Laparoskopi Komplikasyonları ve Yönetimi

1. Laparoskopi Komplikasyonları veYönetimi Dr. İnan İlker Arıkan Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2. Giriş • %0,34-0,57 • 3,3/100.000 – Mortalite • Hasta pozisyonu • Anestezi • Batına giriş (%50) • Batın insuflasyonu • Doku diseksiyonu • Hemostaz • Vasküler hasar ve bağırsak hasarı (Morbidite ve mortalitenin asıl sebebi) Magrina JF, ClinObstetGynecol, 2002 Trottier DC et al., MinervaChir, 2009 Chapron C et al., Hum Reprod., 1998 Jansen FW et al., Br J ObstetGynecol, 1997

3. Hasta Pozisyonuyla İlgili Komplikasyonlar • Femoral • Siyatik • Perineal • Brakiyelpleksus • Ulnar • Aşırı kalça fleksiyonu, abdüksiyonu ve dış rotasyonu • Dizlerde ekstansiyon • Fibulabaşına aşırı baskı • Omuzda hiperekstansiyon • Dirseğe bası • Fizik tdv. Makai G, Isaacson K, ClinObstetGynecol, 2009

4. Batına Giriş - Epidemiyoloji Chandler ve ark. İnce bağırsak (%25) İliak arter (%19) Kolon (%12) İliak veya diğer retroperitonelvenler (%9) Mesenter damarların dalları (%7) Aort (%6) İnferiorvena kava (%4) Batın duvarı damarları (%4) Mesane (%3) Karaciğer (%2) Diğer (%2) • 1980-1999 • Batına giriş • 5-30 / 10.000 • %76 – Bağırsak ve retroperitonelvasküler hasar • Bağırsak hasarı - %50 en az 24 saat sonra tanı alıyor • 506 vaka – 65 ölüm Chandler JG et al., J AmCollSurg, 2001

5. Batına Giriş - Epidemiyoloji Jansen ve ark. Bhoyrul ve ark. 629 - trokar hasarı 408 - majorvasküler hasar 182 – diğer ( genellikle bağırsak hasarı) 30 – batın duvarında hematom 32 – ölüm 26 – vasküler hasar ( Aort ve IVC) 6 – bağırsak hasarı GIS perforasyonu - %10 gecikmeli tanı ( %21 mortalite) • 1975 – 2002 • Batına giriş • Bağırsak hasarı – 4,4/10.000 • Vasküler hasar – 3,1/10.000 • Açık ve kapalı giriş tekniği – Fark yok Jansen FW et al., Am J ObstetGynecol, 2004 Bhoyrul S et al., J AmCollSurg, 2001

6. Batına Giriş - Risk Faktörleri • Geçirilmiş batın içi cerrahi • Aşırı bağırsak distansiyonu • Çok büyük batın içi kitle • Diyafragmahernisi • Azalmış kardiyopulmoner rezerv Cerrahi tecrübe • 125. vaka - sonuçlar iyileşmeye devam eder Wright JD et al., AnnSurgOncol, 2012 Twijnstra AR et al., ObstetGynecol, 2012

7. Batına Giriş – Komplikasyonlar • Vasküler hasar • GIS perforasyonu • Solid organ hasarı • Sinir hasarı • Port yerinde herni • Yara yeri enfeksiyonu • %50 • En uygun giriş tekniği?? • Açık vs Kapalı • Toplam komplikasyon oranları benzer Magrina JF, ClinObstetGynecol, 2002 Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004 Fuller J et al., J Minim InvasiveGynecol, 2005 Nuzzo G et al., J AmCollSurg, 1997 Ahmed G et al., Cochrane Database SystRev, 2008 Abu- Amara M et al., IntSurg, 2009

8. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar • 0,1-6,4 / 1000 • Küçük damarlar • Underreporting – fazla • Mortalitenin 2. en sık nedeni • Vasküler hasar - %15 mortalite • Genellikle Veress veya primertrokar giriş sırasında Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995 Peterson HB et al., J ReprodMed, 1990 Yuzpe AA, J ReprodMed, 1990

9. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar Minör damarlar Majör damarlar Aort IVC İliak damarlar • Batın duvarı • Omental • Mesenter • Diğer organlar Pryor A et al., UptoDate, 2014

10. Batına Giriş – Komplikasyonlar – VaskülerHasar – Minör Damarlar • İnferiorepigastrik arter – en sık • Kesici trokarlarda daha sık • İkinci trokar girişinde - transilimunasyon • Port yeri vasküler hasarı Trokarkanülleri Batın insuflasyonu • Farkına varılmayabilir • Geçikmiş kanama – post op 1. saat • Gecikmiş batın duvarı hematomu – post-op 2-3 gün • İnternal kanama - Hemodinami bozulur • Koter, klips,sütür, foley… Quilici et al., AmSurg, 1996 Tews G et al., SurgGynecolObstet, 1991 Fernandez EM et al., AdvSurgTech A, 2005

11. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Major Damarlar • Retroperitonel damarlar • 0,4/1000 • Batın ön duvarı – aorta – 2 cm (zayıf hasta) • Retroperitonel kanama – farkına varılmayabilir • Genel durum hızla bozulur • Damar cerrahisi • Hızla laparotomi Ahmed G et al., Cochrane Database SystRev, 2008 Chapron C et al., Hum Reprod., 1998 Sandadi S et al., J Minim InvasiveGynecol, 2010

12. VaskülerHasar – Yönetim • Yanlış cerrahi teknik • Anestezi uyar • Hafif kanama – kompresyon • Topikalhemostatik ajanlar ( surgicel, gelfoam, fibrin glue…) LAPAROTOMİ • Kan kaybı miktarı • Hemodinami • Odak bulunmazsa • Cerrahın yeteneği • Hastanın performansı • Yetersiz görüntü • Doğru zamanda Pryor A et al., UptoDate, 2014

13. Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı • 3. en sık ölüm nedeni • % 0,03-0,18 • % 3,6 - Mortalite • %30-50 Giriş sırasında • İnce bağırsak – en sık • Subkostal girişlerde – mide, KC, kolon • %50 post-op tanı (%28 mortalite) • Morbidite – mortalitenin asıl sebebi Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995 Peterson HB et al., J ReprodMed, 1990 Yuzpe AA, J ReprodMed, 1990 Jansen FW et al., Br J ObstetGynecol, 1997 Brosens I et al., GynaecolEndosc., 2001 Van der Voort M et al., Br J Surg, 2004

14. Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı • Açık teknik vs kapalı teknik ( 0,2 vs 0,1) • Bias?? • Veress – konservatif • Trokar – primer onarım, kolostomi • Genel cerrahi Molly D et al., Aust N Z J ObstetGynaecol, 2002

15. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Mesane Hasarı • Genellikle trokar giriş sırasında (suprapubik) • Geçirilmiş pelvik cerrahi – risk artar • Foley • Veress – konservatif • 3-5 mm (kubbe) – 10 gün dekompresyon • Büyük defektler – Onarım, 10 gün dekompresyon • Üroloji YuzpeAA, J ReprodMed, 1990 Pryor A et al., UptoDate, 2014

16. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı • Nadir • İliohipogastrik, ilioinguinal, • Midline > 6 cm • Ant. Sup. İliakSipine üstünde Lam A et al., Best PractResClinObstetGynaecol, 2009 Rahn DD et al., Am J ObstetGynecol, 2010

17. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Port Yerinde Herni • %0,21 • Trokar çapı ( ≥ 12 mm) • Tek port cerrahi • Yaş • BMI • Operasyon süresi • Herni tamiri Montz FJ et al., ObstetGynecol, 1994 Boike GM et al., Am J ObstetGynecol, 1995 Marks JM et al., J AmCollSurg, 2013

18. Batına Giriş – Komplikasyonlar – Yara Yeri Enfeksiyonu • Umblikus • Spesimen çıkarmak için kullanılır • Drenaj • Uygun antibiyotik Voitk AJ et al., SurgEndosc, 2001

19. Pnömoperitonyum– Komplikasyonlar • Subkutan amfizem • Mediastinal amfizem • Pnömotoraks • Kardiyak aritmi • CO₂ retansiyonu • Post-op ağrı (intraabdominal gaz retansiyonu) • Hava embolisi ( ven hasarı) Pryor A et al., UptoDate, 2014

20. Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar • Batın içi basınç ↑ • Kalp hızı ↑ • Arter basıncı ↑ • Sistemik rezistans ↑ • Pulmoner rezistans ↑ • Vital kapasite ↓ • Venöz dönüş ↓ • Preload↓ • Kardiyaloutput ↓ • Hiperkapni • Respiratuvarasidoz • Akciğerlerde elimine • Hiperkarbia – aritmi • Renal kan akımı ↓ • Oliguri • ASA 1-2 / 15 mmHg • İyi tolere eder Neudecker J et al., SurgEndosc, 2002

21. Doku Diseksiyonu ve Hemostaz– Komplikasyonlar - GIS Hasarı • Elektrocerrahi • Manupilasyon veya diseksiyon sırasında travma • GIS hasarının 2/3’ü • 12-36 saat sonra semptom • 5-7 güne uzayabilir • Ateş, taşikardi, geçmeyen karın ağrısı Chapron C et al., Hum Reprod, 1999

22. Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı • Post-op 24 saat - %40 – 2 cm hava • 1 hafta görülebilir – zamanla azalır • Elektrocerrahi hasarı – 1-2 cm sağlam doku Pryor A et al., UptoDate, 2014

23. Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Üriner Sistem Hasarı Mesane Hasarı Üreter Hasarı %0,5-3 %70 – post-op tanı İv. İndigocarmine Ureter tespiti, diseksiyonu Kesi – 6 hf. Stent Mesaneye < 5cm – re-implantasyon > 5 cm – uç uca anastomoz • %0,02-8,3 • %50 – post-op tanı • Post-op tanı - %97 fistul • Kataterizasyon - Laparotomi Ostrsenski A et al., ObstetGynecolSurv, 1998 Cholkeri-Singh A et al., J Minim InvasiveGynecol, 2007 Gilmour d et al., ObstetGynecol, 1999 Utrie J, ClinObtstetGynecol, 1998

24. Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı • % 1,9 • Kompleks prosedürlerde sık • Radikal histerektomi - %5,5 • En sık - obturator • Sinir koruyucu cerrahi CardosiRjet al., ObstetGynecol, 2002

25. Diğer Komplikasyonlar Port Yerinde Metastaz Vulvar Ödem Vaka sunumu Mekanizma? Konservatif tdv. Buz, analjezi, sonda • %1-2 • Laparotomi ile benzer • Önleme ? • Spesimen çıkarma torbası • Port yeri eksizyonu Abu-Rustum et al., ObstetGynecol, 2004 Ramirez PT et al.,GynecolOncol, 2003 Pados G et al., Fertil Steril, 2005

26. Diğer Komplikasyonlar - Morsellasyon • 1992 – 2002 – Review – Yayın yok • FDA database – 17 hasar • 14 – Major hasar ( 11 bağırsak hasarı) • 3 – Mortalite • Diseminelyomyom - % 1,2 • 1/400 – 1/1000Sarkom • Anormal kanama – PAP smear + Bx. • Bıçak - Her zaman göz önünde • Spesimenimorsellatöre doğru it • Cerrahiyi bitirmeden batını kontrol et Wang et al., J Minim InvasiveGynecol, 2006 Milad et al., J AmAssocGynecolLaparosc, 2003 FDA, 2014

27. EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ İDEAL BATINA GİRİŞ TEKNİĞİ?

28. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER