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Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP). Cours IFSI 3 ème année 17/03/08 Module de Neurologie Anne Rouault, interne en pharmacie. SEP : maladie dysimmunitaire du SNC. Arguments biologiques, histologiques… Effets bénéfiques des ttt immunomodulateurs. Les traitements.

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Presentation Transcript
les traitements de la scl rose en plaques sep

Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP)

Cours IFSI 3ème année 17/03/08

Module de Neurologie

Anne Rouault, interne en pharmacie

sep maladie dysimmunitaire du snc
SEP : maladie dysimmunitaire du SNC
  • Arguments biologiques, histologiques…
  • Effets bénéfiques des ttt immunomodulateurs
les traitements
Les traitements

de la poussée

De la maladie

de fond

Symptomatiques

traitement de la pouss e cortico des 1
Traitement de la poussée: corticoïdes (1)
  • Efficacité :
    •  durée de la poussée +++
    •  des séquelles +
  • Mode d’action : anti-inflammatoire +/- immunosuppresseur
  • Réalité de la poussée?
traitement de la pouss e cortico des 2
Traitement de la poussée: corticoïdes (2)
  • Le traitement : bolus de méthylprednisolone
    • principe : 2.5 à 3 g sur 5 jours (perfusions dans 250 mL de G5)
    • Protocoles variables :

500 mg x 5  1000 mg x 3

    • peu de contre-indications (cœur, dépression, diabète)
    • alternatives :
      • per os 4-6 semaines,
      • ACTH en IM
traitements de fond g n ralit s
Traitements de fond : généralités
  • Nombreux essais infructueux (azathioprine, cyclophosphamide…)
  • 3 TTT validés:
    • Interféron bêta recombinant +++ : cytokine immunomodulatrice
        • 1b : BETAFERON®
        • 1a : REBIF ®, AVONEX ®
    • Copolymer (COPAXONE ®)
    • Natalizumab (TYSABRI ®)
interferon beta inf 1 betaferon avonex rebif
INTERFERON BETA - INF ß (1)BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
  • Différences entre les 3 produits :
    • Efficacité?
    • Tolérance?
    • Voies et fréquences d’administration !!!
        • SC : REBIF® - BETAFERON®, 3/semaine
        • IM : AVONEX® 1/ semaine
        • et dosesaugmentées progressivement (REBIF® et BETAFERON®)
  • Efficacité
    • diminution des lésions à l’IRM (50%)
    • diminution du nb de poussées (30%) et de leur sévérité
    • diminution du handicap fonctionnel
interferon beta 2 betaferon avonex rebif
INTERFERON BETA (2)BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
  • Modalités de prescription:
    • AMM stricte
      • patient ambulatoire
      • formerémittente (+ rémittente/progressive pour le 1ß)
      • désormais dès 1ères poussées (AVONEX®, BETAFERON®)
    • A ce jour, la durée totale du traitement n'est pas connue.
      • Réévaluation du traitement après 2 ans (examen clinique)
      • Prolongation du traitement : au cas par cas.
      • Arrêt du traitement chez les patients développant une forme chronique progressive de SEP.
    • règles strictes:
      • prescription restreinte (neurologue)
interferon beta 3 betaferon avonex rebif
INTERFERON BETA (3) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
  • Tolérance
    • Syndrome pseudo grippal (fièvre, frissons, sueur, myalgies, malaise, asthénie) au décours de l’injection :
        • 60% des patients au début du ttt et
        • 8 % après 1 an de ttt
      • paracétamol(antalgique antipyrétique) avant l’administration de INFß et pendant les 24 heures suivant chaque injection(ttt préventif et curatif)
      • injection INF ß le soir
    • Majoration des syndromes dépressifs: signaler tout symptômes de dépression et/ou d’idées suicidaires.

Concernant les patients qui présentent une dépression :

        • surveillance particulière durant le traitement
        • ttt antidépresseur approprié.
        • Envisager l’arrêt du traitement ?
interferon beta 4 betaferon avonex rebif
INTERFERON BETA (4) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
  • Réactions d’hypersensibilité; rares mais sévères : bronchospasmes, urticaires, réactions anaphylactiques
  • Leucopénie, Thrombopénie, hépatopathie :
    • bilan biologique préalable puis régulier avec NFS, transaminases et créatininémie
  • Réactions inflammatoires locales pouvant aller jusqu’à la nécrose cutanée au point d’injection

(10 -15% avec INFβ-1a mais 60% avec INFβ-1b)

 varier les points +++

 utiliser une technique d'injection stérile

  • Apparitions d’Ac neutralisant (6-30% après 1 à 2 ans) corrélée à une moindre efficacité clinique (recherche Ac pour prévoir épuisement de l’effet thérapeutique?)

Si mauvaise tolérance COPAXONE

interferon beta 5 betaferon avonex rebif
INTERFERON BETA (5) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
  • Précautions : +++
    • compréhension des objectifs du ttt
    • observance au long cours
    • surveillance +++
      • à l’administration
      • régulière pendant toute la durée du ttt
    • état psychique
    • contraception efficace (possibilités de troubles menstruels chez la femme en période d’activité génitale)
interferon beta 7 betaferon avonex rebif
INTERFERON BETA (7) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
  • Modalités de conservation de AVONEX® - REBIF® - BETAFERON® :
    • pour tous : A conserver à +2° +8°
    • mais, une fois délivré au patient et en l'absence temporaire de moyen de réfrigération :
      • BETAFERON ® : peut être conservé 3 mois à moins de 25° avant reconstitution
      • REBIF ® peut être conservé à une température < à 25 °C pendant 30 jours maximum. Il doit ensuite être remis au réfrigérateur et utilisé avant la date de péremption.
copaxone ac tate de glatim re 1
COPAXONE® acétate de glatimère (1)
  • AMM 2002 : Formes rémittentes

mêmes indications que interféron :

SEP évoluant par poussées, type récurrent/rémittent

    • initiation et renouvellement : neurologue
    • bénéfice sur le handicap moins bien démontré que pour interféron.
    • injectionsquotidiennes en sc
copaxone 2
COPAXONE® (2)
  • Bonne tolérance (pas d’EI type dépression)
    • réactions très fréquentes au site d’injection

érythème, induration, prurit, œdème, inflammation…

 changer de sites à chaque administration

    • réactions immédiates très fréquentes mais transitoires dans les minutes qui suivent l’administration

bouffées vasomotrices, oppression thoracique…

 surveillance +++ à la 1ère administration

  • bilan préalable + suivi régulier

(NFS, créatinémie, transaminases)

tysabri natalizumab 1
TYSABRI® natalizumab (1)
  • Immunosuppresseur sélectif
    • inhibe les molécules d’adhésion
    • indications:
      • SEP (très) actives avec échec à INF

ttt bien conduit par INF, au moins une poussée dans l’année, lésions à l’IRM

      • SEP rémittente-récurrente sévère d’évolution rapideau - 2 poussées invalidantes ds l’année +lésions à l’IRM ( nb ou évolutives)
      • chez l’adulte
    • diminue la fréquence des poussées et la progression du handicap
    • réservé à l’usage hospitalier
    • médecins spécialistes
    • centre avec accès rapide à IRM
tysabri natalizumab 2
TYSABRI® natalizumab (2)
  • Monothérapie ++,
  • Vérifier :
    • absence d’immunosuppression (bilan biologique)
    • absence de tuberculose (radio thorax + IDR)
  • 300 mg IVL (1h) x 1/ mois
    • après examen clinique + réévaluation du ttt
    • sous surveillance 1 heure après fin de l’injection
      • Réactions liées à la perfusion ?
      • Réactions allergiques ?
  • cas mortels de LEMP décrits, si association à d’autres immunosuppresseurs.
  • CI : INF, COPAXONE, Immunodépression...
les traitements symptomatiques1
Les traitements symptomatiques
  • Spasticité
  • Troubles sphinctériens
  • Douleurs
  • Dépression
  • Tremblements
  • Fatigue
ttt symptomatiques spasticit 1
TTT symptomatiques: spasticité (1)

Définition :

hypertonie musculaire : réflexe myotatique exacerbé avec déficit moteur

  • Usage fonctionnel des membres
  • Inconfort : amplitudes articulaires limitées, douleurs
  • Traitement :
    • Myorelaxants antispastiques
    • Benzodiazepines myorelaxantes
    • Toxine botulique
traitements de la spasticit 2
Traitements de la spasticité (2)

LIORESAL® (baclofene)

  • Myorelaxant antispastique
  • Analogue du GABA (neurotransmetteur inhibiteur)
  • diminue la fréquence et l’intensité des spasmes
  • Instauration progressive jusqu’à la dose efficace (Effets indésirables doses-dépendants : somnolences, nausées, vertiges voire hypotonie musculaire: diminuer la poso
  • Si insuffisance rénale : diminuer la posologie
traitements de la spasticit 3
Traitements de la spasticité (3)

DANTRIUM® (dantrolène)

  • Myorelaxant antispastique
  • Agit sur le muscle sans modifier la transmission neuromusculaire ou la conduction nerveuse
  • Effets indésirables : somnolence, vertiges, asthénie, confusion mentale

 Utiliser à doses très progressives jusqu’à la dose minimale efficace

  • Bilan hépatique à l’instauration puis surveillance mensuelle
traitements de la spasticit 4
Traitements de la spasticité (4)

VALIUM ® (diazepam)

  • Antispastique d’efficacité comparable aux précédents
  • Serait cependant plus efficace dans les troubles spastiques d’origine médullaire
  • Mais; posologie efficace allant de 20 à 60 mg/j : risque effets indésirables +++ (somnolence, faiblesse musculaire)

MYOLASTAN (tétrazépam)

  • Benzodiazépine utilisée pour ses propriétés myrelaxantes

BOTOX® (Toxine botulique)

  • Clostridium botulinum, agent du botulisme
  • Agit au niveau de la plaque motrice: inhibe la libération d’acétylcholine
  • Action curaromimétique
  • Effets « transitoires » car repousse axonale
  • Effets indésirables : paralysie transitoire du muscle injecté (et voisins)
autres traitements symptomatiques
Autres traitements symptomatiques
  • Troubles sphinctériens

intérêt +++ du bilan uro-dynamique

DITROPAN® (oxybutinine)

    • anticholinergique,
    • diminue la spasticité du détrusor (responsable de mictions impérieuses)
    • effets indésirables de type « atropiniques » pouvant nécessiter l’arrêt du ttt :

bouche sèche, mydriase, troubles de l’accomodation, constipation, risque de rétention urinaire….

  • Douleurs

ttt selon l ’origine (contractures? Névralgies?)

Névralgies : RIVOTRIL LAROXYL TEGRETOL NEURONTIN

  • Dépression (50% des patients)