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ASMA AGUDA GRAVE. RELATO DE UM CASO. ASMA AGUDA GRAVE.

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Presentation Transcript
asma aguda grave

ASMA AGUDA GRAVE

RELATO DE UM CASO

asma aguda grave2
ASMA AGUDA GRAVE
  • L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada na UTIP, com história de tosse + “cansaço” há 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse , eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia.
  • Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.
asma aguda grave3
ASMA AGUDA GRAVE
  • Havia passado 12h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose de hidrocortizona. + O2.
  • Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já a havia medicado.
asma aguda grave4
ASMA AGUDA GRAVE
  • De antecedentes:
    • Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado no berçário sic)
    • Estreitamento de reto, já tratado
    • Várias crises de asma até os 4anos de id, embora estivesse sem crises desde então.
  • Vacinação- em dia.
  • Evoluiu com piora do cansaço, cianose, aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip.
asma aguda grave5
ASMA AGUDA GRAVE
  • TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA COM 02 A 50% (MV)
  • PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ???? ACIANÓTICA
  • TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12H DE PS.
asma aguda grave6
ASMA AGUDA GRAVE
  • FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE)
  • AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS.
  • AC- RCR 2T BNF SS
  • ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO
  • SEM EDEMAS
asma aguda grave7
ASMA AGUDA GRAVE
  • MANTIVE:
    • MV 50%
    • POSIÇÃO SEMI-SENTADA
    • EE 2Oml/k em 30 min e repetida
    • NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x
    • PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive 1mg/kg 6/6h
    • HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e proposcionais ao volume
    • RANITIDINA
    • NBZ----------------
    • SINAIS VITAIS
asma aguda grave8
ASMA AGUDA GRAVE
  • EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2
  • LEUCO: 17200 4%BT 86%SEG 1%MONO 9%LINF 0%EO
  • PLQUETAS: 291.000
  • PCR: NEGATIVA
  • NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104
  • URÉIA=21 CR=1,0
  • ADVANTAGE= 133
  • GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43 PO2=109 SATO296HCO3==13 BE== -- 17
asma aguda grave9
ASMA AGUDA GRAVE
  • EVOLUÇÃO
    • 1H JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm
    • 3H  VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm , “COCHILO”. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS SIBILOS
    • 4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS
    • 6  NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A 120BAT/MIN
    • 12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS
asma aguda grave10
ASMA AGUDA GRAVE
  • DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS
  • NÃO NECESSITOU USAR B2 EV
  • ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2 INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO.
  • NÃO USOU ATB.
asma aguda grave11
ASMA AGUDA GRAVE
  • CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse)

reverte espontâneo ou com tto

NÃO RESOLVEU?

  • ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência).
  • DE 7 a 10% da população brasileira tem asma
  • 10% das internações pediátricas
  • 2 a 7% internados em UTI PED
asma aguda grave12
ASMA AGUDA GRAVE

CLASSIFICAÇÃO:

  • 1- QUANTO A GRAVIDADE
    • Intermitente
    • Persistente leve
    • Moderada
    • grave
  • 2- QUANTO AS CRISES
    • Leve
    • Moderada
    • Grave
  • 3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES
asma aguda grave16
ASMA AGUDA GRAVE
  • RESUMO
  • NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ:
    • Áreas parcialmente obstruídas  pouco ventiladas
    • Áreas totalmente obstruídas não ventiladas/ efeito shunt
    • Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC)
asma aguda grave17
ASMA AGUDA GRAVE
  • ESSE “DESARRANJO”
    • Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO2, hipoventilação/atelectasias)
    • AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR  aumentando meu trabalho respiratório  ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO2 ACIDOSE MISTA
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ASMA AGUDA GRAVE
  • QUADRO CLÍNICO:
    • TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA)
    • ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA
      • Agitação/prostração
      • Obnubilação/confusão mental (TARDIAS)
    • TAQUICARDIA INICIAL
  • EVITAR
    • BRADICARDIA
    • HIPOTENSÃO
    • CHOQUE
    • PCR

REAVALIAR---------------REAVALIAR------------------REAVALIAR

asma aguda grave19
ASMA AGUDA GRAVE
  • EXAMES LABORATORIAIS:
    • HEMOGRAMA
    • IONOGRAMA (K)
    • GASOMETRIA (se disponível
    • Rx tórax (exclusão)
  • COMUM  leucocitose, diminuição de k ou não
  • OXIMETRIA DE PULSO  melhor medida objetiva preditiva da gravidade
  • SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃO
asma aguda grave tratamento
ASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO
  • O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%)
  • HV A forma leve é a mais freqüente, exceto se vômitos,recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis respiratórias== EXPANDIR
  • SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H
  • HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL)
asma aguda grave tratamento21
ASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO
  • BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL
  • Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e REAVALIA..... e vai espaçando
  • (O2 + corticóide associados) GRAVE!
asma aguda grave tratamento22
ASMA AGUDA GRAVETRATAMENTO
  • SPRAYS COM ESPAÇADORES
    • D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs
    • INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular)
    • TOTAL = 2 A 20 jatos
  • ANTICOLINÉRGICO
    • Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio recptores acetil colina)
    • Potencializa efeito qdo associado ao b2
    • Pouco efeito colatera  não absorvido sistêmico (boca amarga)
    • Nunca usar isolado como terapia de asma aguda
    • Dose dependente  a partir de 0,075mg até 250mg
    • 0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)
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ASMA AGUDA GRAVE
  • CORTICÓIDE
    • Broncodilatador (+ precoce)
    • Anti-inflamatório (+tardio)
    • Aumenta afinidade dos receptores betagonistas
    • Com 1h já há efeito > com 4 a 6h
    • VIA = Oral, IV, IM
    • Qual? = o que dispuser
    • O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h)
    • VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia
    • Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR
    • Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário
    • Dor local
    • Adiponecrose
    • Hidrocortizona=5mg/k 6/6h
    • TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS
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ASMA AGUDA GRAVE
  • SULFATO DE MAGNÉSIO
    • Broncodilatador
    • Benefícios questionados
    • Pacientes com crises mais graves/ e com pobre resposta a terapia
    • Broncodilatadora
    • AÇÃO  relaxamento musc. Lisa do brônquio/ inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitos
    • D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 a 2h)
    • Ec = rubor e náuseas
    • Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e depressão respiratória
asma aguda grave25
ASMA AGUDA GRAVE
  • METILXANTINAS
    • Teofilina ou Aminofilina
    • Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais
    • Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio
    • Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etc
    • Melhor avaliação funcional
    • PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO!
    • Associação com b2? Diminue uso da vpm?
    • D=3 A 5MG /KG 6/6H
    • IC = AT = 6mg/k e
      • até 6m====0,5mg/g/h
      • 6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h
      • 1 a 9ª==1 a 1,2ml/h
      • 9 a 12ª==0,9ml/k/h
      • 12 a 16 a==0,7ml/k/h
    • Manter nível sérico em torno de 11mg/dl