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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos

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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos - PowerPoint PPT Presentation


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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual. Introdução. Apresentar um surto de bactéria multirresistente Apresentar a investigação de rotina Raciocínio

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Presentation Transcript
infec o e coloniza o por klebsiella pneumoniae resistente aos carbapen micos

Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos

Renato S Grinbaum

Antonino Adriano Neto

Hospital do Servidor Público Estadual

introdu o
Introdução
  • Apresentar um surto de bactéria multirresistente
  • Apresentar a investigação de rotina
    • Raciocínio
    • Questionamento básico das medidas mais freqüentes
  • Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante
in cio
Início
  • Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos.
  • Não há relato prévio no hospital.
  • Configura surto.
slide4
MLH
  • 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia
  • UTI 06/12
  • Entubada, CVC, Sonda
  • Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem, Fluconazol
  • 15/12: K.pneumoniae no sangue, S
  • 22/12: K.pneumoniae na urina, S
  • 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?)
  • 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
  • 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol
slide5
APT
  • 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM
  • ITU + septicemia
  • Direto para a UTI
  • Entubada, CVC, Sonda
  • Cefepime prévio
  • 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
  • Iniciou Vanco + imipenem (7/1)
  • 15/1: Polimixina
slide6
CN
  • 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma
  • UTI somente na internação prévia, poucos dias
  • Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina
  • Infecção do cateter e ITU
  • 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
  • Em uso de cipro
  • Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1
quest o 1
Questão 1
  • Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?
isolamento
Isolamento
  • Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase.
  • Devem ser pesados
    • Riscos da infecção (transmissibilidade do agente, procedimentos e pacientes envolvidos).
    • Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos essenciais).
medidas de controle erv
Medidas de controle ERV

Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

controle do erv
Controle do ERV

Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.

ICHE 1996; 17(5): 286.

descri o13
Descrição

Permanência prévia curta

descri o14
Descrição

UTI do 7. andar

UTI do 6. andar

d vidas
Dúvidas
  • Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente?
    • Foco primário? Não.
    • Fonte comum? Improvável.
    • Profissionais em comum? Provável.
  • Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?
isolamento e precau es
Isolamento e precauções
  • É uma medida útil
  • Não deve ser hipertrofiada
  • Deve haver um raciocínio epidemiológico
conduta inicial
Conduta inicial
  • Isolamento de contato
  • Área não foi interditada
  • Limpeza terminal não foi realizada
  • Bactérias enviadas para UNIFESP
quest o 2
Questão 2
  • Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?
  • Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os pacientes?
coloniza o
Colonização

188 pacientes

Uma semana: 78 pacientes

30 dias: >80%

Cultura de vigilância semanal - swab retal

Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9

slide20

63 excluídos

333 avaliáveis

Resistência à ceftazidima

em isolados clínicos:

E. Cloacae: 38%

P. Aeruginosa: 8%

K. pneumoniae:4%

60(8%)

Colonizados por G-

resistentes à ceftazidima

3(5%)

Desenvolveram infecção

por G- resistentes à ceftazidima

416 pacientes em UTI

D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

cultura de vigil ncia erv
Cultura de vigilância - ERV
  • Surto por ERV
  • Coleta de coprocultura semanal
  • 1458 amostras de 724 pacientes de risco
  • 187 ERV de 61 pacientes
  • 8% colonizados após 6 meses

Tipo isolamento n Óbitos

Fezes+clínico 30 7

Fezes 29 0

Clínico 2 1

Total 61 8

Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

culturas de vigil ncia
Culturas de vigilância
  • Rotineiramente, não têm maior relevância
  • Surtos: culturas para investigação
  • Não devem ser feitas às cegas
culturas de vigil ncia23
Culturas de vigilância
  • Hipóteses
    • Intensa colonização precedeu casos clínicos
      • Explicaria o caso 2
      • Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!)
    • Colonização de menor intensidade
      • Introdução recente
      • Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados
quest o 3
Questão 3
  • Há sempre foco único?
  • Devo coletar culturas ambientais?
quest o 4
Questão 4
  • Como procurar fontes?
fontes
Fontes
  • Consulta em literatura
medidas iniciais infec o da corrente sang nea
Medidas iniciaisInfecção da corrente sangüínea

Avalie se existem profissionais em comum

Quem manipula o acesso

Avalie se existe um procedimento predominante

Um tipo de acesso

Procure se há soluções em comum

NPP

Heparina

Hemoderivados

Inspecione as soluções mais utilizadas

Reveja a técnica de cuidados com os acessos

Reveja o tipo de acesso

fontes comuns de surtos bacilos aer bios gram negativo
Fontes comuns de surtosBacilos aeróbios gram-negativo

Bactéria Fonte

P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I

B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios)

Enterobacter spp NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral

Serratia marscecens Balão intra-aórtico, transdutores

Acinetobacter spp Fluidos, monitores de oxigênio, colchões,

luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória

Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares

in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle

reservat rios ambientais
Reservatórios ambientais

Local estudado Contaminação Reservatórios

UTI 12% Monitores, maçanetas

Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama, cama

Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão, esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro

Quartos 29%

Após terminal 8%

Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas,

maçanetas, fio de ECG, banheiro, etc

Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

culturas ambientais
Culturas ambientais
  • Quase sempre um desperdício
  • Devem ser priorizadas
    • Material suspeito ou em comum
    • Precedido de investigação
    • Particularmente útil quando surto se prolonga
klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
  • Gel de ultrassom
  • Bacia para banho de RNs
  • Mãos
  • Líquidos
  • Portadores
  • Principal reservatório: pacientes
klebsiella pneumoniae36
Klebsiella pneumoniae
  • Fatores de risco
    • Permanência
    • Unidade com consumo elevado de CEF III
    • Sobrecarga de trabalho/superlotação
fontes37
Fontes
  • Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais
  • Consulta em literatura
  • Questionário inicial
    • Suspeita de materiais em comum
  • Caso controle
    • Evidência de fonte
investiga o
Investigação
  • Questionário inicial
    • Ausência de fluidos ou materiais em comum
    • Profissionais em comum: diversos
      • Vários cuidaram dos pacientes
      • Não foi possível determinar uma ligação direta
  • Total de 8 casos clínicos
    • 6 hemoculturas
    • 2 uroculturas
  • 6 colonizados inicialmente
foco nico
Foco único
  • A partir de suspeita do questionário
  • Profissionais ou materiais apontados como predominantes
    • Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos pacientes
    • Mesmo lote de medicamentos
  • Biologia molecular
quest o 5
Questão 5
  • A biologia molecular é obrigatória?
biologia molecular
Biologia molecular
  • Desejável
    • Ajuda a elucidar foco único
    • Foca casos
    • Particularmente útil quando surto se prolonga
  • Dificuldade
    • Operacionalização
    • Resultados muitas vezes tardio
investiga o42
Investigação
  • Monoclonal
  • Produtoras de IMP-1
investiga o43
Investigação
  • Novembro e dezembro: fornecimento
  • Janeiro: Regularização
  • Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro: redução gradual até o desaparecimento
  • Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos
conclus o
Conclusão
  • Surto por cepa bacteriana nova
  • Foco único: aparentemente não existiu, mas investigação detalhada não foi demandada
  • Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais
  • Resolução espontânea, com normalização do fornecimento