Anticoagulants oraux

1. Anticoagulants oraux Optimiser l’observance, Comment faire en pratique ? C. Bal dit Sollier, Clinique des Anticoagulants IdF, N. Lazimi, MG

2. L’observance c’est : la concordance entre le comportement d'un patient et les prescriptions médicales, médicamenteuses ou non, qui lui ont été recommandées. • C’est la prise régulière du traitement AVK • Mais aussi la réalisation régulière des contrôles INR L’observance des traitements anticoagulants

3. Quelle est l’observance «théorique» des anticoagulant oraux • Meilleure que pour les autres médicaments cardio-vasculaires • Meilleure que pour les autres antithrombotiques • Parce que le suivi INR des patients réalise • Un suivi des prises • Une raison de prendre régulièrement son traitement • Parce que ces patients font (ou devraient faire) l’objet d’une éducation sérieuse et répétée • Parce que lorsque l’on explique le traitement anticoagulant au patient: • le plus souvent il y adhère et fait particulièrement attention • Quelquefois refuse le traitement et alors cette inobservance « programmée » devrait être une cause de suspension de traitement par le prescripteur.

4. Connaissancedel’INRcible Informationssur letraitement • % patients  44 % ne le connaissent pas • Valeurs cibles : [2,1-3,3] • 56 % peuvent citer l’INR à ne pas dépasser • ↳ INR : 3,6 Source : MG : 65 % Spécialiste : 54 % Temps : initiation : 14 min (0-60) renouvellement : 4 min (0-30) • Contraintesliéesautraitement • beaucoup 7,7 • un peu 16,5 • non, pas beaucoup 25 % • non, pas du tout 51 % 26 % ont eu des saignementsanormaux ↳ hématome : 51 % ↳ épistaxis : 33 % ↳ rectorragie : 10 % ↳ hématurie : 10 % 24 % • PrisedutraitementAVK • 81 % jamais d’oubli du traitement  19 % oublient • 99,6 % connaissent leur dose d’AVK • 52 % dose variable en fonction des jours • nb de changement de dose/ 12 mois = 2,3 [0-19] ISAM : Questionnaire patient (n=278)

5. L’observance « réelle » : Comment la quantifier ? • Questionnaire au patient Etude ISAM • Moyen plus scientifique « pilulier électronique » The role of compliance as a cause of instability in oral anticoagulant therapy Van dert Meer, and Rosendaal, Br J Haem, 1997  Devant la difficulté de mesurer l’observance réelle, on peut l’approcher pour les tt AVK à la mesure du temps passé dans la zone d’INR cible

6. Importance du suivi et de la qualité du tt AVK pdt les 3 premiers mois de tt 21 mois ETEV idiopathique Fin AVK N= 297 170 h Ceux du quintile supérieur de mauvaise surveillance (INR <1.5 et en dehors du range 2-3) ont un RR de récidive à 2.77 en multivariée 14.1% de récidive TEV 8.5% patient-année Palareti G. et al J Thromb Haemost. 2005: 3:955-61.

7. Pourcentage de temps de l’INR dans la zone cible Time in INR range 2.0-3.0

8. Causes de non-observance • Rythme pluri-quotidien de prise du tt AVK • Mismetti & al. Fundam Clin Pharmacol. 1998;12(6):631-5. • Posologie quotidienne alternée (sur deux jours voire sur trois jours) • La posologie différente pendant les WE est une « mal-observance » médicalement induite (erreur de prescription du médecin pas la faute du malade) • Age et les troubles cognitifs • La plurimédication • La non ou mauvaise éducation

9. Comment améliorer l’observance du malade sans trouble cognitif • L’EDUCATION • Connaissance par le patient de la spécificité du tt AVK parmi les autres traitements • Ordonnance reprenant un calendrier • Prise à heure régulière avec un moyen de noter la prise (pilulier, calendrier) • Règles de reprise en cas d’oubli ou de dérèglement horaire (voyage long) • Implication du patient dans le suivi INR (automesure) • Clinique des Anticoagulants

10. Comment améliorer l’observance des patients atteints de troubles cognitifs • Préparation du pilulier par un soignant à domicile ou un membre de la famille pharmacie http://www.distrimed.com http://www.pharmadiscount.com • Prise du traitement en présence du soignant à domicile ou du membre responsabilisé (et éduqué) de la famille

11. L’éducation Allenet B & Bosson JL, Grenoble

12. L’éducation Allenet B & Bosson JL, Grenoble

13. L’éducation Groupe Témoin Groupe Éduqué Allenet B & Bosson JL, Grenoble

14. L’auto-mesure http://www.coaguchek.com

15. Les cliniques des Anticoagulants • Qu’est-ce qu’une Clinique des Anticoagulants ? • aide à la prescription des anticoagulants. • Structure d’éducation du patient. • Aide dont l’efficacité a été démontrée dans d’autres pays européens (Hollande, Italie)

16. Ansell J et al International Journal of Cardiology 99 (2005) 37– 45

17. La clinique des anticoagulants IdF • Depuis 2004, une clinique des anticoagulants existe en IdF . • Clinique des Anticoagulants IdF : • Projet Ville-Hôpital travailler avec le Réseau Paris Nord. • Impliquer TOUS les partenaires de l’anticoagulation :médecins (généralistes,spécialistes),biologistes, infirmiers. pharmaciens. • Signature d’une Charte CAC • Aide plus particulière pour les patients difficiles à anticoaguler • Aide pour tous les anticoagulants/ antithrombotiques/associations des deux • Moyens développés spécifiques à ce projet : logiciel réseau, site WEB (en cours)

18. PATIENT Contrôle INR LAM (Charte CAC) Prescription AVK Résultat INR CAC Conseil thérapeutique : Dose AVK + date prochain contrôle MEDECIN GENERALISTE REFERENT (Charte CAC) Pharmacien (Charte CAC) Infirmière (Charte CAC) La CAC en pratique • Outils CAC • Expertise • Logiciel d’aide à la prescription développé spécifiquement par et pour cette CAC • Dossier informatisé du patient (traitement associé, pathologie intercurrentes…) • Fonctionnement en mode réseau • Évolutivité (système expert)• Multi-molécules (besoin spécifiquement français)

19. En pratique, • vous avez besoin d’un conseil ponctuel • vous souhaitez que votre patient participe à une séance d’éducation • vous souhaitez que l’anticoagulation de votre patient soit pris en charge par la CAC • Tél à la CAC Tél 01 49 95 64 11 / 64 12 / 80 78 • Dr S. PRUVOT 01 49 95 63 98 • Tél (24h/24h) 01 42 81 12 13  Email cac.idf@lrb.aphp.fr