제 26 장 정신분열병 (Schizophrenia) p355( 비디오수업 )

1. 제 26장 정신분열병(Schizophrenia)p355(비디오수업)

2. 학습목표 • 정신분열병의 개념에 대하여 토의한다. • 정신분열병의 소인을 확인한다. • 정신분열병의 유형을 기술한다. • 정신분열병의 간호과정을 이해한다. • 정신분열병의 다양한 치료방법에 대하여 이해한다.

3. Ⅰ. Introduction ·뇌의 기질적 이상은 없는 상태에서 사고(thought), 정동(affect), 지각(perception), 행동 (behavior) 등 인격의 여러 측면에 장애를 초래하는 뇌기능장애 ·광범위한 정신장애 초래하는 질병군 기질적 이상이 있는 경우: dementia ·정신내적 기능, 성격, 구조, 인간관계에서 붕괴 초래

4. Ⅱ. History *B.C. 1400: India의 Sanskrit wrighting에 기술 *B.C. 5C: Hippocraticschool→called it ‘dementia’(=phrenitis) *1764, Vogel: paranoia *18C-19C J.E. Esquirol : ‘hallucination’& ‘monomania’

5. *1856, B.A. Morel: demenceprecoce(조발성 치매) *1868, Kahlbaum: catatonia(긴장병) *1871, E. Hecker: Hebephrenia(파과병) *1898, E. Kraepelin: Kraepelin'sformulation

6. ·classified Sx.(증상) & Sx. complex(증상복합체) ·classified mental disorder based on the course(경과) & outcome(예후) ⅰ)dementia praecox(조발성 치매): 인격의 황폐화(per. deterioration) ⅱ) manic-depressive psychosis(조울정신병): 인격의 황폐화 없이 악화가 반복

7. *1911, E. Bleuler: Bleuler'sformulation ·coined schizophrenia ·described 2 Sx: ⅰ) fundamental (basic, primary) Sx:“4A”:organic origin ·SPR에서 반드시 발견되고, 신체적 병적 과정과 직접 관련된 증상

8. *Loosening of association(사고연상의 이완) *Disturbance of affect(정동장애) *Autism(자폐증) *Ambivalence(of affect, intellect & will: 양가감정)

9. ⅱ) accessary (secondary) Sx: organic + psychological origin ·있을수도 없을수도 있으며, 타 질환에서도 발견되고 (1차 증상+심리적 요인)결과 생기는 증상 예) delusion, halucinection, blocking, stuper, negertibisem, catatonicmuculosymptom ·classified SPRas hebephrenic, catatonic, paranoid, simple type

10. *A. Meyer: Meyer's formulation→ psychobiology (심리생물학적) ·SPR을 기질적(organic), 심리적(psychological) 및 사회 문화적(sociocultural) factor에서 연유하는 점진적인 적응 장애의 결과로써 오는 습관의 황폐화(habit deterioration)로 봄 →schizophrenic reaction

11. *1911, S. Freud: 역동적으로 이해, 심리적 원인을 확신함 ·SPR을 치료가 불가능할 정도로 자기애적 퇴행(narcissistic regression)이 심하게 일어난 형태로 봄(치료에 대한 비관론) *1920-30, H.S. Sullivan: interpersonal relationship을 강조 *1904, O. Diem & after E. Bleuler; simple SPR

12. *1933, J. Kasanin: schizoaffectiveSPR *1939, G. Langfeldt: process SPRvs reactive SPR (or schizophreniformpsychosis) *1949, P. Hoch& P. Polatin: pseudoneuroticSPR *1959, Leonhard: atypical SPRsyndrome *1967, Kernberg: borderline personality

13. Ⅲ. Epidemiology(역학) ·문화와 관계없이 전 세계 모든 인구에 존재 ·낮은 사회경제적 계층에서 보다 빈발 ·morbid risk(위험률): 일생동안 SPR에 걸릴 위험 1% ·평생 유병률(lifetime prevalence): 미국: 1∼1.9%, 한국: 약 0.5%

14. ·발생빈도(incidence): 인구 1,000명당 0.3∼1.2명(전체적으로 1.0명) ·effect of age, sex, marritalstatus→not confirmed but, M; 15∼24세, F; 25∼34세, 예후: F>M, 이혼, 별거에 호발 인종(race): black, PuertoRico>White(2∼2.5배) ·종교(religion): protestant, catholic>jews

15. ·age of onset: (발병연령) late child hool-late middle age(청소년기∼이른 성인기) ·highistadmission rate of age: 25∼34세 ·전세계: 400만명 발생/년, 환자수: 1천∼1200만명으로 추산, 미국: 50∼100만명, 한국: 10만명 ·입원환자가 감소하는 이유: ⅰ) 효과적인 치료방법 도입(약물)phenothiazine ⅱ) 가능한한 통원치료 시도(open ward) ⅲ) 일반 종합 병원의 정신과 설치부가 경향

16. Ⅳ. Etiology ·Stress-Diathesis Model: 특수한 자극에 취약한 사람이 어떤 스트레스적인 환경에 노출되어 SPR이 발생한다는 →

17. 생물학적 원인(Biological factors) *major brain areas implicated in SPR: ·limbic structures: 대뇌 변연계의 ·frontal lobes:전두엽 ·basal ganglia: 기저 신경절 ·thalamus: 시상하부 ·brain stem: 뇌간

18. 1) 유전(Heredity, genetic factor) *친척연구(family study): 환자의 부모, 형제에서는 이환 위험률이 부모가 SPR일때 자식에서의 morbid risk *쌍생아 연구(Twin study): ·일치율(overall concordance rate) 일란성(monozygotictwin): 69-86% / 이란성:2-17%

19. *양자 연구(adoptee study): SPR어머니의 아이를 양가로 보냈을 때 친어머니에게서 자랐을 때와 거의 같은 비율의 발생 빈도를 가진다. *소인(perdisposingfactor): ① 생물학적인 위험 요인: blood platelt→low level ② 생리학적 위험 요인: smooth eye-pursuit movement ③ 부모가 SPR인 아이들이 일반인들보다 15배 정도 발병 위험 높다.

20. 2) 생화학적 원인(Biochemical & physiological factors) ⑴ 도파민 가설(Dopamine hypothesis) ·항정신병 약물이 치료효과를 근거로 제기된 것으로 SPR은 도파민 활동의 과잉상태 (overactivity of dopamine synapses is the important role to produce SPRSx.)

21. *Dopamine synapses의 과잉활동으로 야기되는 증상→Positive Sx. ⅰ) paranoid delusion ⅱ) stereotyped behavior(상동행동) ⅲ) hallucination (delusion, conceptual disorganization hallucinatory behavior, excitement, grandiosity, suspiciousness/persecution, hostility 등)

22. *NEsynapses의 결핍으로 야기되는 증상→Negative Sx. ⅰ) anhedonia(무쾌감증) ⅱ) withdrawal(위축) ⅲ) autism(함구증) ⅳ) flattnessof affect

23. (blunted affect, emotional withdral, poor rapport, passive/apathetic social withdrawal, difficulties in abstract thinking, lack of spontaneity & flow of conversation, stereotyped thinking 등)

24. ⑵ other neurotransmitters a) Serotonin: SPR환자에서 보이는 충동 행위와 관련되는 것 같다. serotoninactivity=SPR의 자살, 충동 행위와 관련있는 듯 b) Norepinephrine: antipsychoticagent를 오래 사용하면 청반(locus ceruleus)의 noradrenergicneurone의 activity가 감소한다.

25. 3) 생리해부학적 원인(Physioanatomicalfactors) #Neuropathology *가장 주목받는 2 뇌부위: Limbic system & basal ganglia *다른 부위: cerebral cortex, thalamus, brain stem a) Limbic system b) basal ganglia 의 이상소견

26. #Brain imaging a) CT: SPR진단시 제한적으로 이용:lateral & third ventricle enlargement 되어있다. (CT이상 소견 pt.이 음성증상 or 신경학적 이상이 더 많이 보이더라) b) MRI(Magnetic Resonance Image): c) PET(Positron Emission Tomography): cerebral blood flow or glucose 이용도를 측정 양전자 방출 단층 촬영술 전두엽에 기능 저하 보이고 기저 신경절의 기능 항진을 보인다.-SPR결과

27. #Electrophysiolgy ·EEG: ·activation procedures에 sensitivity↑ ·alpha activity↓ ·theta & delta activity↑ #Eye movement dysfunction 인구 추적운동 장애→(전두엽 장애 시사) *SPR은 전두엽 특히 좌반구 기능장애 시사→언어, 손잡이, 신경 심리학적 연구 결과 통해서

28. 4) 기타 *정신면역학적으로 정신분열증이 virus감염에 의한다는 이론과 뇌에 대한 자가면역질환 (automatic immune dis.)이라는 연구 →지지근거: ·출생시 신체적 기형이 많다는 점 ·virus감염 가능성이 높은 계절(흔히, 겨울)에 태어난 사람이 많다는 점 ·입원에도 계절성이 있다는 점 ·신경병리학적 이상

29. 2. 심리 사회적 원인(Psychosocialfactors) 1) 개별환자에 대한 이론 ⑴ Paychoanalytictheories: ego function의 장애 ① S. Freud: 어린 시절의 대인관계에 있어서의 문제점으로부터 초래되는 early fixation과 ego defect로부터 오는 정신내적 갈등이 psychotic Sx.을 발생시킨다.

30. ② Harry Stack Sullivan: SPR환자에게 intensive psychoanalysis를 했음; 정신분열증은 대인관계 특히 환자가 faulty, overly anxious mothering으로 생각하는 사람과의 관계에 있어서의 장애로부터 온다고 주장

31. ③ Margaret Mahler: 어린이는 구강기 발달과정에 있어서는 mother와 child의 관계에 있어서 closeness와 complete dependence를 넘어선 어떤 separation도 견딜 수 없다; 정신분열증 환자는 유아기동안 돌보아 주는 사람과의 강렬한 애착형성으로부터 오는 secure identity sense에 의해 특징 지워지는 object constance를 결코 획득하지 못한다.

32. ④ Paul Federn: 정신분열증에 있어서 근본적인 장애는 self와 object간의 분화를 획득하는데 있어서의 장애라고 주장

33. ⑵ Psychodynamictheories ·일란성 쌍생아 연구에서 SPR의 발생에 환경과 심리사회적 요인이 어느 정도 중요하다는 것을 보여줌.

34. ① Early psychodynamictheories ·SPR은 내적인 대상표상이나 실제인물로부터 정서적인 투자나 cathexis를withdrawal →발달의 autoeroticstage로 퇴행 →환자의 cathexis는 self에게로 행하고 self에 투자; autistic withdrawal의 appearance를 보임.

35. ② Later psychodynamictheories ·체질적으로 perceptual stimuli에 hypersensitivity가 있다고 주장, 즉 여러 자극들을 선별하는데 장애가 있다고 봄. psychotic Sx.은 SPR에 있어서 meaning를 가진다고 봄 예) 과대 망상인 경우 self-esteem장애가 있다.

36. ⑶ Learning theories(학습이론) ·SPR은 부모자신이 심한 정서적인 문제를 가지고있는 부모들을 모방함으로써 irrational reaction이나 생각하는 방식을 학습한 결과라고 주장.

37. 2) 가족에 대한 이론 ⑴ Double Bind: Gregory Bateson ·SPR은 환자가 해결할 수 없는 이중구속의 갈등으로부터 도피하기 위해 정신병적 상태로 withdrawal ex) 어머니와 아들이 언행 불일치

38. ⑵ Family Schisms & Skewed families: Theodore Lidz ① Schisms: 부모간의 심한 분열이 있어 반대성의 자식을 자기편으로 끌어 들여 밀접한 관계 형성 ② Skewed families: 부모간의 주도권 쟁탈전이 일어나고 부모중 한사람이 지배적이 된다. ex) 아버지는 독재적, 어머니 무기력 ex) 아버지 지나치게 무기력하고 엄마 독한 경우

39. ⑶ Pseudomutual& pseudohostilefamilies: Lyman & Wynne Pseudomutual& pseudohostile한 언어적 의사소통을 지속적으로 사용함으로써 정서 표현이 억제되어 가족 내에서만 일어나고 가족 밖에서는 통용되는 것이 아니다.

40. ⑷ Expressed emotion(EE): 고도의 EE: 비난, 적대감, 과인간섭/낮은 EE: 온정 긍정적 조언 부모가 다른 care taker가 SPRperson에 대해서 지나치게 비난하거나 적대적이거나 과잉 간섭을 할 때. EE가 high level이면 SPR재발도 높다. ⑸ Need for dilemma, schizophrenic mother...

41. 3) Social theories ·이민, 인종문제, 산업화가 원인 ·사회경제적 상태: 대부분 연구에서 최하위 계층에서 SPR의 발병률이 가장 높은 것으로 나타남 Social causation hypothesis: 가난으로 인해 병이 발병 ※Downward drift hypothesis: 병의 결과로 가난해졌다.

42. Ⅴ. 임상유형 1. 정신분열병(증) 1) DSM-IVsubtypes ※DDX point: ① delusion, hallucination ② speech ③ behavior ④ emotional response

43. ⑴ Paranoid Schizophrenia(편집형) 첫 발병의 나이가 비교적 older, less regress, ego fx이 비교적 덜 황폐화 ⅰ) 한가지 이상의 망상이나 잦은 환청이 있어야 ⅱ) 현저한 disorganized speech. disorganized 혹은 catatonicbehavior 혹은 flat or inappropriate affect가 없어야 함 ·intelligence는 psychosis에 의해 침범 당하지 않음 ·예후는 disorganized or undifferentiated type 보다 good

44. ⑵ Disorganized Schizophrenia(혼란형)과거에는 hebephrenic type(파과형) ⅰ) Disorganized speech ⅱ) Disorganized behavior ⅲ) flat or inappropriate affect 현저해야 onset을 대개 early 흔히 청소년기에 나타나며 심한 퇴행과 부적절한 정서가 특징, 인격의 황폐화가 심하다.

45. ⑶ Catatonic Schizophrenia(긴장형) ·motor function에 현저한 장애(+) ·excitement stuper사이에 빠른 전환이 있다. ·stereotypy, waxy flexibility를 보임 ·mutism이 common ·excitement나 stupor 동안 자신이나 남을 해칠 가능성이 있으므로 근접 관찰이필요 ·비교적 예후 좋다.

46. ·다음 증상 중 적어도 두가지 이상 ① motonicimmobility: catalepsy (waxy flexibility) ② excessive motor activity ③ extreme negativism ④ 이상한 voluntary movement: 이상한 자세, ⑤ echolalia,

47. ⑷ Undifferentiated Schizophrenia(미분류형) 어떤 유형으로도 진단 불가능 ·대개 저명한 망상, 환각, disorganized speech, 외견상 disorganized behavior 모두다 있을 수 있으나 inappropriate affect는 거의 보이지 않음 ·paranoid 에서는 망상은 대개 체계화되어 있으나 미분화형에서는 many different them이 특징

48. ⑸ Residual Schizophrenia(잔류형) ⅰ) 저명한 망상, 환각, disorganized speech, 외견상 disorganized or catatonic behavior가 없어야 함 ⅱ) SPR의 negative Sx.이 존재. odd beliefs, unusual perceptual experiences emotional blunting, social withdrawal 등을 보임 망상, 연상이완, 환각 등이 있을 수 있으나 저명하지 않고 경한 정도

49. 2) Type I & Type Ⅱ: by Crow ⑴ Type I: Positive Sx(productive) →loose associations, hallucinations, bizarre behavior, increased speech ·치료에 잘 반응한다.

50. ⑵ Type Ⅱ: Negative Sx(deficit) →affective blunting or flattening, poverty of speech of speech content, blocking, poor grooming, lack of motivation, anhedonia, social withdrawal, cognitive defects, & attention deficits