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Clou plaquettaire. Dissolution du caillot. Hémostase primaire. 3 étapes . Coagulation. Caillot de fibrine. Fibrinolyse. LES ANTICOAGULANTS. DEFINITIONS. Hémostase Coagulation Fibrinolyse. AT III. Protéine C + Protéine S. SCHEMA GENERAL DE L’HEMOSTASE. Surface sous endothéliale.

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Presentation Transcript
les anticoagulants

Clou plaquettaire

Dissolution du caillot

Hémostase primaire

3 étapes

Coagulation

Caillot de fibrine

Fibrinolyse

LES ANTICOAGULANTS

DEFINITIONS

  • Hémostase
  • Coagulation
  • Fibrinolyse
slide2

AT III

Protéine C

+

Protéine S

SCHEMA GENERAL DE L’HEMOSTASE

Surface sous endothéliale

Kininogène

F XII

Thromboplastine

tissulaire + Ca++

Kallicréine

F XIIa

+

Prékallicréine

F XI

F XIa

F VII

F IX

F IXa

F IX

F VIII

Ca++

F VIIa

PF 3

Plasminogène

F X

F Xa

F X

Activateur

tissulaire

Urokinase

F V

Ca++

Fibrinogène

PF 3

Plasmine

F II

Thrombine

Fibrine monomères

F XIII

F XIIIa

Fragments

de fibrine

Ca++

Fibrine stable

slide3

DIFFERENTES CLASSES de MEDICAMENTS AGISSANT sur la «COAGULATION»

Héparines et apparentés

Fibrinolytiques

Antiagrégants

plaquettaires

AVK

Demie vie

± longue

Héparines

Apparentés

HNF

HBPM

Héparinoides

Dérivés de l’hirudine

les maladies thromboemboliques

Stase

Hypercoagulabilité

  • Facteurs favorisants

Lésions de l’endothélium

Patients cancéreux

Artérielles

  • 2 types de thromboses

Veineuses

LES MALADIES THROMBOEMBOLIQUES
  • Origine
heparines 1

Héparines non fractionnées

HBPM

Origine extractive

Origine extractive

Act° immédiate (IV) ou 1h (SC)

Action rapide (SC)

Activation d’ATIII

Inactivation du facteur Xa

HEPARINES (1)

Propriétés

slide6

SCHEMA GENERAL DE L’HEMOSTASE

Surface sous endothéliale

Kininogène

F XII

Thromboplastine

tissulaire + Ca++

Kallicréine

F XIIa

+

Prékallicréine

AT III

F XI

F XIa

F VII

F IX

F IXa

F IX

F VIII

Ca++

F VIIa

PF 3

Plasminogène

F X

F Xa

F X

Activateur

tissulaire

Urokinase

F V

Protéine C

+

Protéine S

Ca++

Fibrinogène

PF 3

Plasmine

F II

Thrombine

Fibrine monomères

F XIII

F XIIIa

Fragments

de fibrine

Ca++

Fibrine stable

heparines 11

Héparines non fractionnées

HBPM

Origine extractive

Origine extractive

Act° immédiate (IV) ou 1h (SC)

Action rapide (SC)

Activation d’ATIII

Inactivation du facteur Xa

Prévention de la maladie thromboembolique (médecine, chirurgie & HD)

Maladie thrombo-embolique veineuse et artérielle

AVC par embolie d’origine cardiaque

Traitement curatif des TVP et de l’embolie pulmonaire

Prévention de la maladie thrombo-embolique

Traitement de l’angor instable

HEPARINES (1)

Propriétés

Indications

heparines 2

Voie IV (héparine sodique)

Voie SC uniquement

Voie SC (héparine calcique)

HEPARINES (2)

Héparines non fractionnées

HBPM

Modalités d’administration

Posologies

Curatif

50 à 100 UI/kg en bolus IV puis 400 à 600 UI/kg/j en IV

ou 500 UI/kg/j en 2 à 3 SC

Curatif

2x/j (spécialités identiques) ou

1x/j (spécialités de 2ème générat°)

Préventif

TVP : 1x/j

Préventif

150 UI/kg en 2 à 3 injections SC

Angor instable

2x/j

heparines 3

Risque hémorragique

Risque hémorragique

Précoces et modérées

Thrombopénies

Thrombopénies non exclues

Sévères et tardives

Eruptions cutanées possibles

Réactions allergiques locales ou générales

Elévation des transaminases

Ostéoporose (traitemt prolongé)

HEPARINES (3)

Héparines non fractionnées

HBPM

Effets secondaires

heparines 4

Interactions médicamenteuses

Association CI :

injection IM, ponction et injection intra articulaires ou intra artérielles, infiltration sympathique

Association déconseillées :

AINS, salicylés, ticlopidine

Association avec prudence :

AVK, corticoïdes, thrombolytiques

HEPARINES (4)

Héparines non fractionnées

HBPM

Précautions d’emploi

Insuffisance hépatique ou rénale

HTA sévère

Sujets âgés

Antécédents ulcéreux

heparines 5

Contre-indications

Antécédents d’allergie et/ou de thrombopénie

Manifestations ou tendances hémorragiques

Période post-op (chir. cerveau ou moelle épinière)

Endocardite bactérienne (sauf prothèse mécanique) ou épanchement péricardique

Ulcère gastro-duodénal évolutif

AVC hémorragique

Certaines associations

Injection IM

Antidote

1mg de Protamine  100 UI d’héparine

?

HEPARINES (5)

Héparines non fractionnées

HBPM

heparines 6
HEPARINES (6)

Intérêt des HBPM / rapport aux HNF

  • moins hémorragiques
  • actions prolongées => conditions d’administration
  • thrombopénies moins fréquentes
  • surveillance biologique simplifiée
heparines 7
HEPARINES (7)

Procédure COMEDIMS/GTHT

En pratique aux HCC

  • Modalités de dilut° (4ml + 44ml NaCl 0,9% =>416UI/ml)
  • Débit de perfusion (dose en UI/24h / 10 000)
  • Modalités de suivi des traitements d’HNF en PSE
  • Protocole d’ajustement posologique

Portail intranet des HCC – Commissions : protocoles et recommandations

fondaparinux 1
FONDAPARINUX (1)

Pentasaccharide de synthèse

  • Propriétés

Activation de l’ATIII

slide15

SCHEMA GENERAL DE L’HEMOSTASE

Surface sous endothéliale

Kininogène

F XII

Thromboplastine

tissulaire + Ca++

Kallicréine

F XIIa

+

Prékallicréine

AT III

F XI

F XIa

F VII

F IX

F IXa

F IX

F VIII

Ca++

F VIIa

PF 3

Plasminogène

F X

F Xa

F X

Activateur

tissulaire

Urokinase

F V

Protéine C

+

Protéine S

Ca++

Fibrinogène

PF 3

Plasmine

F II

Thrombine

Fibrine monomères

F XIII

F XIIIa

Fragments

de fibrine

Ca++

Fibrine stable

fondaparinux 11

Indications

  • Prophylaxie des troubles thrombo-emboliques veineux
  • Traitement curatif des TVP et de l’embolie pulmonaire
  • Angor instable ou infarctus du myocarde
FONDAPARINUX (1)

Pentasaccharide de synthèse

  • Propriétés

Activation de l’ATIII

fondaparinux 2

Effets secondaires

  • Risque hémorragique & anémie
  • Céphalées
  • Troubles digestifs
  • Troubles hépatiques
  • Divers (douleurs, oedèmes, réaction allergiques)
  • Administration et posologies
  • Administration SC profonde
  • Curatif : 7,5 mg x 1/j (50 à 100kg)
  • Préventif : 2,5 mg x 1/j
FONDAPARINUX (2)
fondaparinux 3

Précautions d’emploi

  • Patients à risque hémorragique élevé (troubles de la coag., poussée ulcéreuse, hémorragie intra crânienne récente, intervention chirurgicale récente)
  • Association aux autres anticoagulants, aux antiagrégants plaquettaires et aux thrombolytiques
  • Anesthésies péridurales & rachianesthésies
  • IR modéré
  • IH sévère
  • TIH de type 2
FONDAPARINUX (3)
fondaparinux 4

Contre indications

  • Hypersensibilité connue
  • Saignement évolutif cliniquement significatif
  • Endocardite bactérienne aiguë
  • IR sévère
  • Interactions médicamenteuses
  • Autres médicaments qui agissent sur la coagulation
FONDAPARINUX (4)
autres anticoagulants injectables

Danaparoide sodique (ORGARAN® 750 mg)

Origine animale, mais structure chimique  de l’héparine

Prophylaxie et traitement curatif des manifestations thrombo embolique chez les patients atteints de TIH de type II

  • Désirudine (REVASC® 15 mg)

Dérivé de synthèse, inhibiteur puissant de la thrombine

Prévention des TVP après chirurgie orthopédique (prothèse du genou ou de la hanche)

  • Lépirudine (REFLUDAN® 50 mg)

Dérivé de synthèse, inhibiteur puissant de la thrombine

Inhibition de la coagulation chez des patients atteints d'une TIH de type II et de maladie thromboembolique

Maniement très délicat

AUTRES ANTICOAGULANTS INJECTABLES
anticoagulants oraux 1
ANTICOAGULANTS ORAUX (1)

Antagonistes de la vitamine K

  • Propriétés

Action retardée

slide23

SCHEMA GENERAL DE L’HEMOSTASE

Surface sous endothéliale

Kininogène

F XII

Thromboplastine

tissulaire + Ca++

Kallicréine

F XIIa

+

Prékallicréine

AT III

F XI

F XIa

F VII

F IX

F IXa

F IX

F VIII

Ca++

F VIIa

PF 3

Plasminogène

F X

F Xa

F X

Activateur

tissulaire

Urokinase

F V

Protéine C

+

Protéine S

Ca++

Fibrinogène

PF 3

Plasmine

F II

Thrombine

Fibrine monomères

F XIII

F XIIIa

Fragments

de fibrine

Ca++

Fibrine stable

anticoagulants oraux 11

Dérivés coumariniques

  • Familles chimiques

Dérivés de l’indane-dione

Action brève (délai d’action 24 à 72 h ; durée d’action de 1 à 2 j)

Action intermédiaire (délai d’action

1 à 2 j ; durée d’action environ 2 j)

  • 3 groupes

Action lente (délai d’action 36 à 72 h ; durée d’action de 3 à 5 j)

ANTICOAGULANTS ORAUX (1)

Antagonistes de la vitamine K

  • Propriétés

Action retardée

anticoagulants oraux 2
ANTICOAGULANTS ORAUX (2)
  • Pharmacocinétique
    • Résorption digestive importante
    • Fixation importante à l’albumine plasmatique
    • Catabolisme hépatique
    • Elimination urinaire prédominante
  • Indications
    • Prévention de la maladie thrombo-embolique
    • Prothèse valvulaire, valvulopathie
    • Fibrillation auriculaire
    • IDM compliqué d’insuffisance cardiaque ou troubles du rythme, ou anévrisme ventriculaire
    • Embolies systémiques récidivantes
anticoagulants oraux 3

Dose initiale empirique car sensibilité individuelle importante

  • Posologies

Adaptation posologique individuelle

1 seule prise journalière pour les dérivés de longue durée d’action, 2 prises pour les autres

ANTICOAGULANTS ORAUX (3)
  • Adaptation posologique :
    • Fonction de l’INR (International Normalized Ratio)
    • Valeurs cibles :
      • 2,5 à 4,5 (embolies récidivantes, prothèses méca, IDM
      • 2 à 3 (maladie thrombo-embolique, phase A de l’IDM

antérieur, FA, valvulopathies, bioprothèses cardiaques)

anticoagulants oraux 4

Surdosage

  • Arrêt momentané, reprise quand l’INR est proche de 3
  • Hémorragie majeure, PPSB ou vitamine K
ANTICOAGULANTS ORAUX (4)
  • Effets secondaires

Risque hémorragique en cas de surdosage (INR  5)

Diarrhées

Dérivés coumariniques : troubles digestifs, urticaire, alopécie, ulcération buccales (acénocoumarol)

Dérivés de l’indane-dione : réactions d’hypersensibilité

Nécroses cutanées par thromboses capillaires en cas de déficit en protéine C

anticoagulants oraux 5
ANTICOAGULANTS ORAUX (5)
  • Précautions d’emploi
  • HTA sévère,
  • insuffisance hépatique ou rénale,
  • sujets âgés
  • surveillance biologique
  • arrêt des AVK toujours progressif
  • relais de l’héparine : chevauchement jusqu’à obtention de l’INR recherché
  • interactions nutritionnelles nombreuses
anticoagulants oraux 6

Interactions médicamenteuses

Associat° CI : inj IM, pct° et inj intra articulaires ou intra artérielles, AINS pyrazolés, salicylés à forte dose, miconazole

ANTICOAGULANTS ORAUX (6)
  • Contre-indications

Antécédents d’allergie aux produits

Manifestations ou tendances hémorragiques

Ulcère gastro-duodénal, varices oesophagiennes

Période post-op (chir. cerveau, moelle épinière, oeil)

Péricardite liquidienne

Grossesse (coumariniques) et allaitement (indane-dione)

AVC récent

Certaines associations

surveillance d un traitement anticoagulant 1

Héparine de bas poids moléculaire

  • Préventif : numération des plaquettes
  • Curatif : numération des plaquettes préalable puis régulière, et surveillance de l’activité anti-Xa (rythme ??)
SURVEILLANCE d’un TRAITEMENT ANTICOAGULANT(1)
  • Héparine non fractionnée
  • Bilan préalable : TCA, fibrinogène, NFS, plaquettes et CRP
  • Durant le traitement : TCA (1x/j), plaquettes (2 x/semaine)
surveillance d un traitement anticoagulant 2
SURVEILLANCE d’un TRAITEMENT ANTICOAGULANT(2)
  • Antivitamines K
  • Bilan préalable : NFS, créatininémie, BH, TP, protéine C
  • Durant le traitement : TP et INR tous les 2 j, puis 1x/semaine, puis tous les mois)