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Blastomicose Sul Americana

Paracoccidioidomicose. Blastomicose Sul Americana. Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF – DIP. Sylvia Maria Leite Freire – R1 Orientadores: Dr. Bruno Vaz Dra. Thereza Cristina. www.paulomargotto.com.br 22/7/2008. Etiologia.

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Blastomicose Sul Americana

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Presentation Transcript

  1. Paracoccidioidomicose Blastomicose Sul Americana Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF – DIP Sylvia Maria Leite Freire – R1 Orientadores: Dr. Bruno Vaz Dra. Thereza Cristina www.paulomargotto.com.br 22/7/2008

  2. Etiologia • Micose sistêmica profunda causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis • micélios: temperatura ambiente • leveduras: cultivo a 37o C ou parasitismo

  3. Epidemiologia • Endêmica na América do Sul • 10 milhões de infectados  2% irão desenvolver a doença • áreas de alta endemicidade: 3 : 100.000 habitantes; letalidade 2 a 23% • distribuição heterogênea dentro do país – Norte e Centro-oeste; • clima e características geográficas

  4. Transmissão • via inalatória – manejo do solo (inoculação direta) • infecção primária nas 2 primeiras décadas - latente por longos períodos • cerca de 50% dos paciente procedentes de zona endêmica foram expostos • adultos: 13 homens: 1 mulher • crianças: proporções iguais -receptores citoplasmáticos de beta – estradiol inibição da transição micélio-levedura

  5. História Natural Propágulos atingem os pulmões Fagocitose –macrófagos locais Transformação para o estado leveduriforme fatores hormonais RESPOSTA IMUNOLÓGICA ??? fatores genéticos fatores nutricionais

  6. Imunopatogenia • Controle da infecção  resposta imune celular efetiva • Reposta Th1: doença restrita ou ausente • Resposta Th2: doença disseminada -resposta humoral hiperativa: forma aguda - subaguda

  7. Classificação

  8. Forma Aguda/Subaguda • Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes • Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas • Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide; • Letalidade -11%

  9. Forma Aguda/Subaguda • Febre, perda ponderal e adinamia • Lesões mucosas e pulmonares são raras hepatoesplenomegalia linfadenomegalia lesões cutâneas lesões ósteo-articulares massas abdominais/ manifestações digestivas alargamento de mediastino ascite

  10. Forma Crônica • Responsável por 90% dos casos – adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino • Evolução lenta • Pulmões, mucosas e pele • Acometimento pulmonar em 90% dos casos • Critérios de gravidade: leve, moderado e grave

  11. Forma Crônica • Sintomas pulmonares • tosse, • expectoração • dispnéia • Acometimento das mucosas • cavidade oral orofaringe e laringe: lesões papuloerosivas de fundo granuloso • muito dolorosas

  12. Forma Crônica • Acometimento cutâneo • pápula  úlcera ou vegetação • Doença polimórfica • trato digestivo • ossos e articulações • trato urogenital • tireóide • SNC • adrenal

  13. Diagnóstico • Anamnese e exame físico • Forma aguda/subaguda • raio X de tórax • USG abdominal • HC • VHS • TGO,TGP, gGT, FA • eletroforese de proteínas • avaliação renal e metabólica • Forma crônica • raio X de tórax • HC • VHS • TGO,TGP, gGT, FA • avaliação renal e metabólica

  14. Diagnóstico Específico • Padrão ouro: presença de elementos fúngicos em material clínico (exame direto, cultura) • Métodos sorológicos • imunodifusão dupla: S >80% E >90% • contraimunoeletroforese – tipos de anticorpos • ELISA – exame de grande no de soros (> S) • imunoblot • Testes Cutâneos - paracoccidioidina

  15. Diagnóstico Diferencial • Neoplasias • Osteomielite • Ascite/icterícia • Tuberculose • Carcinoma escamoso • Leishmaniose cutânea • Sífilis lesõescutâneas

  16. Histopatologia • Padrão granulomatoso – células epitelióides e células gigantes , circundadas por linfócitos plasmócitos, eosinófilos e exsudato • Parasitas com paredes duplas e gemulação simples ou múltipla

  17. Tratamento Derivados Sulfamídicos Anfotericina B Derivados Azólicos antifúngicos suporte nutricional tratamento de seqüelas e comorbidades

  18. Tratamento • Derivados azólicos • cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol • controle de formas leves e moderadas da doença em menor período • inibem a síntese do ergosterol • alto custo • 5 a 10 mg/kg/dia – 1x/dia

  19. Tratamento • Derivados Sulfamídicos • sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim • baixo custo e toxicidade relativamente baixa • longos períodos de tratamento  adesão • opção mais utilizada em crianças • disponível para administração EV • 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2x/dia

  20. Tratamento • Anfotericina B • liga-se ao ergosterol da membrana fúngica , alterando a sua permeabilidade • casos graves ou resistentes • alternativa para pacientes hepatopatas • efeitos colaterais • 0,5 a 1 mg/kg

  21. Seguimento • Consultas mensais nos primeiros três meses • Consultas trimestrais até o final do tratamento – hemograma e provas bioquímicas • Exames radiológicos e sorologias a cada 6 meses • Redução dos títulos de anticorpos: 6 a 10 meses • Interrupção do tratamento: consultas semestrais. Após 1 ano: alta

  22. Critérios de Cura • Clínicos - desaparecimento dos sinais e sintomas: cicatrização de lesões, involução de linfadenopatias e recuperação ponderal * • Radiológicos -estabilização dos padrões das imagens em dois exames com intervalo de 3 meses • Imunológicos - negativação ou estabilização dos títulos em valores baixos ( < ou = 1:2) em duas amostras com intervalos de 6 meses após tratamento adequado

  23. Comorbidades • Tuberculose • 5 a 10% dos casos • HIV • forma aguda e disseminada + forma crônica • CD 4 < 200 cel/ml • anticorpos em 60% dos casos • Doença de Hodgkin e outras neoplasias • pulmões, orofaringe, laringe e série hematológica

  24. Perspectivas • Migração + aumento da expectativa de vida  predisposição à reativação • Sistema HLA: A9, B13, B22, B40+ A1e B40 – • Vacina: gp43

  25. Caso 1 J. L.S. , feminino, 7 anos,natural de Brazlândia e procedente de Santa Maria

  26. Admissão • 26/07/06 • QP: “vômitos e dores no estômago” • HDA: “Há cerca de 15 dias apresentou mialgias, com melhora após uso de dipirona. O quadro doloroso tinha caráter intermitente e associava-se a picos febris baixos. Há 4 dias apresentou melhora das mialgias, passando a apresentar vômitos pós-prandiais e epigastralgia. Mãe observou presença de “caroços endurecidos” em região abdominal. Há 2 dias apresentou febre aferida – 1 pico febril”

  27. RS: Tosse produtiva. Hiporexia. Perda ponderal de cerca de 4 kg em 15 dias. Sono agitado. Eliminações fisiológicas sem alterações. • Antecedentes: mãe portadora de esquistossomose. Criança apresentou suspeita de distúrbio da coagulação no 2o mês de vida. Varicela aos 6 anos. Várias internações prévias para tratamento de pneumonia e sibilância.

  28. Exame Físico: • REG, acianótica, anictérica, hipocorada (+/4+), afebril, hidratada, eupnéica, irritada, chorosa, ativa e reativa. Tosse muito. • Linfonodos: palpáveis em cadeias cervical posterior e supra-clavicular bilaterais, móveis, fibroelásticos, indolores. • ACV e AR: normais • ABD: Semi- globoso, flácido. Fígado palpável a 2cm do RCD. Massa dolorosa em andar superior do abdome, mal delimitada. Nódulo móvel, fibroelástico 3cm acima. • EXT: perfundidas, sem alterações.

  29. HD: neuroblastoma? linfoma ? Tumor de Wilms?  Hemograma: Ht 31,3% hg 10,2 g/dl plaq:533.000 Leuco: 24.800 seg 41 bast 6 linf 10 mono 02 eos 40 baso 1 • USG abdominal: Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, localizados em região epigástrica e periaórtica, sugestivos de adenomegalias.

  30. Evolução • Iniciado albendazol e clindamicina • Solicitado: TC de abdome, sorologia para HIV e culturas • Iniciado albendazol e clindamicina • Após 1 semana - criança mantinha quadro de dor abdominal e agora apresentava febre diária. Mantinha eosinofilia importante. • TC de abdome (10/08): lifonodomegalia coalescente retroperitoneal, mesentérica, esplênica e hepatoduodenal. Considerar linfoma.

  31. Evolução • HBDF (11/08) – biópsia de gânglio mesentérico  paracoccidioidomicose • HRAS (28/08) – anfotericina B – 0,5mg/kg/dia • 30/08 – anfotericina B – 1 mg/kg/dia • 31/08 – anfotericina B lipossomal • 08/09 – iniciado Bactrim • 11/09 – Alta hospitalar em uso de Bactrim - para complementação do tramtamento ambulatorialmente

  32. Obrigada! Referência Bibliográfica Shinkanai-Yasuda et al. Consenso em Paracoccidioidomicose. Revista da sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39 (3): 297 – 310, mai-jun, 2006

  33. Nota: Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem: • Caso clínico: Paracococcidioidomicose Autores:Fernanda Carvalho Oliveira e Paulo R. Margotto

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