kronisk diarre l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Kronisk diarre PowerPoint Presentation
Download Presentation
Kronisk diarre

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 39

Kronisk diarre - PowerPoint PPT Presentation


  • 807 Views
  • Uploaded on

Kronisk diarre. Anne Birgitte Haaber. Klinikerens opgaver. Kendskab til mulige diaréårsager Kendskab til diagnostiske sandsynligheder God anamneseoptagelse Primær klinisk undersøgelse Hos 1/3 kan diagnosen stilles allerede ved anamneseoptagelse, klinik og sigmoideoskopi .

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

Kronisk diarre


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
kronisk diarre
Kronisk diarre

Anne Birgitte Haaber

AB Haaber 2010

klinikerens opgaver
Klinikerens opgaver
  • Kendskab til mulige diaréårsager
  • Kendskab til diagnostiske sandsynligheder
  • God anamneseoptagelse
  • Primær klinisk undersøgelse

Hos 1/3 kan diagnosen stilles allerede ved anamneseoptagelse, klinik og sigmoideoskopi.

AB Haaber 2010

hyppigste rsager til diarre totalt
Hyppigste årsager til diarre, totalt
  • Colon irritabile (45 %)
  • Infektiøst betinget (11%)
  • Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (8%)
  • Malabsorption (5%)
  • Laksantia (5%)
  • Diverse inkl. medicin (27%)

Bytzer P. et al. Scand. J. Gastroenterol. 1990; 25:572-78

AB Haaber 2010

slide4
Diaré
  • Inflammatorisk/blodig diaré
    • cancer coli,
    • diverticulitis,
    • colitis ulcerosa mm
  • Vandig diaré
    • medicin, alkohol, laksantiamisbrug
    • thyreotoksikose, diabetes
    • colon irritabile, Mb Crohn
    • cancer coli mm
    • Laktose og galdesyre- malabsorption, cøliaki,
  • Fedtet diaré
    • malabsorption, cøliaki, tyndtarmsresektioner mm
    • Kronisk pancreatitis

AB Haaber 2010

anamnese
Anamnese

Patientens alder, anden etnisk herkomst

Natlig – kontinuerlig diarre –obstipation?

Vægttab? Mavesmerter?

Afføringens udseende

Funktionel diarre? Er der ”hårde klumper i afføringen?”

AB Haaber 2010

anamnese og risikofaktorer
Anamnese og risikofaktorer

Medicin (NSAID, simvastatin mm)

Familiære dispositioner (IBD, cøliaki, cancer)

Tidligere behandling med antibiotika

Oversøiske rejser

Tidligere operationer i mave-tarmkanalen

Tidligere pancreaslidelse

Systemisk lidelse (diabetes, thyrotoxicosis, sclerosis)

Alkohol

AB Haaber 2010

prim r strategi
Primær strategi
  • Den gode anamnese !
  • Objektiviser vægttabet
  • (Mål fæcesvolumen og fedt over 3 døgn)
  • Blodprøver (CRP, HgB, creatinin, Natrium, Kalium, albumin, ferritin,Ca, folat, INR, B12, TSH)
  • ”Cøliaki antistoffer”: endomysial antistof, transglutaminase, IgA
  • Endoskopi

AB Haaber 2010

sekund r strategi
Sekundær strategi
  • Mistanke om pancreasinsufficiens: Lundh- test
  • Mistanke om galdesyreinduceret diare: SeHCAT-scintigrafi/Questran
  • Mistanke om laxans-misbrug: Fæces-magnesia, urin for laxansmetabolitter
  • Mistanke om bakteriel overvækst: Hydrogen breath-test, dyrkning fra tyndtarmssekret mhp colon-lignende (inkl. anaerob) flora.
  • Mistanke om kulhydratmalassimilation: Laktosebelastning, Hydrogen breath-test med laktose eller fruktose.

AB Haaber 2010

sekund r strategi9
Sekundær strategi
  • Mistanke om ileal dysfunktion, mb.Crohn: Tyndtarmspassage, CT-enteroklyse, evt. kapselendoskopi. MR af tyndtarme.
  • Mistanke om Giardiasis: Tyndtarmsaspirat for giardia lamblia
  • Overvej: HIV, TB, eosinofil enteritis, mesentrialinsufficiens, intestinal lymfom, amyloidose, Whipples sygdom.

AB Haaber 2010

malabsorption
Malabsorption
  • Definition: Nedsat absorption

af næringsstoffer

AB Haaber 2010

malabsorption inddeling
Malabsorption inddeling

Luminale/præepiteliale

Exogen pancreasinsufficiens

Manglende galdesyre

Bakteriel dekonjugering

Obstruktion af galdeveje

Defekt galdesyreabsorption

Epiteliale

Cøliaki

Laktosemalabsorption

Tropisk sprue

Blandet genese

Systemisk sygdom (AIDS, lymfom, Diabetes mm)

Parasitter (giardia)

Tarmresektioner, fistler

laktase

gluten

AB Haaber 2010

malabsorption generelle fund
Malabsorption – generelle fund:

Symptomer:

Diaré

Vægttab

Glossitis

stomatit

perifer neuropati

Tendens til blå mærker

Abdominal udspiling

Borborygmi

Flatulens

Abdominalt ubehag

ødemer

blødning

AB Haaber 2010

parakliniske fund
Parakliniske fund

Steatoré

manglende pancreasenzymer (lipase mm)

bakteriel dekonjugering af galdesure salte

Epitelial defekt

Cobalamin mangel – makrocytær anæmi

Bakteriel binding af intrinsic factor komplekset

Mangl. absorption fra terminale ileum/ udbredt resection

intrinsic factor mangel

Hypoalbuminæmia

nedsat proteinsyntese (bakteriel desaminering af aminosyre)

intestinelt proteintab

AB Haaber 2010

parakliniske fund14
Parakliniske fund

Jern mangel

manglende absorption (cøliaki, gastrectomi)

K-vitamin

Manglende absorption ved steatoré

D-vitamin

Manglende absorption ved steatoré

Elektrolytforstyrrelser

AB Haaber 2010

Anne B. Haaber 2009

c liaki
Cøliaki

Sygdommen kaldes også for gluten-intolerance eller gluten-sensitiv enteropati.

Udløsende faktor er gliadin, som er et kornprotein, der er indeholdt i høj koncentration i gluten fra hvedemel, samt i andre kornsorter

Proteinet findes ikke i andre fødemidler.

AB Haaber 2010

c liaki16
Cøliaki

Definition:

Kronisk tyndtarmssygdom med

Malabsorption

Karakteristiske morfologiske ændringer i tyndtarmsslimhinden med vilus atrofi

Remission i symptomerne under behandling med glutenfri diæt

ofte autoantistoffer mod tarmens egen vævs-transglutaminase.

AB Haaber 2010

c liaki17
Cøliaki

IgA endomysial antistoffer (EMA) og især IgA transglutaminase (TTG) har en meget høj sensitivitet og specificitet >90%

”Gold standard” er biopsi og serologisk test.

NB

Op til 10% af patenterne med cøliaki har IgA mangel.

Efterhånden sjældent man ser total villusatrofi

AB Haaber 2010

hyppighed
Hyppighed

Lidelsen er hyppig og der er ca. 5000 personer med cøliaki i Danmark.

Hyppigheden af lidelsen er noget højere i visse andre vestlige lande, formentlig på grund af et relativt højere indhold af gluten i netop de lande.

Tidlig introduktion af gluten i spædbarnskosten kan være medvirkende til udvikling af sygdommen. 

AB Haaber 2010

kliniske manifestationer
Kliniske manifestationer

Klassiske (+ diarre)

Atypiske/(silent):

Extraintestinale symptomer dominerende:

Dermatitis herpetiformes, Jernmangel (2,3 – 5%), osteoporose (4,5%), forsinket pubertet, træthed, forhøjede transaminaser, depression

AB Haaber 2010

kliniske manifestationer20
Kliniske manifestationer

Kvinde/mand 3/1

Gennemsnit 11 år forsinkelse i diagnose

Før år 1981 havde 91% diarre, i år 2000 har 37% diarre.

Debut 40-60 år

For kvinder:

> 70% normal BMI, < 15% undervægtige

5% af pt. med colon irritabile har cøliaki

2,5% har perifer neuropati

AB Haaber 2010

behandling
Behandling

DIÆTIST

Glutenfri diæt

Evt. Laktosefri kost til fuld remission er indtrådt

Evt. peroral jerntilskud til fuld remission

Evt. B12 injektion til fuld remission

Kalktilskud med D vitaminmm (osteoporose)

5 % har en behandlingsrefraktær cøliaki

AB Haaber 2010

prognosen vedr malabsorption er afh ngig af
Prognosen vedr. malabsorption er afhængig af:
  • Graden af malabsorption. Fra lette tilfælde til svær vantrivsel med anæmi, ødemer, osteoporose mm.
  • Årsagen.
    • Bedst for laktosemalabsorption og dårligst for kr. pancreatitis og tarmreseksioner.

Patofysiologien er således overordentlig forskellig.

AB Haaber 2010

diagnostisk strategi
Diagnostisk strategi
  • Ingen test er diagnostisk for colon irritabile. Minimer og specifer undersøgelserne for at udelukke anden sygdom
  • 50 - 75% bedres efter 4-6 mdr.
  • 50% har stadig symptomer efter 1 år
  • 5% er inkurable

AB Haaber 2010

prognose
Prognose

AB Haaber 2010

tiologi og patogenese til colon irritabile
Ætiologi og patogenese til colon irritabile ??
  • Manometriundersøgelse er modstridende
  • Abnorm nociception i colon med lavere smertetærskel ved dilatation af tarmene?
  • Hurtigere transittid?
  • Psykisk stress?

AB Haaber 2010

behandling af colon irritabile
Behandling af colon irritabile
  • Livsstilssamtale
  • ”Diæt”
  • Fibre fx ”HUSK”
  • Pharmakologisk behandling
  • Psykisk behandling

AB Haaber 2010

pharmakologisk behandling
Pharmakologisk behandling
  • Spasmolytika fx duspatalin
  • Stoppende midler
  • laksantia
  • Cholestyramin
  • Antidepressiva
  • Peristaltikfremmende midler fx Domperidon

Placeboeffekten er stor 50 – 75% i kontrollerede undersøgelser

AB Haaber 2010

behandlingsstrategi eksperimentelle
5-HT3 antagonist (Alosetron)

nedsat visceral smerte

forlænger colon transittid

nedsat sekretion

= effekt på diaré og smerter

5- HT4 agonist (Tegaserod)

øger peristaltik

stimulerer motilitet

= effekt på obstipation (10-14% over placeboeffekt) og smerter

Behandlingsstrategi eksperimentelle

AB Haaber 2010

differential diagnoser
Differential diagnoser
  • lactose-malabsorption
  • collagen-/lymfocytær colitis
  • bakteriel overvækst
  • Cøliaki
  • Medicin for anden lidelse (antibiotika/ACE-hæmmere/PPI/statiner)
  • Mb Crohn atypisk forløb

AB Haaber 2010

laktosemalabsorption
Laktosemalabsorption

Kongenit – sjælden

Primær erhvervet – fald i laktaseaktiviteten

Sekundær erhvervet – komplikation til fx cøliaki

AB Haaber 2010

patofysiologi
Patofysiologi

Disakkarider spaltes af enzymer fx laktase til monosakkarider

Ved laktase mangel vil disakkariderne forblive i tarmlumen og medføre osmotisk diare.

AB Haaber 2010

incidens
Incidens

På verdensplan udvikler 75% af voksne laktasemangel gradvis i 10- 20 års alderen

< 20% hos nordeuropæere

100% hos kinesere

75-80% hos afrikanere

AB Haaber 2010

mikroskopisk colitis lymfocyt r kollagen colitis
Mikroskopisk colitisLymfocytær – kollagen colitis

Rammer især midaldrende kvinder

Store fæcesvolumina

Pt. føler sig ofte oppustede med lette mavesmerter. Der kan være et mindre vægttab

Biokemien er ofte normal.

Relativt god almen tilstand

AB Haaber 2010

mikroskopisk colitis
Mikroskopisk colitis
  • Makroskopisk normal slimhinde ved koloskopi
  • Biopsier stiller diagnosen. Derfor altid biopsier hos en patient med kronisk diarre.
  • Behandles med budesonid i korte perioder og andre antistoppende midler
  • Ofte associeret til andre lidelser
  • Stor recidiv tildens.

AB Haaber 2010

strategisk udredning
Strategisk udredning

Er der diare?

Grundig anamnese inkl. medicin

Er der tegn på malabsorption ?

Ved koloskopi og diarre – altid biopsier fx 6 stk

Ved gastroskopi og diarre – altid duodenalbiopsi

AB Haaber 2010

strategisk udredning39
Strategisk udredning
  • En mediciners screeningsprøver: Hbg, cobalamin, ferritin, albumin, creatinin, natrium, kalium, CRP, TSH, D-vitamin
  • Evt. cøliaki antistoffer

AB Haaber 2010