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Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Terapia de Reperfusión. Dr. Marco A. Alcántara M. R3C. 20 de Febrero del 2007. Aterosclerosis y Obstrucción. Reperfusión. Reperfusión. Mecánica. Farmacológica. Cirugía. Angioplastía. Fibrinolisis. Reperfusión Miocardica.

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Presentation Transcript
slide1

Instituto Nacional de Cardiología“Ignacio Chávez”

Terapia de Reperfusión

Dr. Marco A. Alcántara M. R3C

  • 20 de Febrero del 2007
reperfusi n4
Reperfusión

Mecánica

Farmacológica

Cirugía

Angioplastía

Fibrinolisis

slide5

Reperfusión Miocardica

Objetivos del Tratamiento

Restablecer

la permeabilidad

de la ARI

Limitar

el tamaño

del Infarto

 Mortalidad

generalidades
Generalidades
  • Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión
generalidades8
Generalidades
  • Por cada 30 minutos de retraso hay un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad a un año.
establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso infartado
Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso infartado
  • Los beneficios de tener una arteria permeable
    • Efecto favorable en el remodelado ventricular
    • Promueve colaterales
    • Mejora función sistólica y diastólica
    • Aumenta la estabilidad eléctrica
    • Reduce mortalidad a largo plazo
fibrinolisis coronaria
Fibrinolisis Coronaria
  • En el primer estudio GISSI
    • 11,000 pacientes en 1986
    • Estreptokinasa IV mostró reducción significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas.
  • Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM
slide12

Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión

Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

slide13

Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria

fibrinolisis coronaria14
Fibrinolisis Coronaria
  • Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST
  • La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.
fibrinolisis coronaria15
Fibrinolisis Coronaria
  • La mayor parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología
  • No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.
perfusi n mioc rdica
Perfusión Miocárdica
  • Aunque hay un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM.
  • La meta real de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.
perfusi n mioc rdica17
Perfusión Miocárdica
  • Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada
  • Los dos impedimentos más importantes son
    • Daño microvascular
    • Daño por reperfusión
slide18

Flujo TIMI

Flujo TIMI

perfusi n mioc rdica19
Perfusión Miocárdica
  • La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo
  • La microembolización de agregados plaquetarios puede inclusive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)
efecto del tratamiento fibrionol tico en la mortalidad
Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad
  • No hay duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST
  • Mientras más temprano, mejor
  • Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología
trombolisis en iam
Trombolisis en IAM

Relación Tiempo de Tx-Mortalidad

Análisis de estudios aleatorios

Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts.

Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)

Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

slide22

No. de vidas salvadas por 1000 pacientes tratados con fibrinolisis

Tiempo desde el inicio de los síntomas

trombol ticos

Trombolíticos

Mecanismos de Acción

trombolisis en iam29
Trombolisis en IAM

Contraindicaciones relativas

  • Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110)
  • EVC en el último año
  • Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa
  • Trauma reciente (2-3 semanas)
  • Venopunciones no compresibles
  • Hemorragia interna reciente 4 semanas
  • Embarazo
  • Ulcera Péptica Activa
  • Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a 2 años
trombolisis en iam30
Trombolisis en IAM

Contraindicaciones Absolutas

  • EVC hemorrágico reciente
  • Neoplasia Intracraneal
  • Hemorragia Interna Activa- No la Menstruación
  • Sospecha de Disección Aórtica
comparaci n de los agentes fibrinol ticos
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
  • t-PA (Activador del plasminógeno tisual)
    • El régimen aclerado de t-PA produce trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs
      • 15 mg bolo IV
      • Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30 min
      • Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1 hora

INC

20 mg en bolo

80 mg para una hora

comparaci n de los agentes fibrinol ticos32
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
  • La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos
  • Una propiedad común
    • Depuración prolongada
    • Una sola dosis
comparaci n de los agentes fibrinol ticos33
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
  • TNK
    • Mutante del t-PA
    • Sustituciones específicas en los dominios
      • Kringle 1
      • Proteasa de serina
    • Aumenta la especificidad a la fibrina
    • Menor sensibilidad al inhibidor del activador del plasminogeno 1
    • Mayor tiempo de depuración
comparaci n de los agentes fibrinol ticos34
Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
  • TNK
    • Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis
    • ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la seguridad
    • Se concluye
      • Igual margen de seguridad que t-PA
      • Igual margen de eficacia en cuanto a tasa de reperfusión
complicaciones del tratamiento trombol tico
Complicaciones del Tratamiento Trombolítico
  • La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa produce una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa
  • Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).
complicaciones del tratamiento trombol tico36
Complicaciones del Tratamiento Trombolítico
  • Compliaciones hemorrágicas son más frecuentes y más serias
  • La mayoría de las complicaciones hemorrágicas son menores
  • Hemorragia intracraneal es la complicación más seria
recomendaciones para el tratamiento fibrinol tico
Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico
  • La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST
  • La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas
  • Los pacientes con un riesgo basal más alto son los que más se benefician de la terapia fibrinolítica
recomendaciones para el tratamiento fibrinol tico38
Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico
  • En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas
  • Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no fatal
    • Hay un beneficio pequeño pero significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa
gusto 3 y assent 2
GUSTO 3 y ASSENT 2
  • El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK
  • En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA
    • Mayor especificidad por la fibrina del TNK
elecci n del trombol tico
Elección del Trombolítico
  • El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA vs. estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que hay que valorar el riesgo de muerte vs. riesgo de sangrado
  • En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de especial consideración.
elecci n del trombol tico41
Elección del Trombolítico
  • En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto inferior) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda)
    • Estreptokinasa y rt-PA son equivalentes
elecci n del trombol tico42
Elección del Trombolítico
  • Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA
  • Tambien se debe considerar TNK
    • Adminsitración en bolo
    • Menor error de dosificación
    • Facilidad de administración
tratamiento tardio
Tratamiento tardio
  • LATE y EMERAS
    • No hubo beneficio en pacientes con 12 a 24 hrs de evolución de la sintomatología
  • Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución
    • Persistencia de dolor
    • Persistencia de elevación del segmento ST
tratamiento tardio44
Tratamiento tardio
  • La persistencia del dolor >12 hrs
    • Correlación con mayor colaterales
    • Correlación con flujo anterogrado en la zona infartada
    • Es un marcador indirecto de viabilidad
  • Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años
tratamiento tardio45
Tratamiento tardio
  • Sobretodo infarto anterior
  • Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea arterial, marcapasos) demorará más de 30 minutos
    • Primero hay que trombolizar
cateterismo
Cateterismo
  • Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents
    • Tirofiban
    • Abciximab
    • Clopidogrel
cirug a
Cirugía
  • 10 a 20% con IAMCEST son referidos a cirugía
    • Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o PCI
    • Anatomía coronaria de alto riesgo
      • Tronco o equivalente
    • Complicación del IAMCEST
      • Ruptura ventricular
      • CIV
      • Insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar
cirug a48
Cirugía
  • Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización
    • Enfermedad multivascular
    • Tronco
cirug a49
Cirugía
  • Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa son candidatos para cirugía
    • Mortalidad del 4% (no emergente)
    • Mortalidad del 12 al 15% (emergente)
selecci n de la terapia de reperfusi n
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Existe controversia acerca de la terapia óptima de reperfusión
  • Evidencia dinámica y rápidamente cambiante en torno al mejor manejo de reperfusión
  • Farmacológicamente hablando
    • Nuevos fármacos
    • Nuevas dosis
    • Combinaciones de tratamiento adjuvante
selecci n de la terapia de reperfusi n51
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Angioplastía
    • Más facilidad para llevar a cateterismo al paciente
    • Nuevos stents
    • Dispositivos de protección para la embolización distal
  • Estos factores rápidamente generan una fuente de información nueva para analizar
selecci n de la terapia de reperfusi n52
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • En un análisis acumulado de 23 estudios aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis tanto a corto como a largo plazo
    • PCI superior en casi todos los puntos
selecci n de la terapia de reperfusi n54
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Hay varias consideraciones para escoger el tratamiento adecuado
    • Tiempo del inicio de la sintomatología al inicio de la fibrinolisis
      • Predictor importante del tamaño del infarto y evolución posterior
selecci n de la terapia de reperfusi n55
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Fibrinolisis
    • Menos de 165 min  Tamaño final 13.6%
    • 165-280 min  20.2%
    • Mas de 280 min  24%
  • PCI
    • Menos de 165 min  10.1%
    • 165 – 280 min  9.4%
    • Mas de 280 min  11.1%
selecci n de la terapia de reperfusi n56
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Riesgo del IAMCEST
    • Los pacientes que se presentan con choque cardiogénico tiene una mejoría en la sobrevida a un año si son tratados con revascularización temprana
    • Second National Registry of Myocardial Infactcion
      • Mostró superioridad del PCI en comparación con fibrinolisis en pacientes con Killip > 2
selecci n de la terapia de reperfusi n57
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Los pacientes que tiene mayor riesgo de mortalidad, son los que más se benefician de la PCI en comparación con la fibrinolisis
  • Pacientes con riesgo de mortalidad a 30 días de 2 a 3% (TIMI score 0 a 2 puntos, se benefician más de trombolisis)
selecci n de la terapia de reperfusi n58
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Riesgo de hemorragia
    • Se favorece PCI
    • Si no hay PCI hay que valorar y aunque el riesgo sea alto, mientras este no rebase 4% de hemorragia fatal se debe proceder a la trombolisis
    • En pacientes en quienes no se pueda ni dar trombolítico por riesgo excesivo de sangrado se deberá dar aspirina y antitrombínicos (heparina no fraccionada o HBPM)
selecci n de la terapia de reperfusi n59
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • No hay beneficio en dar concomitantemente tirofiban
  • PCI favorecida en
    • Edad avanzada
    • Bajo peso
    • Hipertensión a la presentación (sangrado)
selecci n de la terapia de reperfusi n60
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Cuando la demora esperada para la implementación de la PCI es mayor a 90 minutos la fibrinolisis es perferible con un agente fibrino específico cuando es un infarto de alto riesgo
    • Infarto anterior
    • Compromiso hemodinámico
selecci n de la terapia de reperfusi n61
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • Si hay contraindicación total y no hay manera de llevar a PCI
    • Dar heparina (no fraccionada o BPM)
    • Dar aspirina
  • Pequeña probabilidad del 10% de recuperar flujo y disminuye las complicaciones trombóticas
selecci n de la terapia de reperfusi n62
Selección de la Terapia de Reperfusión
  • El tiempo requerido para transportación a un centro donde se pueda realizar PCI
    • Por cada 10 minutos de retraso en la PCI vs administración de trombolítico hay un 1% de reducción absoluta en la diferencia de mortalidad que originalmente hubiera favorecido a la PCI
  • Un retraso de 1 hr para la PCI equipara la PCI con la trombolisis con agentes fibrino-específico en cuanto a mortalidad
slide63

PCI

Fibrinolisis

P = 0.6

P = 0.0001

% Inc. = 1.6

% Inc. = 9.2

2-4

2-4

Zijlstra F Eur Heart J. 2002;23:550-57

Beneficio de la ACTP-1a y Relación al Tiempo

slide65

TRASLADO A UN CE-PCI

LIMI 1

PRAGUE-1 2

DANAMI-2 3

PRAGUE-2 4

AIR-PAMI 5

n=1243 n=1223

Mortalidad TRASLADO vs LISIS

p= 0.018 6.8% 9.6%

La diferencia en tiempo promedio fue de 43 min.

Los enfermos Trasladados a un sitio distante tuvieron mejor Pronóstico que los Trombolizados en el centro de primer contacto.

Si el retrazo por el traslado es > a 60 min. El Beneficio de la ACTP-1a en MORTALIDAD puede perderse

  • 1.-Veemer F. Heart 1999 82;426-31
  • 2.- Widimsky P Eur Heart J 2000;21;823-31
  • 3.-Andersen H N Engl J Me2003;349:733-42
  • 4.-Widimsky P Eur Heart J 2003:24;94-104
  • 5.- Grines C JACC 2002 39:1713-19
slide67

Lisis del trombo mecánica fármaco

Paciente reconce síntomas

Traslado a hospital

Toma de decisión

<30 min trombólisis

Tiempo Variable

<90 min angioplastía

valoraci n
Valoración
  • Es un proceso que se divide en dos pasos
    • Paso uno
      • Integración del tiempo desde el inicio de los síntomas
      • Riesgo del IAMCET
      • Riesgo de sangrado si se usa fibrinolítico
      • Tiempo requerido para el transporte a PCI
    • Paso dos
      • Decidir si alguno de los dos procedimientos es preferible
valoraci n69
Valoración
  • Trombólisis es la opcion preferida en circunstancias en las cuales
    • No hay acceso a PCI
    • La decisión favorece la lisis inmediata en lugar de esperar la PCI (>90 minutos)
valoraci n70
Valoración
  • Paciente se presenta a menos de 3 hrs las dos opciones son equiparables
  • Estrategia invasiva se prefiere cuando el riesgo del infarto es mayor
    • Choque cardiogénico
    • Killip > II
    • Hemorragia
valoraci n71
Valoración
  • Se prefiere PCI
    • Cuando hay un equipo especializado de PCI
    • Se dispone de PCI < 90 minutos
    • Paciente mayor
    • Conforme el trombo madura, se vuelve más resistente a la acción de los fibrinolíticos
slide72

FIBRINOLISIS

ACTP-1a

100 %

0 %

DISPONIBILIDAD

DISPONIBILIDAD

10%

EVC

0 . 1%

REOCLUSION

5%

APLICABLE < 50%

50 %

50 %

54 % TIMI 3

OCLUSION TARDIA 25%

PCI-F

REOCLUSION

10 %

APLICABLE > 90 %

EVC 1%

90 % TIMI 3

0 %

100 %

Heart 2002

conclusiones
Conclusiones
  • Conocimiento de las técnicas de reperfusión disponibles en cada centro hospitalario
  • Reconocimiento por parte del equipo de enfermería y médico de la importancia de la implementación oportuna de la terapia de reperfusión