Presentación Caso Clínico

1. Presentación Caso Clínico “Adulto joven con fiebre y convulsiones” Dr. Carlos Scolari Unidad de Terapia Intensiva δ Sanatorio Delta

2. Paciente de 22 años que ingresa a sala general, derivado por médico de cabecera, por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por fiebre asociada a astenia y anorexia. Antecedentes *Refiere artritis reumatoide diagnosticada hace 4 meses por cuadro de artralgias, sin artritis, bilaterales, simétricas que afecta codos, muñecas, rodillas, tobillos y columna cervical. En tratamiento con prednisona 5 mg/día, hidroxicloroquina 400 mg/día.*Trabajador de la industria láctea (operario).*Refiere episodios de parestesias en miembros superiores y disartria, en tres oportunidades, que ceden espontáneamente, aproximadamente 3 semanas previas al ingreso. Se realiza TAC de cráneo sin contraste que no evidencia alteraciones. Recibe tto con ansiolíticos.

3. Estudios previosLaboratorio (4 meses previos al ingreso): GB 4800 (68 N/ 27 L); Hto 36; función renal, hepatograma, T3-T4-TSH normal; Monotest, Rosse Ragan y FAN negativos. Ac antimicrosomales(+) 1/6400; Ac antitiroglobulina(+) 1/1600 (VN < 1/100)Laboratorio (2 meses previos al ingreso): GB 4400; VES 21; Látex AR 16 UI/ml; Rosse Ragan negativo; hipergammaglobulinemia 2.19 (VN 0.53 – 1.2 gr/dl); antiperoxidasa 4.1 UI/ml ( VN < 12); TSH 0.38; Ag superficie VHB negativo.Laboratorio (1 mes previo al ingreso): CH 50: 29; Hto 33; GB 4400; plaquetas 388000; Monotest, Látex y VHC negativos.Estudios por imágenes (4 meses previo al ingreso): ecografía de tiroides y abdominal sin alteraciones; rx tórax frente y manos frente y oblicua sin alteraciones.

4. Examen físicoTA: 120/80 mmHg FC: 86 x min FR : 13 x min T ° : 36.7°CLúcido, ubicado en tiempo y espacio, sin foco motor ni sensitivo, sin signos meníngeos. Lesiones papulo-eritematosas en región malar. Abdomen doloroso a la palpación profunda sobre hipogastrio.LaboratorioGR 3.600.000, GB 3200 ( N 60; L 34), Hto 30; Hb 10.5; VES 60; Urea 0.60; Cr 1.27; Bil 6 (1 – 5); TGO 107; TGP 87; FAL 259; LDH 1077.Orina completa: densidad 1030; sedimento normal.A las 36 hs de internación presenta episodio de convulsión tónico clónica generalizada de 2 minutos de duración que cede espontáneamente persistiendo con cuadro confusional, alucinaciones y deterioro del sensorio por 3 horas, por lo que se traslada a UTI.

5. INGRESO A UTI:Examen físicoTA: 90/60 mmHG FC : 150 x min FR : 18 x min T° : 36.5 °C. Saturación de oxigeno por oxímetro de pulso de 96% con máscara al 28%.Excitación psicomotriz, rigidez generalizada, sin respuesta verbal, paresia braquiocrural derecha, reflejo plantar indiferente, pupilas isocóricas y reactivas.Laboratorio:GB 5000 ( N 65/ L 32); GR 3.800.000; Hto 31%, Hb 11; Ur 0.44; Cr 1.36; TGO 137; TGP 95; FAL 266; Bil 5 (1 – 4). EAB 7.28/ 44/ -6/ 211/ 98.8%/ 20.5.

6. ECG: Fcia 150 x min; RS, bloqueo bifasicular: bloqueo de rama derecha e hemibloqueo anterior izquierdo.Se indica HP con cristaloides y difenilhidantoina 300 mg/día.Fondo de Ojo: No revela edema de papila ni otras alteraciones. Punción lumbar: cristal de roca, 10 elementos, proteínas 0.12, gluc 43, Pandy (-) . Se toma muestra para PCR de VHS 1 y 2.Se solicita Angio RMI de cráneo con contraste, laboratorio inmunológico y test para HIV, VHB, VHC, VDRL e Ig M y G para brucelosis.

7. 2° día en UTIEvoluciona febril, taquipneico, taquicardico, normotenso.Apertura ocular espontánea, sin respuesta verbal, extensopronación bilateral ante el estímulo doloroso, Babinski derecho, pupilas midriáticas reactivas.Se indica: Ceftriaxona 2 gr c/ 12 hs Aciclovir 650 mg c/ 8 hs Metilprednisolona 1 gr por 3 días.RMI:imágenes hiperintensas en T2 paraventriculares, lenticular izquierda y temporales basales de probable origen vascular.Laboratorio: falla renal con parémetros de IR prerrenal. Ur 70, Cr 3.19.Se realiza vía central subclavia, se expande con cristaloides hasta PVC 12cmH2O y se indica Furosemida 40mg/día.

10. 3° día en UTI:Evoluciona afebril y hemodinamicamente estable.Impresiona hipertonía de hemicuerpo derecho. Reflejo plantar indiferente.Laboratorio: VES 72; Ur 1.18; Cr 2.96; TGO 167; TGP 143.EAB 7.39 /48 /3 /207 /98% /28 con mascara al 28%.Rx tórax frente impresiona infiltrado paracardiaco derecho.Ecocardiograma sin alteraciones. Cultivos negativos a la fecha

11. 4° día en UTI:El paciente moviliza los cuatro miembros, respuesta verbal incoherente.Se recibe laboratorio inmunológico:FAN + 1/1280 patrón moteado grueso ( VN < 1/40)Anti ADN (-) / Anticardiolipinas Ig M y G negativas.Ac anti La (-) / Ac anti RNP (+) / Ac anti Ro (+) / Ac anti Sm (+)ANCA C y P negativo. Látex AR 3.5 (VN < 20 UI/ml)CH50: 27 (VN 30-62 U); C3: 57 (VN 90-180 mg/dl); C4: 14 (10-40 mg/dl). Proteinograma por electroforesis normalHIV, Ag superficie VHB, Elisa VHC, Ac Ig M y G para Brucella negativo.Disminuyen enzimas hepáticas y mejora función renal.

12. 5° día en UTI:Vigil, respuesta verbal incoherente, más reactivo, hipertonía hemicuerpo derecho.Urea 0.91; creatinina 1.32. Se suspende furosemida.ECG: bradicardia sinusal, fc 52 x min, sin bloqueos ni alteraciones de la polarización. QT corregido de 350 mseg.Orina de 24 hs: vol 4800cc; clearence de creatinina 88 ml/min; proteinuria negativa.Se cumple los 3 días de pulso de metilprednisola. Se indica prednisona a 1 mg/k/día.6° día en UTI:PCR VHS tipo 1 y 2 en LCR: negativo.Enzima convertidora de angiotensina: 47.5 (VN 8-52)Huddlenson y Wright negativos.Se realiza frotis de sangre periférica que informa: Hto 30%, plaquetas 180000, tiempos de coagulación normal, glóbulos rojos fragmentados compatibles con anemia hemolítica microangiopática.Se suspende aciclovir EV.

13. 8° día en UTI:Evoluciona normotenso y afebril; vigil, parcialmente orientado en tiempo y espacio; sin foco motor ni sensitivo; respuesta verbal comprensible. Se decide su pase a sala general.1° día en sala general ( 10° día de internación en total)Lúcido, discurso coherente, moviliza los cuatro miembros.Soplo sistólico 2/6 en foco mitral.Se realiza ecocardiograma doppler: válvula mitral de aspecto levemente mixomatoso con prolapso holosistólico de ambas valvas de grado moderado a severo. Fey 84%.Orina de 24hs: vol 2400cc; clearence de creatinina 98ml/min; proteinuria negativa.Hto 28%; Hb 8.8; GB 3300; LDH 574.

14. 4° día en sala general ( 13° día de internación en total)Buena evolución neurológica. Refiere madre alucinaciones.Alta sanatorial con indicación de meprednisona 60 mg/día ( 1 mg/ k/ día); omeprazol 20 mg/día y difenilhidantoína 300 mg/día. Control en forma ambulatoria con Psiquiatría y Clínica Médica.

15. Diagnósticos diferenciales del caso:Enfermedades infecciosas:BrucelosisEncefalitis ViralEnfermedades inflamatorias no infecciosas:SarcoidosisEnfermedades autoinmunes sistémicas:Enfermedad de BehcetLES

16. Brucelosis:Zoonosis de distribución mundial producido por diferentes especies del genero Brucella. Cuatro especies, B Melitensis, B Abortus, B Suis y B Canis producen enfermedad en el hombre. La transmisión ocurre a través del consumo de productos contaminados o no pasteurizados, contacto directo o partículas aerosolizadas infectadas.El sistema nervioso central se ve afectado en un 5 a 7% de los casos, siendo algunas de las complicaciones de pronóstico ominoso. Puede presentarse como meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, enfermedad meningovascular, abceso crerebral y síndrome de desmielinización. Los métodos diagnósticos son: aglutinación, fijación del complemento, rosa de bengala, coombs anti brucella, Elisa ( Ig M, G y A) ,PCR y cultivos.

17. Encefalitis:La encefalitis herpética, causada por el VHS tipo 1 y 2, es la causa más común de encefalitis esporádica fatal. El síndrome clínico se caracteriza por fiebre de comienzo rápido, cefalea, convulsiones, signos neurológicos focales y alteración de la conciencia.El LCR puede ser normal al comienzo de la enfermedad. El líquido característico presenta pleocitosis linfocitaria, aumento del número de eritrocitos e hiperproteinorraquia. La presencia de hipoglucorraquia debe hacer sospechar otros diagnósticos.Las alteraciones en el lóbulo temporal tanto a nivel de neuroimágenes como en el EEG son consideradas una fuerte evidencia de esta enfermedad. Igualmente puede tener otras localizaciones.El diagnóstico se realiza a través de PCR en LCR , la cual es positiva dentro de las primeras 24hs de comenzada la enfermedad y no se altera hasta por 7 días luego de comenzado el tratamiento. Presenta una sensibilidad entre 75 y 85% y especificidad de casi el 100%.El tratamiento se realiza con aciclovir 30mg/kg/día ; durante 14 a 21 días.

18. Sarcoidosis:Enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida que predomina en el adulto joven y de mediana edad y con frecuencia se presenta como adenopatías hiliares bilaterales y/o infiltrado pulmonar, y lesiones cutáneas u oculares. El sistema nervioso se ve afectado en un 5% de los casos pudiendo ser ésta la primera manifestación de la enfermedad. Afecta preferentemente base de cráneo, pudiendo comprometer distintos pares craneales, siendo más frecuentemente afectado el VII par produciendo parálisis del mismo. Produce lesiones a nivel de la sustancia blanca periventricular profunda siendo hiperintensas en T2. Puede observarse masas parenquimatosas únicas o múltiples con aspecto de anillo, pudiendo simular gliomas o metástasis. Las mismas refuerzan con la administración de gadolineo ya que son biológicamente activas. El diagnótico se realiza a través de las manifestaciones clínicas, caracteristicas del LCR y niveles de ACE en sangre y LCR.

19. Enfermedad de Behçet:Es una afección inflamatoria de causa desconocida que se caracteriza principalmente por el desarrollo de úlceras aftosas orales, úlceras genitales, uveítis y lesiones cutáneas.La afectación neurológica ocurre en el 20% de los casos, siendo más frecuente en el sexo masculino. Las lesiones parenquimatosas focales y complicaciones de trombosis vascular son las manifestaciones más frecuentes. También puede presentarse con meningitis aséptica, encefalitis, cambios en la personalidad, desórdenes psiquátricos y demencia.Se observa compromiso a nivel corticoespinal, tallo encefálico, sustancia blanca paraventricular, médula espinal y ganglios basales, las cuales son detectables por RMI.La anatomía patológica revela linfocitos en racimos perivenulares, infiltrado celular inflamatorio, gliosis, necrosis y pérdida neuronal.

20. Lupus eritematoso sistémico (LES).Enfermedad multisistémica que se caracteriza por una alteración en la respuesta inmunológica con producción de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos celulares.El resultado final es la afectación de múltiples órganos y sistemas.La sintomatología del LES suele aparecer entre los 15 y los 40 años, con una edad promedio de 29 – 32 años; la relación mujer/hombre es de aproximadamente 9/1.La frecuencia familiar es baja, y oscila, según las series, entre el 3 y el 8%.

21. Criterios diagnósticos de LES1. Eritema facial2. Lupus discoide3. Fotosensibilidad4. Úlceras orales5. Artritis no erosiva6. Serositis (pleuritis o pericarditis)7. Enfermedad renal (proteinuria > 0.5 g/día o presencia de cilíndros celulares o hemáticos)8. Alteraciones neurológicas (convulsiones o psicosis)9. Alteraciones hematológicas:anemia hemolítica leucopenia ( < 4000/mm³ en dos o más ocasiones) linfopenia ( < 1500/mm³ en dos o m{as ocasiones) trombocitopenia ( < 100000)10. Alteraciones inmunológicas: Anti-ADNn a título elevadoAnti-Sm AAF (ACL + o presencia de anticoagulante lúpico)11. Anticuerpos antinucleares (ANA).

22. Anticuerpos antinucleares (ANA)Mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), los ANA pueden producir diferentes patrones de tinción.La técnica de IFI es la prueba de detección más sensible para la presencia de ANA. Los valores inferiores a 1/40 suelen excluir el diagnóstico de LES en ausencia de tratamiento.Los ANA pueden detectarse hasta en un 20% de los familiares sanos de pacientes con enfermedades autoinmunes y al menos en el 2% de la población sana. Pueden ser negativos en determinados casos de LES, aproximadamente en el 5% y, por último, que la IFI no detecta todos los ANA conocidos

23. Anticuerpos anti – DNASe han de diferenciar dos tipos: los anti – DNA nativo o anti – dsDNA (dirigidos contra el DNA de doble cadena) y los anti – DNA desnaturalizados o anti – ssDNA (dirigidos contra el DNA de cadena simple). Los primeros se expresan, casi exclusivamente, en pacientes con LES, por lo que poseen gran valor diagnóstico, aunque su frecuencia de aparición se sitúe entre el 40 y el 75%. Los segundos, aunque también aparecen con frecuencia en el LES (60 – 90%), también pueden estar presentes en otras enfermedades como AR, LES por drogas, hepatitis crónica activa o la mononucleosis infecciosa.Los niveles de anticuerpos anti – DNA durante todas las fases del LES son muy variables y fluctúan con frecuencia con la actividad inflamatoria de la enfermedad, principalmente renal, y en respuesta al tratamiento empleado.

24. Anticuerpos antiproteínas extraíbles del núcleo (ENA).Son un grupo de anticuerpos muy frecuentes en enfermedades autoinmunes.Autoanticuerpos anti – Sm y anti – RNP.Los anticuerpos frente al antígeno Sm aparecen hasta el 30% de pacientes con LES y dada su alta especificidad se incluyen, junto a los anti – DNA, en los criterios de clasificación propuestos por el American Collage of Rheumatology en 1982.La prevalencia de anti – Sm en pacientes lúdicos se considera, en general, del 30%. Es excepcional encontrar anticuerpos anti – Sm en otra entidades diferentes del LES. No hay datos firmes que correlacionen su presencia con alguna manifestación concreta de la enfermedad.

25. Anticuerpos anti – Ro/SS-A y anti – La/SS-B.La prevalencia del anti –Ro/SS-A en LES es del 40 -60%, en tanto en el lupus eritematoso cutáneo subagudo y lupus neonatal es del 90%.La prevalencia del anti –La/SS-B en en LES es del 10-15%, siendo mayor en el lupus neonatal ( 45-90%).Existen comunicadas varias manifestaciones clínicas asociadas a estos autoanticuerpos. El lupus neonatal con o sin bloqueo cardíaco congénito, es el cuadro más claramente relacionado con la presencia de anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Esta producido por anticuerpos maternos que alcnzan la circulación fetal durante el embarazo. En cuanto al bloqueo cardíaco congénito, en la serie más amplia, se correlacionó con la detección por ELISA de anti-Ro/ss-A y anti-La/SS-B en el 100 y 76% de las madres, respectivamente.Es conocida la relación antre fotosensibilidad y anti-Ro/SS-A. Fruto de comunicaciones esporádicas son la asociación de anti-Ro/SS-A y anti-La/ss-B con clínica neurológica, anti-Ro/SS-A con presencia de miocarditis y/o bloqueo cardíaco en pacientes adultos con LES o anti-Ro/SS-A con neumonitis interticial.

26. Manifestaciones neuropsiquiátricas de LES:Se detectan hasta en un 66% de los casos en algún momento del curso de la enfermedad.Pueden presentarse en forma abrupta o insidiosa.Los síndromes clínicos relacionados con el LES, según la ACR, son:Meningitis aséptica; enfermedad cerebrovascular ( stroke, AIT); mielopatía y/o neuropatía óptica; síndrome tumor cerebri ( hematoma subdural o pseudotumor cerebri); alteraciones del movimiento (Corea, Parkinsonismo, desordenes cerebelares); convulsiones; delirio ( o encefalopatía) disfunción cognitiva (desorden cognitivo o demencia); psicosis, desordenes de ansiedad, alteraciones del humor.Los mecanismos propuestos para explicar el daño del SNC en el LES son: isquemia, hemorragias, daño de la sustancia blanca, disfunción neuronal.

27. Dentro de las alteraciones isquémicas se destaca la angiopatía de pequeños vasos, la cual es la alteración anatomopatológica más encontrada en los pacientes con LES. Se caracteriza por alteraciones de la pared de los vasos con proliferación de la íntima, aumento del tejido fibroso e hiperplasia mucoide o hialinización. La luz de los pequeños vasos se ve rodeada por racimos de microglia, infartos pequeños, hemorragias o necrosis de sustancia blanca. También se observa infiltrados perivasculares inflamatorios. Estas alteraciones se ven desde las leptomeninges hasta el tejido cerebral propiamente dicho.En la RMI, secuencia T2, revela lesiones puntuales pequeñas con aumento de la señal de intensidad, localizadas a nivel periventricular y subcortical de la sustancia blanca. Estas imágenes sugieren infartos pequeños con pérdida de fibras nerviosas y gliosis local. Estos hallazgos se observan en casi el 36% de los pacientes con LES.

28. GRACIAS

29. BIBLIOGRAFIA 1. Jennekens F.G.I., Kater l.;The central nervous in systemic lupus erythematosus. Part 1. Clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology 2002; 41: 605-618. 2. Jennekens F.G.I., kater L.; The central nervous in systemic lupus erythematosus. Part 2. Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology 2002; 41: 619-630. 3. Case Records of the Massachussetts General Hospital (Case 39-2006). N Engl J Med 2006; 355: 2678-2689. 4. Simone Appenzeller, MD et al; Epileptic seizures in systemic lupus erythematosus. Neurology 2007; 63: 1808-1812. 5. Warnatz K et al; Infectious CNS disease as a differential diagnosis in systemic rhematic diseases: three case reports and a review of the literature. Ann Rheum Dis 2003; 62: 50-57. 6. Contreras Alejandra; Neurosarcoidosis. Cuadernos de Neurología 2003; vol XXVII. Universidad Católica de Chile.