HCC

1. CHUYÊN ĐỀ: UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC)

2. ĐẠI CƯƠNG: Ung thư gan nguyên phát hay còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại ung thư tại gan, nằm trong 06 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. HCC đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam.

3. DỊCH TỄ: GLOBOCAN 2022

4. DỊCH TỄ: GLOBOCAN 2022

5. DỊCH TỄ: HCC là loại ung thư đứng thứ 2 trong số các loại ung thư phổ biến với khoảng 24.500 ca mắc mới mỗi năm. Thế nhưng, HCC lại là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trong các loại ung thư với hơn hơn 23.300 ca tử vong mỗi năm. GLOBOCAN 2022

6. DỊCH TỄ: Việc chủng ngừa HBV cho trẻ em tại Việt Nam đã làm giảm phần nào xuất độ viêm gan virus B mạn, nhưng vẫn đang có tình trạng bùng phát HCC liên quan đến nhiễm HBV tại Việt Nam.

7. GIẢI PHẪU :

8. GIẢI PHẪU BỆNH: Hìnhảnhđạithể

9. GIẢI PHẪU BỆNH:

10. GIẢI PHẪU BỆNH: Ung thưbiểumôtuyến

11. GIẢI PHẪU BỆNH: Ung thưbiểumôtuyến

12. GIẢI PHẪU BỆNH: Ung thưbiểumôvẩy

13. GIẢI PHẪU BỆNH: Ung thưbiểumôtếbàonhầy

14. GIẢI PHẪU BỆNH: Ung thưthểhỗnhợp

15. CHỨC NĂNG GAN: • Chuyểnhoá: Glucid, lipid vàprotid. • Thảiđộc: PƯ HH, tạophức chelate. • Tạomật. • Dựtrữ: Glucid, lipid, máu, sắt, vitamin. • Tổnghợp: chấtdựtrữnănglượng, cholesterol, mật, YTĐM, hormon.

16. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH: HBV • Nguycơ HCC ở những người nhiễm HBV cao hơn 15-20 lần so với những người không nhiễm. • Nguy cơ bị HCC của người nhiễm HBV mạn là khoảng 10-25%. • Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ HCC ở người nhiễm HBV mạn: • +Hình thái (nam giới, tuổi lớn, tiền sử gia đình có HCC) • + Virus (nhân bản HBV cao, thời gian nhiễm HBV, đồng nhiễm…) • + Lâm sàng: có xơ gan • + MT và lối sống: phơi nhiễm với Aflatoxin, nghiện rượu nặng, hút thuốc lá WHO 2016

17. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH: HCV • Nghiên cứu bệnh-chứng (case-controlstudies) anti HCV (+) có nguy cơ bị HCC gấp 17 lần so anti HCV (-). HBV + HCV • Tăng nguy cơ bị HCC caogấp 2 – 6 lần so vớimỗitrườnghợpriênglẽ. • Trong một nghiên cứu 24.091 trường hợp HCC tại miền Trung và miền Nam Việt Nam trong thời gian 2010 - 2016, tỉ lệ đồng nhiễm HBV và HCV là 2,7%. WHO 2016

18. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH: Alcohol • Nhữngnghiêncứughinhậnnguycơ HCC: • +  16 % sửdụng 3 đvcồn/ ngày. • +  22% sửdụng 6 đvcồn/ngày. • +  nguycơkhisửdụnglượngcồnthấp 2 đv/ngày. • HCC Alcohol: chưacósốliệuchínhthức. • Theo một nghiên cứu trên 1.617 bệnh nhân HCC tại miền Trung và miền Nam Việt Nam, có68,6% bệnh nhân đã và đang sử dụng đồ uống có cồn với nhiều mức độ khác nhau. WHO 2016

19. PHÒNG NGỪA HCC: VACCINE: • Chủng ngừa HBV cho trẻ em, nhất là TSS để ngăn ngừa việc nhiễm HBV. ĐIỀU TRỊ VG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CHUYỂN HOÁ: • Điềutrịlâudàivàhiệuquảcho HBV mạnvàbệnhlýganđanghoạtđộng. • HCV: Điềutrị  đáp ứng virus bền vững (SVR). Nguy cơ HCC sẽ giảm đáng kể  SVR. Các bệnh nhân lớn tuổi, số lượng tiểu cầu thấp, và/hoặc có xơ gan vẫn có nguy cơ HCC cao và cần được tầm soát. • Gan nhiễm mỡ không do rượu (Non- alcoholicFattyLiverDisease - NAFLD). • Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (Non-alcoholicSteatohepatitis - NASH)

20. TẦM SOÁT HCC: ĐỐI TƯỢNG: Nhómnguycơcao: HBV mạnvà HCV mạnchưađiềutrị, ngưngđiềutrị, xơgankhôngliênquan VG Virus. Nhómnguycơrấtcao: Xơgancóliênquanđến VG do Virus (HBV, HCV) PHƯƠNG TIỆN VÀ TẦN SUẤT: • SiêuâmbụngvàxétnghiệmphốihợpcácchỉdấusinhhọcAFP, AFP-L3, PIVKA II. • - Tầm soát mỗi 6 tháng đối với nhóm nguy cơ cao và mỗi 3 tháng đối với nhóm nguy cơ rất cao. Nếu phát hiện có tổn thương nghi ngờ HCC và/hoặc giá trị các chỉ dấu sinh học tăng thì nên chụp CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ.

21. CHẨN ĐOÁN: Tìmhiểucácyếutốnguycơcủabệnhnhân: + Bệnh nhân đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV. + Gia đình bệnh nhân (cha mẹ, vợ chồng, anh chị em ruột) có người đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV, hoặc đã được chẩn đoán bị HCC. + Đã từng được truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác. + Tình trạng sử dụng thức uống có cồn (số lượng, tần suất, thời gian, …). + Đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc, …). + Lý do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to, … hay chỉ là kiểm tra sức khỏe). + Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có).

22. KHÁM LÂM SÀNG: Phần lớn các trường hợp HCC chỉ có đau bụng mơ hồ hoặc được phát hiện tình cờ.  Đánhgiátoàntrạng, dấuhiệusinhtồn, tìnhtrạngvàng da niêmmạc.  Khámtổngthể, khámbụng, chú ý cósờthấygan to hay không.

23. CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, đường huyết.  Chứcnăngganthận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, Ure, Creatininmáu.  Cácxétnghiệmmiễndịchvề virus viêmgan B, C: HBsAg, AntiHCV  Chỉdấusinhhọccủa HCC: AFP, AFP-L3, PIVKA II (DCP).  Các chỉ dấu ung thư khác (nếu cần): CEA, CA 19.9, PSA, CA 12.5, …. • X quangphổithẳng. • Siêuâm Doppler mạchmáugan. • CT scan bụng có cản quang (và MRI bụng có tương phản từ nếu cần).

24. HÌNH ẢNH HỌC: SIÊU ÂM: Siêuâm 2D vàsiêuâm Doppler mạchmáugan - SA đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lý gan nền, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương đi kèm trong ổ bụng - SA Doppler mạch máu gan cho phép đánh giá tình trạng cấp máu của khối u, tình trạng khối u xâm lấn và di căn vào các mạch máu lân cận, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới.

25. HÌNH ẢNH HỌC:

26. HÌNH ẢNH HỌC:

27. HÌNH ẢNH HỌC: SIÊU ÂM: Siêu âm có chất tương phản (contrast-enhancedultrasound - CEUS) - Nhữngthayđổichínhtrongquátrình HCC - Hìnhảnhđiểnhìnhcủa HCC trên CEUS làngấmthuốcmạnhthìđộngmạch (arterial phase hyperenhancement - APHE) vàthảithuốcnhẹsau 60 giây. - CEUS cóphânđộtheo LI-RADS

28. HÌNH ẢNH HỌC: CEUS Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) dựa trên siêu âm tương phản (CEUS) ở một người đàn ông 64 tuổi bị xơ gan do rượu. Trong quá trình siêu âm giám sát (US), người ta đã tìm thấy quan sát giảm âm 10–20 mm hầu như không nhìn thấy được, cho thấy không có mạch máu khi kiểm tra Doppler màu (a). CEUS cùng ngày đã mô tả rõ hơn tổn thương bằng cách cho thấy tăng đậm độ pha động mạch (APHE) (mũi tên ở hình b) và rửa trôi nhẹ ở thì tĩnh mạch cửa bị trì hoãn (vòng tròn ở c). Chụp cộng hưởng từ (MRI) sau đó được thực hiện để xác định giai đoạn HCC, xác nhận một tổn thương đơn độc với APHE (mũi tên ở d) và rửa trôi ở thì tĩnh mạch cửa (mũi tên ở e)

29. PHÂN ĐỘ LI-RADS Siêu âm: LI-RADS phân thành 3 nhóm: US-1: không thấy hoặc tổn thương/giả tổn thương lành tính hiển nhiên (nang đơn giản, vùng gan lành quanh túi mật, u máu (hemangioma) biết trước. US-2: tổn thương/giả tổn thương < 10 mm, không chắc là lành tính. US-3: tổn thương/giả tổn thương ≥ 10 mm, không chắc là lành tính hoặc có huyết khối mới trong tĩnh mạch

30. HÌNH ẢNH HỌC:  Chụpcắtlớp vi tính (CT) vàcộnghưởngtừ (MRI).  PET và PET/CT.  Xạhìnhxươngbằngmáy SPECT, SPECT/CTvới99mTc-MDP đánhgiátổnthương di cănxương  Xạhìnhthậnchứcnăngbằngmáy SPECT, SPECT/CT vớivới99mTc-DTPA đánhgiáchứcnăng than trướcvàsauđiềutrị  Xạ hình - SPECT gan với 99mTc-Sulfure Colloid: hình ảnh khối choán chỗ trong gan, áp dụng trong một số trường hợp.  Xạ hình ganmậttrongmộtsốtrườnghợp.

31. Chỉdấusinhhọc: Alpha-fetoprotein (AFP):Ngưỡng giá trị bình thường của AFP thường là 20 ng/ml, ngưỡng giá trị chẩn đoán của AFP là 400 ng/ml. AFP có thể được sử dụng phối hợp với siêu âm để tầm soát HCC trên các đối tượng nguy cơ. Lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP (AFP-L3): có thể được dùng để phân biệt sự gia tăng AFP trong các trường hợp HCC với các trường hợp u lành tính ở gan. Ngưỡng giá trị bình thường của AFP-L3 là5%. Prothrombin induced by vitamin K absence-II (PIVKA II) hay còngọilà Des- gamma-carboxyprothrombin (DCP): Ngưỡng giá trị bình thường của PIVKA II là 40 mAU/ml. Mộtsốchỉdấusinhhọckháctronghuyếtthanh: Glypican-3 (GPC3), Golgiprotein 73 (GP73), Osteopontin, circulatingcellfree DNA, và các microRNAchưa có vai tròrõ ràng về chuyên môn lẫn hiệu quả về kinh tế. Kếthợpcácchỉdấusinhhọctronghuyếtthanh: kếthợpcácchỉdấusinhhọc AFP, AFP-L3 và PIVKA II tronghuyếtthanhcóthểcảithiệnđộnhạytrongtầmsoátvàchẩnđoán HCC.

32. SINH THIẾT GAN: Sinh thiết gan cho phép xác định chẩn đoán HCC và phân biệt với các tổn thương ác tính nguyên phát khác tại gan. Nguy cơ như chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư đều có tỉ lệ rất thấp, có thể xử trí được và không ảnh hưởng đến quyết định làm sinh thiết gan khi cần thiết. Kết quả sinh thiết gan cần được đối chiếu với các dữ liệu về hình ảnh học và chỉ dấu sinh học để quyết định nên sinh thiết lại hay nên theo dõi tiếp (theodõitiếpthìđánhgiálạisau 02 tháng).

33. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

34. Khi tổnthương ở gancó 1 trong 3 tiêuchuẩnsau: 02 Hìnhảnhđiểnhìnhcủa HCC (CT/MRI) + AFP  (<400ng/ml) + HBV và/HCV Hìnhảnhđiểnhìnhcủa HCC (CT/MRI) + AFP >=400ng/ml 01 Cóbằngchứnggiảiphẫubệnhlýlà HCC 03 * Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ: (các) khối u bắt thuốc trên thì động mạch gan và thải thuốc (wash-out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm. Nên chụp MRI với chất tương phản từ gan - mật gadoxetatedisodium (Gd-EOB-DTPA - gadoliniumethoxybenzyldiethylenetriaminepentaaceticacid) để tăng khả năng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.

35. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

36. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Các u lành ở gannhư u tuyến (adenoma), tăngsinhdạngnốt, ápxegan, nốtvôihoá ở gan. U MÁU Ở GAN (Hemangioma) UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Di căngancủacácungthưkhácnhư: UT DD, UT ĐTTr, UT Phổi, UT vú,…

37. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN BỆNH:

38. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN BỆNH:

39. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN BỆNH:

40. ĐIỀU TRỊ:

41. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: • - Điều trị (các) khối UT ở giai đoạn còn khả năng điều trị. • Điều trị bệnh lý nền tảng hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan...). • - Điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn muộn.

42. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: 1. PHẪU THUẬT PHẦN GAN CÓ MANG KHỐI U 4. CẮT NGUỒN MÁU NUÔI KHỐI U + DIỆT TẾ BÀO UNG THU BẰNG HOÁ CHẤT 2. PHẪU THUẬT GHÉP GAN: 3. PHÁ HUỶ KHỐI U TẠI CHỔ: 6. XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC 5. TRUYỀN HOÁ CHẤT QUA ĐM GAN: 7. XẠ TRỊ 8. TOÀN THÂN

43. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: 1. PHẪU THUẬT PHẦN GAN CÓ MANG KHỐI U Phẫu thuật cắt gan được coi là điều trị triệt để đối với HCC và an toàn ngay cả đối với các bệnh nhân có xơ gan chưacóđồngthuậntrênthếgiớivềtìnhtrạng u vàmứcđộbảotồnchứcnănggan hiệuquảsốngcòn. Một khối u đơn độc, chức năng gan là Child-Pugh A và không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. EASL, ESMO và AASLD Phẫuthuậtcắtgancóthểcónhiều u, chứcnănggan Child-Pugh A và B, vàcóthểxâmnhậpmạchmáuđạithể (nhưcóhuyếtkhốitĩnhmạchcửa) hay di cănngoàiganmàcóthểlấybỏđựợc. APASL

44. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: PHẪU THUẬT PHẦN GAN CÓ MANG KHỐI U • Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ đựợc (theo giải phẫu hay không theo giải phẫu). • Thể tích gan dự kiến còn lại phù hợp với bệnh nhân. Nên đo thể tích gan để góp phần ra chỉ định cắt gan đối với các trường hợp dự kiến cắt ≥ 50% thể tích gan. • Chức năng gan là Child-Pugh A đến B7 đánh giá CNG dựa trên xét nghiệm thanh lọc Indocyaningreen (ICG test) để quyết định mức độ cắt gan. • Điểm hoạt động cơ thể (PerformanceStatus - PS) 0-2, không có di căn xa. Việtnam * cắtbỏphầngancókhối u theogiảiphẫu. Tránhsuygansaumổ.

45. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: GHÉP GAN: • Làbiệnphápduynhấtcóthểgiúpbệnhnhânđiềutrịcả HCC lẫnbệnhlýgannền. • TrênthếgiớiđềukhuyếncáoxemTiêuchuẩn Milan làtiêuchuẩnvàngđểghépgancho HCC MILAN 01 u vớikíchthướckhối u khôngquá 5cm Khôngquá 03 u vớikíchthướcmỗi u khôngquá 3cm

46. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: PHÁ HUỶ KHỐI U TẠI CHỔ: Hủy u bằngsóngcaotần hay chíchcồntuyệtđối: chogiaiđọan A,B . - Với 01 khối u  KTkhôngquá 5cm. - Khôngquá 03 khối u  KT mỗi u khôngquá 3 cm. * Khôngphùhợpvớitrườnghợpcắtgan Đốt u Tiêmcồn - Khôngthựchiệnđượcđốt u. - Kíchthướcmỗi u khôngquá 2 cm.

47. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: CẮT NGUỒN MÁU NUÔI KHỐI U + DIỆT TẾ BÀO UNG THU BẰNG HOÁ CHẤT Tắc mạch hóa trị (TACE): cho ung thư giai đoạn trung gian TACE + Khối u khôngcắtđược or cónhiều u ở 2 thuỳ + Chưaxâmnhậpmạchmáuvàchua di cănngoàigan + P-S 0-2, Child Pugh A,B.

48. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: XẠ TRỊ CHỌN LỌC (SIRT) Sử dụng hạt vi cầu phóng xạ Ytrium-90 (90Y) bơm vào động mạch nuôi khối u gan. + HCC khôngkhảnăng PT hoặc CCĐ hoặc BN từchối + ECOG ≤ 1, Child Pugh A,B. + Shunt lưuthônghoạttínhphóngxạlênphổi < 20% trênxạhình Tc-99m MAA. + Chưaxạtrịtrướcđó. CĐ + Cóluồngthôngđộngmạchgan-phổi (shunt gan-phổi) lớn (> 20%) + Xơ gan mất bù, bệnh não gan + Thểtrạngquáyếu, dựkiếnthờigiansốngthêmdƣới 3 tháng. . CCĐ

49. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: TRUYỀN HOÁ CHẤT QUA ĐM GAN: Hóachấtthườngdùnglàtổhợpliềuthấpcủa Cisplatin với 5-Fluorouracil (phácđồ FP liềuthấp). Chỉđịnh: Cáctrườnghợp HCC giaiđoạntiến xa cóxâmlấntĩnhmạchcửa. Biếnchứng: + Viêm tắc mạch + Loét dạ dày ruột do rò thuốc + Nhiễm khuẩn hoặc tắc dây truyền.

50. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG HCC: XẠ TRỊ: Xạtrịchiếungoài Xạphẫu Xạphẫuđịnhvịthân Cấyhạtphóngxạ