Luxations de la cheville et de l’arrière-pied

1. Luxations de la cheville et de l’arrière-pied • Elles sont rares • Tibio-astragaliennes ou talo-crurales (exceptionnelles) • Sous-astragaliennes ou sous-Taliennes (les plus fréquentes) • Médio-tarsiennes (exceptionnelles) • Énucléations de l’astragale (exceptionnelles) = triple luxation

2. Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues avec les fractures de l’astragale Stade 2 Stade 3 (énucléation post-int)

3. Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues avec les fractures de l’astragale La stabilité est apportée par l’ostéosynthèse (vis ou broches)

4. La nécrose de l’astragale existe dans 50 % des cas

5. Les luxations péri-taliennes

6. Rappel anatomique 2 articulations+ Sinus du tarse Dessins JL Besse

7. LIGAMENTS • Talo - Calcanéen latéral • Talo - Calcanéen post. • Interosseux (ligt en haie) Dessins JL Besse

8. Médio-tarsienne (Chopart) 1 – Articulation talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdienne) Dessins JL Besse

9. Dessins JL Besse

10. MEDIO-TARSIENNE : vue supérieure ligt bifurqué (en Y de chopart) Faisceau interne calcanéo-naviculaire ext. Faisceau externe calcanéo-cuboidien int. ligt Calcanéo-Cuboidien dorsal ligt Glénoidien (Calcanéo- Naviculaire inf.) ligt Interosseux. • Ligament bifurqué (en Y de Chopart) commun aux 2 articulations insertion calcanéenne puissant - solide 1 - faisceau interne : Calcanéo-scaphoïdien externe 2 - faisceau extene : Calcanéo-cuboïdien interne Dessins JL Besse

11. Vascularisation • Artère pédieuse et tibiale post. 1 - Pédicule antérieur et supérieur (a. Pédieuse) 2 - Pédicule interne (a. Tibiale post.) 3 - Pédicule inférieur = arcade sinus du tarse +++ (pédieuse + tibiale post.) 4 - Pédicule postérieur (a. péronière) inconstant Dessins JL Besse

12. Axe de Henke Biomécanique Les art. sous-talienne + médio-tarsienne forment un complexe articulaire mécaniquement lié, assimilable à 1 seule articulation à 1 degré de liberté Dessins JL Besse

13. Les 3 articulations Talo-crurale + Sous-talienne + Médio-tarsienne Ont 2 mouvements combinés ÉVERSION INVERSION • Flexion Plantaire • Supination • Adduction • Flexion Dorsale • Pronation • Abduction

14. Luxations Tibio-astragaliennes

15. Luxations Tibio-astragaliennes • Traumatismes violents (flexion plantaire + torsion de la cheville) • Plusieurs formes de luxations : • -interne • - postérieure • - antéro-supérieure • - externe Exemple de luxation interne

16. Luxations Tibio-astragaliennes Souvent ouvertes (30 % à 50 %) Lésions tendineuses (Achille - extenseurs - fibulaires ) Lésions des pédicules pédieux et/ou tibial postérieur nerf fibulaire superficiel et/ou sural

17. Traitement des luxations tibio-astragaliennes Réduction en Urgence ± Réparation vasculaire • Réduction + plâtre 45 jours • ± Réparation ligamentaire en fonction de • la stabilité obtenue après réduction

18. Évolution des luxations tibio-astragaliennes • Instabilité chronique possible • Arthrose (50%) • * Lésions ostéochondrales initiales • * Lésions de l’art. tibio-péronière inférieure • * Surtout en cas de luxation ouverte

19. Luxations sous-astragaliennes ou «sous-taliennes»

20. Luxations sous-astragaliennes Les plus fréquentes des luxations péri-taliennes Luxation de l’ensemble calcanéo-pédieux au dessous du talus maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire 1 / Accidents du trafic 2 / Chutes de haut 3 / Sports : Sauts, torsions

21. EXTERNE ou INTERNE Le déplacement du pied sous-talien peut être : Luxation externe Luxation interne Dessins JL Besse

22. 1 / Luxations internes (85 %) • Traumatisme en inversion et équinisme du pied • 1er degré = luxation Talo-Naviculaire • ( rupture ligt. Talo - naviculaire dorsal) • 2ème degré = luxation Sous-Talienne • ( rupture ligt. interosseux)

23. Inversion forcée en flexion (rupture des ligaments externes et du ligt en haie)

24. Inversion forcée en flexion (rupture des ligaments externes et du ligt en haie) Vue externe Vue interne

26. Luxation sous-talienne et médio-tarsienne

27. 2 / Luxations externes (15 %) Marotte R.C.O.1979 • MECANISME • Pied fixé en éversion • Inclinaison latérale brutale • abduction + rotation externe

28. 2 / Luxations externes (15 %) Marotte R.C.O.1979 • 1er degré = luxation sous-talienne et talo-Naviculaire • ( rupture du LLI puis du ligament interosseux) • 2ème degré = luxation talo-calcanéo-naviculaire-externe • (rupture ligament. talo-naviculaire dorsal) Dessins JL Besse

30. EXT Photos JL Besse

31. Lésions associées aux luxations sous-taliennes • Inversion • * Lésion du LLE • * Fracture de la malléole externe • Équinisme • *Fracture postérieure du Talus • tubercule post-ext (Cloquet Shepherd) • Lors de la luxation Talo - Naviculaire : • * Fracture Naviculaire • * Fracture de la tête du Talus

32. Fractures associées (20 % des cas) Exemple de luxation associée du Lisfranc et d’une fracture du talus Photos JL Besse

33. Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Contrôle après réduction Réduction sous AG : Traction sur le talon en Flexion plantaire et éversion Embrochage percutané Plâtre 45 J Photos JL Besse

34. Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Embrochage percutané Plâtre 45 J

35. Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Embrochage percutané Plâtre 45 J

36. Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Dans les cas instables, les 3 articulations sont stabilisées par les broches Photos JL Besse

37. Traiter les lésions associées Photos JL Besse

38. Évolution des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes • 60 % à 80 % de douleurs et /ou de raideurs • Luxations internes : évolution en général bonne • Luxations externes : pronostic plus réservé • (lésions associées plus fréquentes - traumatismes violents) • Arthrose fréquente Photos JL Besse

39. LUXATIONS MÉDIO-TARSIENNES pures Très rares PARTIELLES internes externes (+ rares) TOTALES plantaires dorsales

40. Luxations médio-tarsiennes (Chopart) • 4 formes de luxations : • internes • externes • plantaires • dorsales Luxation externe Luxation interne

41. Luxations médio-tarsiennes (Chopart) Luxation plantaire • Le pied est raccourci • La voûte plantaire • est effacée (plantaire) • ou exagérée (dorsale) Luxation dorsale

42. Luxations médio-tarsiennes (Chopart) Réduction Contrôle radioscopique ou chirurgical Broches percutanées Plâtre 6 semaines

43. Complications • Fractures associées fréquentes • Fract de la tête du talus • Fract naviculaire • Interpositions tendineuses • Luxation plantaire : • jambier ant. , tendons extenseur • Luxation dorsale : • jambier post.

44. Évolution des luxations médio-tarsiennes • Favorable, le plus souvent • Arthrose médio-tarsienne • (ouverture cutanée, fractures associées)

45. Énucléation du TALUS Triple luxation du Talus 3 à 4 % des lésions du talus

46. Traumatismes violents (défénestration - accidents du trafic) 2 formes cliniques : Forme antéro-externe Forme postéro-interne (rare) Exemple d’énucléation externe

47. Exemple d’énucléation interne

48. L’ouverture cutanée est fréquente > 75 % des cas • Lésions associées • * tendineuses • * osseuses (pilon tibial, malléoles…) Exemple d’énucléation externe de l’astragale

49. 1/ Traitement avec conservation de l’astragale * Talus lavé, réintégré et stabilisé par des broches * Antibiothérapie Nécrose secondaire constante mais souvent bien tolérée

50. La nécrose secondaire est constante et suivie de graves séquelles (perte des connections vasculaires) 3 ans Exemple de luxation interne suivie de nécrose avec évolution favorable