Nouveaux anticoagulants oraux et fibrillation atriale non valvulaire 23 mars 2012
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Nouveaux anticoagulants oraux et fibrillation atriale non valvulaire: 23 Mars 2012. Dr M Martelet CH LANGRES. Conflits d’intérêts. Participations à des études cliniques (Sanofi, BMS, Servier, Boerhinger, Schering Ploug, Pfizer, Takeda, Daiichi Sankyo, GSK, Novartis….) Animation de soirées.

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Presentation Transcript
Nouveaux anticoagulants oraux et fibrillation atriale non valvulaire 23 mars 2012
Nouveaux anticoagulants oraux et fibrillation atriale non valvulaire:23 Mars 2012

Dr M Martelet

CH LANGRES


Conflits d int r ts
Conflits d’intérêts valvulaire:

  • Participations à des études cliniques (Sanofi, BMS, Servier, Boerhinger, Schering Ploug, Pfizer, Takeda, Daiichi Sankyo, GSK, Novartis….)

  • Animation de soirées


Recommandations ESC 2010 valvulaire::

score CHADS2-VASc ≥ 2: AVK (grade 1A)

= 1: AVK (grade 1A)

aspirine (grade 1B)


Traitement anticoagulant
Traitement anticoagulant valvulaire:

TF/VIIa

X

IX

IXa

VIIIa

rivaroxaban (Xarelto®)

apixaban (Eliquis®)

AVK

Va

Xa

HBPM / AT

Arixtra® / AT

HNF / AT

II

IIa

dabigatran (Pradaxa®)

Fibrinogene

Fibrine

AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005



18 000 patients ; en ouvert valvulaire:

2 bras 150 mg x2 ou 110 mg x2

CHADS moyen: 2 (33% ≥3, 20% AIC/AIT)

Lundi 31 aout 2009


Etude rocket n engl j med 2011 365 24 2334

N = 14 000 patients ; double-aveugle valvulaire:

20 mg/jour (15 mg/jour si Clcréat = 30-50 mL/min)

CHADS moyen: 3.5 (87% ≥ 3; 55% avec AIC/AIT)

Etude ROCKETN Engl J Med 2011,365(24): 2334


N = 18000 patients ; double-aveugle valvulaire:

2x5 mg/j (2x2.5 mg/j chez patients à risque)

CHADS moyen: 2 (27% ≥ 3; 14% avec AIC/AIT)

N Engl J Med 2011, 365(11):981-92


Etude AVERROES: apixaban versus aspirine valvulaire:

Chez des patients avec FA, éligibles mais non traités par AVK

Apixaban 5 mg x2 versus aspirine (81-324 mg)




Nouveaux ACO dans FA valvulaire:: pour

  • 3 études (> 55000 patients) avec résultats dans la même direction

    même si études non comparables ==> études comparatives ++

  • TTR (temps passé dans la zone thérapeutique)

    = 55% à 64% selon les études, soit proche des taux observés dans la vraie vie

  • 50% patients éligibles aux AVK n’ont pas le ttt

  • coût ttt AVK = médicaments + contrôle INR + complications (Hies IC)

    Réactualisation des recommandations AHA/ACC début 2012

    pour la prévention AC chez patients avec FA


Nouveaux aco dans fa contre
Nouveaux ACO dans FA valvulaire:: contre

  • Suivi INR (TTR temps passé dans la zone thérapeutique):

    TTR « médiocre » dans les études : 55% à 64%

    augmentation TTR de 15% ==> baisse complications de 50%

    • dans cliniques des AC, TTR peut atteindre 70%

    • optimisation du ttt AVK: clinique des AC, POC, éducation

  • Avec Nx ACO, nx problèmes:

    - courte demi-vie: offset rapide avec risque thrombotique (oubli)

    - pas de suivi biologique: avantage ??

    • pb compliance, limitation des occasions d’éducation du patient

      20% d’arrêt dans les études et dans la vraie vie ?

    • contrôle chez patients à risque, en cas de complication hémorragique ou thrombotique, de chirurgie

      - pb de la réversion en cas de saignement, de procédure

      - coût ?

      - pas de données sur long terme


Risque coronarien sous dabigatran
Risque coronarien sous dabigatran valvulaire:

  • 7 études (N=31097 patients): FA, TVP, SCA et prévention chir

  • Contrôle: warfarine, enoxaparine ou placebo

  • Risque IDM/SCA:

    1,23% v. 0,88% OR= 1,31 (1,03-1,67) p=0,03

    persistance du risque en utilisant l’étude RELY « révisée », ou en excluant les études avec de petits effectifs

    pas d’hétérogénéité mise en évidence entre les études


Tests biologiques
Tests biologiques valvulaire:

  • Etudes cliniques sans test biologique

  • Large fenêtre thérapeutique

    ==> AMM sans surveillance biologique

    MAIS : - retentissement des produits sur les tests de coagulation habituels

    - prise en charge des saignements, chirurgies sous ces produits


Cat en cas de complications h morragiques
CAT en cas de complications hémorragiques valvulaire: …

TQ: temps de Quick

TGT: test de génération de thrombine


Arr valvulaire:êt du dabigatran (Pradaxa®) avant procédure

Protocole proposé en cours d’étude RELY

NB: arrêt plus long si fort risque hémorragique (cf RCP)


Premi res utilisations du dabigatran dans la fa

Premières utilisations valvulaire:du dabigatran dans la FA

Alertes en Australie, Nouvelle-Zelande, Japon, Allemagne, Etats-Unis

Complications hémorragiques, parfois d’évolution fatale, accumulation chez sujet âgé, gestion délicate chez le polytraumatisé

NB: dans les études, ↓ Hies intracérébrales (tous), mais ↑ Hies gastrointestinales (dabi 150 et rivaroX)


Important safety information valvulaire:

about dabigatran (Pradaxa®) – fin 2011

  • Pradaxa ↑ risque hémorragique: attention en cas de prise d’antiplaquettaires, AINS, héparine, fibrinolytique

  • Calcul Clcréat avant de débuter un traitement par Pradaxa

    et contrôle tous les ans chez > 75 ans et si Clcréat < 50 mL/min

  • Si arrêt Pradaxa pour saignement, chirurgie, procédure, augmentation du risque d’AVC; reprise du ttt dès que possible

  • Interférence autour de Pgp

    • Inducteur (rifampycine): éviter

    • Inhibiteurs (dronedarone, kétoconazole), diminution de la posologie


Nouvelle prise en charge avec nx aco
Nouvelle prise en charge avec Nx ACO valvulaire:

Avantages: dose fixe, onset/offset rapide

Mais:

  • Pas de zone thérapeutique, pas de test validé pour mesurer l’effet anticoagulant, interpération délicate des résultats (au pic, en résiduel ?)

  • Vraie vie ≠ des études cliniques

  • Pas d’antidote ; gestion des hémorragies et des chirurgies ?

  • Demi-vie courte, mais perte de la protection si oubli.

    Contrôle de la compliance ?

  • Education du patient ++

  • Coût / efficacité ?

  • Effets indésirables au long cours ?


Dabigatran (Pradaxa®) valvulaire:

  • AMM européenne (août 2011), avis de la commission de transparence en attente:

    posologies: 150 mg x2 et 110 mg x2 (75 mg x2 aux US)

  • Interactions médicamenteuses: suivre les CI et précautions d’emploi à venir

Rivaroxaban (Xarelto®)

  • AMM européenne (décembre 2011), avis de la commission de transparence en attente;

    posologies: 20 mg/j (et 15 mg si insuffisance rénale)

  • Interactions médicamenteuses: suivre les CI et précautions d’emploi à venir