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Infecciones Respiratorias Bajas Curso Modular Slipe Infecciones Respiratorias Ambulatorias. Dra M Ang élica Palomino Pediatra Neumólogo. Hospital Roberto del Río Profesor Asistente Pediatría. Universidad de Chile. Caso cl í nico 1. Edad: 2 meses Julio 2004 en Chile

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infecciones respiratorias bajas curso modular slipe infecciones respiratorias ambulatorias

Infecciones Respiratorias BajasCurso Modular SlipeInfecciones Respiratorias Ambulatorias

Dra M Angélica Palomino

Pediatra Neumólogo. Hospital Roberto del Río

Profesor Asistente Pediatría. Universidad de Chile

caso cl nico 1
Caso clínico 1
  • Edad: 2 meses
  • Julio 2004 en Chile
  • 2 días coriza, fiebre y tos productiva.
  • Alimentándose al pecho con dificultad
  • Al ex:
    • Hidratado, rosado, leve aleteo nasal
    • FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t° rectal 38.2°C
    • Faringe congestiva
    • Retracción subcostal ++
    • MP + sibilancias bilaterales
    • Hígado 3 cm brc. Se palpa polo inferior del bazo.

Bronconeumonía

Neumoniaviral

SBO

Bronquiolitis

Asma

cu l es su diagn tico
¿Cuál es su diagnótico?
  • Bronquiolitis por VRS
    • Julio en Chile. Epidemias todos los invierno. Peak de VRS
    • Edad < 6 meses
    • Primer episodio de sibilancias
    • Muestra de aspirado nasofaríngeo:
      • Inmunodiagnóstico
        • IFI
        • ELISA+
        • Inmunocromatografía
sd bronquial obstructivo del lactante formas cl nicas
Sd. bronquial obstructivo del lactanteFormas Clínicas
  • 50% de lactantes se obstruye una vez
  • 30% repiten los episodios
    • Sibilancias transitorias asociadas a infección viral
      • Bronquiolitis:
        • VRS y otros
    • Asma
      • 1/3 de SBOR
    • Obstrucción bronquial secundaria
      • Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de AD, otro.
indice cl nico de riesgo de asma
Criterio mayor

Asma padres

Eczema

Criterio menor

Rinitis alérgica

Sibilancias sin resfrío

Eosinofilia > 4%

Indice clínico de riesgo de asma

A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing

Am J Respir Crit Care Med 2000

patogenia de la bronquiolitis
Patogenia de la Bronquiolitis.

Bronquiolitis:daño directo

  • Necrosis epitelial vías aéreas pequeñas
  • Destrucción de cilios
  • Tapones mucosos
    • fibrina
    • detritus celulares
    • Edema
    • Inflamación neutrofílica

Asma: inflamación eosinofílica

fisiopatolog a de la obstrucci n bronquial aguda en el lactante

Vía aérea normal

Vía aérea obstruida

Glándula mucosa

Broncoconstricción

Músculo liso

Edema submucoso

Células epiteliales

Pérdida de células

ciliadas

Lumen despejado

Desechos mucosos y necróticos

Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactante
bronquiolitis a qui nes hospitalizar
Bronquiolitis¿A quiénes hospitalizar?
  • FR > 70 por min
  • Aspecto “tóxico” o “comprometido”
  • Saturación < 94%
  • Score > 9
  • Menor de 3 meses***
  • Apnea
  • Factores de riesgo
  • Agravamiento progresivo.
  • Atelectasias
evaluaci n de la severidad en obstrucci n bronquial aguda bierman y pierson tal
Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal

Puntaje Saturación

Leve< 5 > 94%

Moderado 6-8 91-93%

Severo > 9 < 90%

bronquiolitis factores de riesgo
BRONQUIOLITIS Factores de Riesgo
  • Prematurez
  • DBP
  • Inmunodeficiencia
  • <de 6 semanas de vida
  • Fibrosis quística
  • Cardiopatía congénita
  • Enf. neurológica o metabólica
  • Anomalías congénitas importantes
en santiago de chile hospital roberto del r o
En Santiago de ChileHospital Roberto del Río
  • 2% de niños < 2 años se hospitaliza.
  • > 10 ds de hospitalización: 15% (83% fact. riesgo)
  • Ingresos a VM: 5.8% (88% fact. riesgo)
  • Letalidad por VRS < 2 años previamente sanos= 5/4607 (0.1%) (1998-2002)
  • Letalidad por neumonía en niños < 1año: 0.5%
    • 1998-2000
    • 11/27 VRS
    • 8/27 Adenovirus
    • 8/27 bacterias

Con factores de riesgo

Palomino MA, Avendaño LF.

Rev Pediatría Santiago 2003

Avendaño y cols. J Clin Microb 2003

bronquiolitis tratamiento de soporte
BronquiolitisTratamiento de soporte
  • Hidratación
  • Aseo nasal
    • Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía aérea en lactantes
  • Observación
    • Historia natural de la bronquiolitis
  • Oxigenación adecuada
    • Sat > 94%
  • Kinesioterapia respiratoria clásica
    • No indicada en etapa aguda. Puede agravarla
    • Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo respiratorio (bronquiolitis leve y moderada)
    • Útil en atelectasias
oxigenaci n adecuada
Oxigenación adecuada
  • Saturación O2 > 94 %
      • Oxímetros: IC 95% saturación 4%
        • Sat 95%:
          • PaO2 60 mmHg (Sat 91%)
          • PaO2 160 mmHg (Sat 99%)

Sueño REM  30% la CRF

Posición supina 30% CRF

 10 - 15 mmHg Pa O2

Tobin. Am Rev Respir Dis 1988

broncodilatadores beta 2 agonistas
Broncodilatadores: beta2agonistas
  • ¿Quiénes responden mejor?
    • > 6 meses
    • sibilancias recurrentes
    • historia familiar de asma
    • displasia broncopulmonar
  • Se postula beneficio
  • Mejora discretamente score clínico en bronquiolitis leve y moderada
  • No producen mejoría significativa en la saturación de oxígeno
  • No disminuyen la hospitalización.
  • No usar en forma sistemática en lactante previamente sano.
  • Si se utiliza, debería ser suspendido si en el plazo de 60 min. no se objetiva mejoría
  • 2 revisiones sistemáticas
    • Kellner et al.
      • 8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma
    • Flores y Horwitz.
      • 5 ETRC. 251 niños
broncodilatadores adrenalina
Broncodilatadores: adrenalina
  • Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) + efecto beta, (broncodilatador)
  • Mejoría significativa resistencia pulmonar inspiratoria, espiratoria y total, comparado con beta2 adrenérgico.
  • Favorece:
      • cambio score clínico a 60 minutos.
      • cambio frecuencia respiratoria a 30 min.
      • cambio saturación de O2 a 30 minutos.
      • Mejor respuesta en pacientes graves.
  • Efecto de adrenalina es más importante
  • al inicio de la enfermedad
  • Se ha comparado a un buen aseo nasal
  • 50% de la resistencia de la vía aérea
  • está dada por la vía aérea superior
corticoides en bronquiolitis
Corticoides en bronquiolitis
  • Desde 1970 la A Americana no avala su uso sistemático
  • Niños con asma y DBP podrían responder
  • Garrison. Pediatrics 2000
    • Metanálisis: 347pctes.,181corticoides
    • Disminuye en 10 horas hospitalización .
      • Efecto estadístico
      • 4 / 6 estudios excluyen asmáticos
  • Shuh.J.Ped 2002,
    • dexametasona oral 1 mg/kg.vs placebo
    • S Urgencias. Mejora score y disminuye hospitalización.
otros
Otros
  • Ribavirina
  • Heliox
  • VMNI
  • Inmunoglobulina
  • Anticuerpos monoclonales
  • Surfactante
  • Antileucotrienos
  • Oxido Nítrico
caso cl nico 2
Caso clínico 2
  • 5 años
  • Tos, fiebre (tº39ºC)
  • Dolor abdominal
  • Examen:
    • Decaído
    • Febril
    • Sd de condensación en base derecha

Neumonía basal LID redonda

probablemente bacteriana

caso cl nico 3
Caso clínico 3
  • 2 años
  • tos leve y coriza.
  • Al cuarto día de enfermedad deja de alimentarse, la tos se hace más intensa y aparece fiebre de 39ºC
  • Al ex. físico destaca polipnea de 60 por minuto, retracción sub costal, sub esternal, crépitaciones difusas y sibilancias bilaterales

Neumonía interticio-alveolar y

Sd Bronquial Obstructivo

estudio seg n sospecha etiol gica
Sospecha

Bacterias habituales

Virus

Micoplasma pn

Chlamidia Trachomatis y Pneumoniae

Bordetella pertussis

Muestra y técnica

Cultivos, gram, antíg.

Inmunodiagnóstico

IgM, IgG, PCR

IgM, IgG, PCR

PCR, cultivos de ANF

Estudio según sospecha etiológica
neumon a en lactantes viral 50 70
Neumonía en lactantes. Viral: 50-70%

Sospecharla cuando se acompañe de sibilancias

  • VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)
  • Adenovirus: 3%-4% todo el año
    • Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imágenes radiológicas progresivas y obstrucción bronquial que no responden a AB ni broncodilatadores
    • Problema intrahospitalario
    • Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral.
    • Muertes
  • Parainfluenza (otoño)
  • Influenza: previo a epidemia de VRS en Chile
caso cl nico 4
Caso clínico 4
  • 6 meses
  • antecedentes de hospitalización reciente por infección urinaria
  • Desde el alta presenta tos y desde hace 3 días fiebre e inapetencia. Hoy dificultad respiratoria.
  • Al ex: FR 55, sat 92%, retracción subcostal e intercostal, sibilancias y crepitaciones

Neumonía IH

¿Bacteriana? ¿ADV?

Sd Bronquial Obstructivo

neumon a en lactantes bacteriana 30
Neumonía en lactantes. Bacteriana: 30%
  • Sospecharla frente a compromiso marcado del estado general, fiebre alta y ausencia de sibilancias
    • Stretococcus pneumoniae
    • Haemophilus Influenzae grupo B
    • Staphylococcus aureus
caso cl nico 5
Caso clínico 5
  • 1 mes
  • tos seca
  • afebril.
  • Al ex.
    • T° 36.5°C,
    • Conjuntivitis
    • crepitaciones bibasales escasas

Neumonía interticio-alveolar afebril

chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
  • Edad: 2 semanas a 3 meses
  • Canal del parto
  • Escaso compromiso del estado general
  • Afebril
  • Tos seca (a veces coqueluchoídea)
  • Rx Tx: inf. alvéolo- intersticial difuso
  • Eosinofilía >500 cel/mm3
  • Conjuntivitis
  • Diagnóstico: PCR, IgM específica
  • Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 ds
neumon a en el menor de tres meses hospital roberto del r o 2002
Neumonía en el menor de tres mesesHospital Roberto del Río. 2002
  • Menores de 3 meses
    • 526/1187 (44%)
  • 24% IRA alta
  • 34% VRS
  • 6.5% Sd de Neumonía atípica
    • 1 caso de Chlamidia Pneumoniae

Hitschfeld V y cols

neumon a at pica
Neumonía atípica
  • Es aquella en que la presentación clínica y radiológica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clásicos.
  • Predomina la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos al exámen físico
  • Contacto familiar
micoplasma pneumoniae
Micoplasma Pneumoniae
  • Crioaglutininas:
      • 30 a 50% de asociación a inf por M Pneum
      • Títulos de 1 / 128. Valores bajos: virus
  • Elisa:
      • IgM > 1: 10 o > 10% sobre cut off
      • IgG > 4 muestras pareadas
          • De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con evidencias serológicas
  • PCR: ANF
      • No hay concordancia con serología
          • Kogan et al 28/31 serologías + fueron confirmadas por PCR
chlamidia pneumoniae
Chlamidia Pneumoniae
  • Agente frecuente en IRA
  • Prevalencia aumenta an > 5 años
  • 50% tiene AC a los 20 años
  • Población anciana alcanza 75%
  • Infección primaria:
    • AC IgM específicos aparecen a a las 3 sem
    • IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 años
    • Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más tarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 ms
slide37

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

  • 1.- Medidas generales
  • 2.- Manejo del S.B.O. si se asocia
  • 3.- Antibiótico si hay sospecha de etiología bacteriana
  • A) Lactante y preescolar
  • -Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds
  • B) Escolar:
  • Stretococcus pneumoniae: Amoxicilina
  • Sospecha deatípicos: macrólidos
tratamiento en el menor de 3 meses
Tratamiento en el menor de 3 meses
  • Hospitalizar
  • Descartar infección bacteriana invasiva
  • Exámenes:
    • Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y sedimento de orina, Rx Tórax.
    • Si se estima necesario: punción lumbar e IFI viral
  • AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3°
  • CLOXACILINA frente a la sospecha de infección estafilocóccica
  • ERITROMICINA: Chlamidia Trachomatis
a qui nes hospitalizar
¿A quiénes hospitalizar?

Menor de 3 meses

Riesgo social

Dificultad en la administración de medicamentos

Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 h

  • Persistencia de la fiebre
  • Persistencia o aumento de síntomas o signología respiratoria
  • Progresión radiológica
  • Sospecha de complicaciones

NAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzo