opposition aux soins
les scpd troubles psychotiques
Les SCPD: troubles psychotiques

Ils sont des facteurs

  • de mauvais pronostic
  • d’accélération du déclin
  • de baisse de la qualité de vie
les scpd troubles psychotiques32
Les SCPD: troubles psychotiques
  • Les idées délirantes (conviction inébranlable d’une idée fausse) : vol, jalousie
  • Les hallucinations (perception sans objet): visuelles+++
  • Les troubles de l’identification: fausses reconnaissances, méconnaissance de son entourage (syndrome de Capgra) voire de soi même
les scpd troubles du comportement
Les SCPD: troubles du comportement

1.Le comportement moteur aberrant

  • déambulation allant jusqu’à la fugue
  • incapacité à rester assis ou couché
  • rangements et dérangements
  • habillage et déshabillage
  • peut être une manifestation anxieuse
les scpd troubles du comportement34
Les SCPD: troubles du comportement

2.L’agitation

  • activité verbale ou motrice
  • inappropriée par sa fréquence, son heure, son contexte
  • raison principale de placement
les scpd troubles du comportement35
Les SCPD: troubles du comportement

3. Les compulsions et les stéréotypies

  • répétitions verbales ou gestuelles
  • existent à un stade évolué
  • mal tolérées par l’entourage
les scpd troubles des fonctions l mentaires
Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires
  • Les troubles du sommeil et du rythme sommeil-veille
    • au début fragmentation du sommeil et réveil précoce
    • éveils nocturnes sources de confusion
    • stade évolué: inversion complète du rythme sommeil-veille motivant le placement en institution
les scpd troubles des fonctions l mentaires37
Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires

2. Les troubles alimentaires

  • en général réduction de l’appétit dès le début de la démence: trouble de la satiété, du goût voire de l’odorat
  • au stade évolué, oppositionnisme
  • parfois boulimie dans certains types de démence
les scpd troubles des fonctions l mentaires38
Les SCPD: troubles des fonctions élémentaires

3.Les troubles sexuels

  • fréquence mal connue car sujet tabou
  • en général diminution de la libido: rôle important de l’apathie
  • parfois perte de la décence allant jusqu’à la désinhibition sexuelle
attention danger
Attention danger !

1. Les troubles positifs

fréquente cause d'institutionnalisation par épuisement de la famille du malade

2. Les troubles négatifs

sont repérés moins vite et le patient peut être “oublié” pouvant entraîner des complications somatiques comme la déshydratation

la personnalit ant rieure
La personnalité antérieure
  • Pour l'introverti une tendance à l'isolement méfiant et revendicateur ?
  • Pour l'extraverti une tendance à l'expression coléreuse ?
cons quences domicile
Conséquences à domicile
  • Facteur majeur d’épuisement des aidants naturels et professionnels à domicile
  • Première cause d’institutionnalisation
evaluation des scpd
Evaluation des SCPD
  • Plusieurs échelles disponibles dont l’échelle NPI ou inventaire neuropsychiatrique
  • La NPI analyse 12 troubles du comportement
  • Elle est remplie avec l’aidant (20 à 30 min)
  • Fréquence, gravité et retentissement des troubles sont notés
  • L’appréciation du fardeau de Zarit
signification des scpd
Signification des SCPD
  • Un trouble du comportement n'est jamais gratuit
  • Il existe en général une cause: ne pas oublier

qu’un dément peut présenter une pathologie somatique

la prise en charge non m dicamenteuse des scpd
La prise en charge non médicamenteuse des SCPD
  • Rechercher des facteurs déclenchants:
    • changement d’environnement ou d’aidant à domicile
    • bruit (penser à éteindre la TV pendant les repas)
    • baisse de la luminosité,
    • obstacle sur la zone de déambulation, comportement inadapté de l’aidant
la d pression
La dépression
  • Le choix de la molécule sera en fonction de l’effet recherché:
    • Psychostimulant: Prozac* et Effexor* mais potentiellement anxiogène
    • Sédatif de l’angoisse et de la vigilance: Norset*, Floxifral*, Athymil*
    • Neutre: Zoloft*, Séropram*, Deroxat*
la d pression47
La dépression
  • Eviter les antidépresseurs ayant
    • Effets anticholinergiques délétères chez la personne âgée

( rétention urinaire, glaucome à angle fermé)

    • Effet inverse des anticholinestérasiques
l exaltation et l euphorie
L’exaltation et l’euphorie
  • Si d’apparition rapide rechercher une cause iatrogène:

corticoïdes, virage maniaque sous traitement antidépresseur?

  • Adaptation du traitement psychotrope préalablement prescrit
  • Si gênant, antihistaminiques H1,

Théralène* gouttes en dose filée durant la journée et éventuelle majoration en début de soirée

l anxi t
L’anxiété
  • Evaluer la part de l’anxiété dans l’existence de cris, de fugue, d’agitation motrice ou verbale...
  • Attitude rassurante et éviter les changements
  • Utiliser les BZD à demi-vie courte:
    • Séresta* 10 mg, 2 à 3 prises par jour
    • Xanax * 0,25 mg 3 prises par jour
l anxi t50
L’anxiété
  • Tercian *, anxiolytique majeur mais est un NL,
    • à activité antipsychotique faible
    • avec une action antihistaminique (sédation)
    • Ttt de courte durée en cas d’échec des molécules préalables
    • 1 goutte égale à 1 mg, 10 à 20 gouttes en une fois
    • Ne pas dépasser 100 mg chez le sujet âgé
l anxi t51
L’anxiété
  • Si la forme orale n’est pas possible,

Tranxène 20 mg IM ou Tiapridal 100 mg IM

Tercian une ampoule IM

  • Respecter les contre-indications en particulier prudence chez les insuffisants respiratoires chroniques (BZD) et les patients souffrants d’une démence à corps de Lewy (NL)
l apathie et l indiff rence motionnelle
L’apathie et l’indifférence émotionnelle
  • Appréhender l’ambiance familiale: rejet?
  • Suspendre un éventuel sédatif prescrit pour une agitation préalable
  • Eliminer une désafférentation sensorielle: audition, vue?
  • Intérêt des IRS (Prozac* et Effexor*)
l opposition aux soins
L’opposition aux soins
  • Analyser le contexte:
    • changement d’aidant familial ou professionnel
    • conflit familial
    • douche anxiogène?
  • Rechercher un signal d’appel:
    • Douleur à la mobilisation?
    • Souhait d’un arrêt des soins?
  • Prescription de Séresta, de Tiapridal ou d’un IRS sédatif per os (Norset*, Athymil*)
les hallucinations
Les hallucinations
  • Attention ne pas utiliser de NL dans les démences à corps de Lewy
  • Ne traiter que les hallucinations gênantes pour l’entourage et le patient
  • Eliminer un trouble sensoriel (vue et audition)
  • Secondaire à la dopathérapie éventuellement prescrite pour le syndrome extrapyramidal?
les hallucinations55
Les hallucinations
  • Anxiolytiques au besoin
  • Préférer les neuroleptiques atypiques:

Risperdal* en démarrant par un demi cp le soir et en augmentant progressivement par 1/2 cp sous surveillance tensionnelle (hypotension orthostatique)

les id es d lirantes
Les idées délirantes
  • Respecter le délire en l’absence de souffrance du patient et de son entourage
  • Déculpabiliser l’entourage
  • Intérêt des neuroleptiques atypiques
le comportement moteur aberrant
Le comportement moteur aberrant
  • Protéger le patient contre lui-même en sécurisant le lieu de vie
  • Proposer des sorties programmées avec l’entourage
  • Tenter un anxiolytique ou un IRS sédatif si anxiété suspectée
  • Sinon NL atypiques
les troubles du sommeil
Les troubles du sommeil
  • Respecter le fractionnement du sommeil et le réveil précoce chez la personne âgée démente
  • Eviter les siestes prolongées
  • Eviter les contentions physiques
  • Penser à la pollakiurie nocturne
  • Traiter l’anxiété, la dépression anxieuse
  • Théralène* 5 à 10 gtes au coucher, hypnotiques à demi vie courte (Stilnox* 1/2cp ou Imovane*)
les troubles des fonctions alimentaires
Les troubles des fonctions alimentaires
  • Baisse de l’appétit
    • cause somatique? (troubles dentaires, mycose, sécheresse buccale)
    • iatrogénie? (IACh, IRS anorexigène Effexor*, antibiotique, morphine)
    • régime alimentaire? (diabétique, sans sel)
    • dépression sous jacente?
    • Prescrire un IRS orexigène (Zoloft*)
    • Proposer des compléments alimentaires
les troubles des fonctions alimentaires60
Les troubles des fonctions alimentaires
  • Gloutonnerie, coprophagie, pica
    • Se méfier des psychotropes orexigènes ou favorisant la désinhibition
    • Essayer le Tiapridal* en per os
les troubles sexuels
Les troubles sexuels
  • En général une baisse de la libido
  • Perte de la décence allant jusqu’à la désinhibition sexuelle
    • Protéger l’entourage en particulier si plusieurs générations cohabitent
    • Annoncer et répéter la LOI ainsi que les règles de la maison
    • Tiapridal 100 mg p.o de 3 fois un demi cp à 3 cp/j
    • En dernier recours, Androcur*
r gles de prescription
Règles de prescription
  • La bonne posologie et la durée adéquate du traitement:
    • Pas de demi dose car personne âgée
    • Adapter la posologie à la fonction rénale, hépatique selon le psychotrope (cf Vidal)
    • Attention à la dénutrition et au taux abaissé des protéines plasmatiques qui vont entraîner une action plus forte du psychotrope
    • Penser aux interactions médicamenteuses, aux effets anticholinergiques ( GFA, RU, effet inverse des IAch)
r gles de prescription63
Règles de prescription
  • Eviter les neuroleptiques conventionnels
  • Conférence de consensus en 2004 pour l’emploi des antipsychotiques chez le sujet âgé
    • Risque accru de dyskinésie tardive par rapport au sujet jeune
    • Plus d’interférence avec le système cholinergique
    • Pas adapté si démence à corps de Lewy
    • Préférer l’usage de neuroleptiques atypiques, Risperdal* en première intention à doses progressives
r gles de prescription64
Règles de prescription
  • Les psychotropes sédatifs se donnent le soir et évitent souvent l’hypnotique
  • Pas plus de trois psychotropes à la fois
  • Expliquer le traitement à l’aidant naturel
  • Savoir arrêter une molécule devenue inutile:

Ex: l’angoisse s’est amendée, on arrête l’hypnotique et l’anxiolytique

  • Réévaluer le traitement à chaque visite
les anticholinest rasiques et la m mantine
Les anticholinestérasiques et la mémantine
  • Seront prescrits après un bilan cognitif et iconographique
  • Ne sont pas indiqués dans tous les types de démence
  • L’initiation du traitement se fait par le gériatre, le neurologue et le psychiatre
  • Le traitement sera renouvelé par le médecin traitant
  • Le malade doit être réévalué au moins une fois par an par le spécialiste qui reconduira le traitement
les anticholinest rasiques et la m mantine66
Les anticholinestérasiques et la mémantine
  • Indication cognitive
  • Intérêt dans les troubles du comportement
    • hallucinations, idées délirantes
    • apathie, baisse de l’attention
    • anxiété liée à la baisse des performances
coordonn es
Coordonnées
  • valerie.kurtz@ch-saverne.fr
  • Secrétariat ligne directe:

03.88.71.66.04

  • Secrétariat hôpital de jour gériatrique ligne directe:

03.88.71.66.92