Marcapasos y Desfibrilador Implantable en Pediatría

1. Marcapasos y Desfibrilador Implantable en Pediatría Dra. Valeria Acevedo

2. Marcapasos

3. Generalidades: • Aumento significativo de niños sobrevivientes de cardiopatías congénitas con cirugías paliativas. • Paciente con defectos cardíacos residuales ya sea anatómicos o funcionales que toleran mal frecuencias cardíacas bajas. • El avance tecnológico y la miniaturización de los aparatos y los electrodos ha permitido su uso en niños pequeños y disminuido la morbilidad asociada al implante.

4. Mayor número de veces de implantes de batería y/ electrodos durante la vida, con el consiguiente aumento en la morbilidad • La significancia de la frecuencia cardíaca tiene relación con la edad. • La correlación clínica entre bradicardia transitoria y síntomas no siempre es fácil. • Actualmente el punto de discusión es tratar de lograr una estimulación cardíaca lo más fisiológica posible.

5. Indicaciones: • Clase I: 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a bradicardia sintomática. 2.-Disfunción del nódulo sinusal sintomática. 3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado post cirugía cardíaca ( 7 días). 4.-Bloqueo AV congénito con QRS ancho o disfunción ventricular. 5.-Bloqueo AV congénito con Fc < 50 – 55 en recien nacido o con Fc <70 asociado a cardiopatía congénita. 6.-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia.

6. Indicaciones: • Clase IIa 1.-Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de antiarritmico otro que digital. 2.-Bloqueo AV completo con Fc<50 en niños mayores de un año o pausa de 2 a 3 ciclos basales. 3.-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo AV completo. 4.-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente con cardiopatía congénita.

7. Indicaciones: • Clase IIb 1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte con bloqueo bifascicular. 2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin disfunción ventricular. 3.-Bradicardia sinusal asintomática en adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg.

8. Selección de modo: Auricular v/s Ventricular • No se ha demostrado diferencia en la sobrevida de los pacientes con enfermedad del nódulo sinusal. • Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos. • Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. • Mejora el débito cardíaco sobre todo en los pacientes con disfunción ventricular.

9. Excepciones al uso de marcapaso auricular o secuencial: Pacientes muy pequeños Costo Corta expectativa de vida Postrado en cama

10. Ventajas: Costo Menor número de cables Secuencia de activación normal de los ventrículos Desventajas: Eventual desarrollo bloqueo de AV. Desarrollo de fibrilación auricular. Menor duración de los electrodos auriculares Menor seguridad con el uso de antiarritmícos. Estimulación auricular(AAI o AAIR)

11. VDD Elección de pacientes: • Bloqueo AV • Anatomía cardíaca normal. • Función del nódulo sinusal normal. • Sin riesgo de desarrollar arritmias auriculares o de necesidad a futuro de uso antiarrítimicos con efecto sobre nódulo sinusal.

12. Ventajas: Un sólo electrodo Costo Buenos resultados en niños. (Am J Car 81:1054-1998.) Desventajas: Variable señal auricular. Distancia fija entre los Electrodos Requiere corazón normal Estimulación modo: VDD

13. Funciones de Marcapaso

14. Paciente con arritmias auriculares • Problema: desarrollo de FA o TRIA que se conduce rápido a los ventrículos. • Soluciones: -Limitar frecuencia cardíaca máxima de tracking -Manipular el sensado auricular para no detectar FA -Uso de DDIR -Marcapaso con Switch Mode

15. Cambio de Modo ( Switch Mode) • Diferentes algorritmos detecta arritmias auriculares • DDD cambia a VVI o VVIR

16. Respuesta de frecuencia (R) • Sensores para detectar el aumento de la actividad metabólica y con ello acelerar la Fc y compensar la incopetencia cronotópica. • Mejora la tolerancia al ejercicio (32%) y el DC. • Mejora la calidad de vida. • Se recomienda en todos los pacientes activos • Lo más fisiológico posible.

17. Tipos de Sensores • Acelérometro • Ventilación minuto • Dual • Temperatura • QT • Saturación de oxigeno • Intervalo preejección • Impedancia intracardíaca

18. Ventajas Simple Más utilizado Rápida respuesta No necesita electrodo especial Puede usarse en sistemas epicárdicos y abdominales Desventajas Exagera el efecto en superficies duras y bajar escaleras. Afecta por movimientos ambientales y presión Respuesta no proporcional Poca respuesta a ejercicio isométrico No responde a necesidades emocionales. La disminución de la Fc es arbitraria Acelerómetro

19. Ventajas Mejor correlación con el consumo de oxigeno Responde a ejercicio isométrico No necesita electrodo especial Menos influencia ambiental Desventajas Respuesta lenta Responde al movimiento de brazos Responde a la hiperventilación No pude usarse en posición abdominal. Ventilación minuto

20. Respuesta a la caída de la frecuencia cardíaca (rate drop response) • Indicación síncope neurocardiogénico • VVI o VDD no previene completamente los síntomas, pero si alarga el pródromo y permite protejerse. • No previene respuesta vasodepresora. • Falta de contribución del llenado aurícular.

21. Respuesta a la caída de la frecuencia( Rate drop response)

22. Respuesta a la caída de la frecuencia (Rate drop response)

23. RV Septum 120 120 80 80 40 40 0 0 0 100 200 300 0 100 200 300 120 120 80 80 40 40 0 0 0 100 200 300 0 100 200 300 Marcapaso Biventricular (Kass et al, Circulation 1999, 99:1567) RV Apex Intrinsic Paced LV Pressure (mm Hg) LV Freewall Biventricular LV Pressure (mm Hg) LV Volume (mL) LV Volume (mL)

24. Evaluación del funcionamiento: Clínica de Marcapaso Tres pilares: • La enfermedad del paciente • El tipo de marcapaso • Tecnología utilizada

25. Objetivos del Seguimiento: • Verificar el apropiado funcionamiento • Optimizar la función y la longevidad. • Reconocer, interpretar los problemas antes que aparezcan los síntomas. • Detectar y reemplazar el generador. • Educación al paciente y la familia. • Mantener registro completo.

26. Registro : • Historia Clínica • Tipo de marcapaso, marca, número de serie del generador y de los cables. • Datos del implante • Ritmo de base • Umbrales al implante • Parámetros programados

27. Educación

28. Relacionados con el sistema • Taquicardia mediada por marcapaso • Interferencias • Cambios de umbrales • Integridad del cable • Alteraciones de la sensibilidad

29. Chequeo del marcapaso: Captura auricular Sensado auricular Captura ventricular Sensado ventricular Impedancia del cable Estado de la bateria Margen de seguridad óptimo

30. Desfibriladores implantables

31. Desfibriladores implantables (1989-2000) 209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc 71 mm x 58 mm x 16 mm 2 4/5 in x 2 1/3 in x 2/3 in

32. Indicaciones: • Muerte súbita recuperada secundaria a TV o FV. • TV sintomática que no responde a tratamiento antiarrítmico o este no es bien tolerado. • Síndrome de Brugada. • Síndrome QT largo que no responde a tratamiento beta- bloqueador. JACC 31, ( 5) 1998, 1175--1209

33. Indicaciones: • TV sostenida pre transplante cardíaco. • Historia familiar con alta incidencia de muerte súbita (Síndrome de Qt prolongado o miocardiopatía hipertrófica) • Miocardiopatía dilatada asociada a síncope o TV • Miocardiopatía hipertrófica asociada a síncope o TV • Displasia de ventrículo derecho con TV

34. Taquicardia ventricular

35. Chequeo en laboratorio

36. Chequeo de conversión de TV

37. Troup PJ. Curr Probl Cardiol. 1989;XIV(12):743.

39. Gracias